康复治疗在脑卒中患者上肢功能恢复中的应用研究现状

张乃嘉，高汉义

（1.潍坊医学院康复医学院，山东潍坊 261000；2.潍坊医学院附属医院康复医学科，山东潍坊 261031）

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有较高的致死率和致残率，随着现代医疗技术的发展，脑卒中的治疗方案已有较明显的改进，临床死亡率大幅降低[1]；但脑卒中患者的后期恢复效果仍不容乐观，部分患者可能出现语言功能障碍、肢体功能障碍等后遗症，使其生活质量受到较大影响[2]。研究显示[3-4]，由于大脑支配肢体运动的区域不同，脑卒中患者后期肢体功能障碍的康复程度也存在一定差异，大脑中支配下肢的区域较小，下肢功能恢复到一定程度便能完成站立及步行，后期恢复程度较上肢更好[5]；而上肢主要进行精细动作，在大脑皮层中占居的区域较广，对手的运动、控制要求程度较高，多功能、多区域的协调运动将直接影响上肢功能的恢复[6]，因此，上肢功能恢复往往较为缓慢[7-8]。基于此，本研究归纳总结近几年的研究文献，以期为脑卒中上肢功能的康复治疗提供新的思路。

1 脑卒中现代康复治疗方式

1.1 物理因子治疗

物理因子治疗又被称为理疗，是指应用天然或人工物理因子作用于人体，帮助患者达到康复的目的，如电疗等。电疗即通过电刺激的方式来对患者进行治疗，以期达到改善肌肉收缩功能的目的，并以此为康复手段对患者展开上肢功能锻炼[9]。肌电刺激是采用微小电流对神经细胞及神经突触进行刺激，该法综合了表面肌电生物反馈及神经肌肉电刺激两种不同的治疗方式[10]，通过长时间规律性的刺激，有助于改善患者上肢和手部的运动功能，增强了神经中枢和周围神经的关联性和联络性，降低了脑卒中患者出现肌肉痉挛及关节痉挛的概率[11]。经颅磁刺激也是目前常用于脑卒中患者康复治疗中的电疗手段，其通过感应电场在激发组织中的磁场变化使组织产生电场和电流，当电场所产生的电流超过组织的兴奋阈值，细胞膜就会被诱导为极化组织表现为兴奋状态。临床研究发现[12-13]，经颅磁刺激能够使刺激皮层的功能区发生改变，并对患者的行为产生影响，该刺激过程能在一定程度上激活大脑功能区活跃度，并引发相应部位的肌肉活动，经过长时间的刺激、锻炼，患者的上肢运动功能逐渐得到改善，手部运动的灵巧度也会得到进一步提升。

1.2 运动想象疗法

运动想象疗法是通过想象运动活动而进行的一种思维训练疗法，没有任何运动输出，思维的连续性想象可持续刺激大脑特定活动区域，让患者在思想上唤醒运动记忆，并由运动记忆牵连到实际动作，使患者机体产生适当的反应，通过意念记忆运动实现提高运动功能。运动想象疗法也被称作心理意象，最早作为一种心理技能训练方法被应用于教练员、运动员和体育运动心理学工作中[14]。运动想象疗法主要是通过视觉和听觉回路主动式的想象，以接受认识再接受认识的循环往复过程进行强化训练，能够增强患者感觉回路信息传输到大脑的信号，调节因病变受损的神经突触功能，使其活化，并促使其再生；在强化训练过程中始终贯穿模拟运动想象，通过长期的模拟运动想象训练，使非条件反射变为条件反射，改善神经功能和神经支配肌肉的功能，从而改善受损的“运动网络”，达到运动想象训练的目的[15]。

近年来的研究发现，“运动想象”可改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能障碍，还可作为激活运动网络的一种手段，适用于脑卒中任何阶段的功能障碍改善[16]。强制性运动疗法和运动想象疗法是提高脑卒中患者上肢运动功能的有效治疗方法，对于符合条件的患者，无论处于恢复期或慢性期，选择强制性运动疗法联合运动想象疗法治疗都是一个行之有效的治疗方法，且不需要过多的医疗设备，易于在临床上推广应用。患者亦可自行在家中进行运动想象训练，不受环境、治疗场地和经费的约束，经济、简便、易行。研究显示[17-18]，病程>1年的脑卒中患者和脑卒中后4周～1年且患侧上肢运动功能障碍已稳定的患者在接受传统上肢康复训练结束后再进行运动想象，虽然Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评分均有所改善，但治疗组的治疗效果优于对照组，说明运动想象是临床上可行的、经济有效的治疗补充，比单一的传统康复治疗更能改善预后[19]。运动想象疗法作为一种特殊的运动功能训练，可激活与物理治疗训练相同的肌肉和神经区域，研究表明[20]，在功能训练同时进行运动想象疗法的治疗组可以激活新的有意义的活动能力，提示功能训练结合运动想象可提高脑卒中患者的上肢功能和日常活动能力。

1.3 强制性运动疗法

强制性运动疗法是近年来提出的一种新型治疗方案，是对脑卒中后上肢及手功能障碍患者进行治疗的一种新型手段[21]。传统的强制性运动疗法，在实际应用过程中存在一定的问题，主要是由于在为患者设计运动方案时，并没有针对其个体化特征进行调整，也未对整个治疗方案进行优化；优化调整后的康复方案对患者的功能恢复有良好作用，如在对患者进行治疗时，要求患者在常规的强制性运动疗法基础上，增加梳洗、如厕等2～3个动作加强训练，患者在规律练习3个月后，其运动功能和上肢功能均有明显改善。强制性运动疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能恢复的影响研究显示，该治疗方法可有效改善患者的上肢偏瘫程度，促进其运动功能恢复，对促进患者康复，提高其生活自理能力及改善生活质量均具有重要意义[22-23]。

1.4 虚拟现实技术

虚拟现实（VR）技术可增强大脑皮质的可塑性，促进肢体功能恢复，提高患者的日常生活活动能力。研究显示[24]，VR技术结合运动再学习技术可通过视、听、触觉反馈，不断强化正常运动模式，纠正异常运动模式，能更有效地改善脑卒中偏瘫患者的上肢功能。采用经颅直流电刺激（tDCS）和VR技术联合干预脑卒中后持续性严重偏瘫患者，与常规物理疗法比较，患者的上肢运动功能（以及类似感觉效应）的改善效果更佳，具有一定的临床意义。

1.5 镜像疗法

镜像疗法是通过视觉反馈系统来达到治疗目的的方法，患者用健侧肢体进行一系列的运动，并同时以镜像的方式想象患侧进行同样的运动。近年来的临床研究表明[25]，接受为期8周左右的镜像疗法治疗后，患者的机体功能有明显的改善。镜像疗法主要是通过患者的主观意念来对其进行有效的治疗，在改善其思维的同时，可使患者的上肢与手部运动更加协调，借此达到治疗的最终目的。

1.6 传统针灸

针灸作为我国中医特有的绿色疗法，在治疗中风后上肢及手部功能障碍中取得了较为显著的临床效果，占有独特优势，也是患者接受度较高的疗法。中医针灸疗法的理论基础是经络腧穴理论，通过针具刺激患者的相应穴位，实现治疗目的。研究显示[26-27]，采用调任通督针法对脑梗死患者进行4周的治疗后，其上肢活动功能明显改善。采用运动针法治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪，观察组治疗后的各项指标优于对照组，说明此法可显著改善上肢运动功能[28]。

1.7 神经发育疗法

神经发育疗法是治疗脑卒中后肢体运动障碍的常用方法，典型代表有Brunnstrom技术、Rood技术、Bobath技术和本体感觉神经肌肉促进（PNF）技术等，其以神经发育学、神经生理学为基本原理，把治疗与功能活动结合起来，按照神经系统正常发育顺序，打破或抑制异常运动模式，帮助患者逐步学会正常的运动模式，有利于机体正常运动功能的及早恢复。采用PNF拉伸训练和穴位按摩治疗脑卒中偏瘫患者，采用改良Ashworth量表（MAS）、FMA上肢部分和功能独立性评定量表（FIM）运动功能部分来评估治疗前后疗效，结果表明PNF联合穴位按摩具有协同作用，能进一步提高患者的上肢功能[29]。有学者研究PNF技术对脑卒中偏瘫患者手功能康复的疗效，发现利用PNF技术不仅能够显著改善手部协调性、动作控制能力及耐力等，还能够预防关节挛缩，进而促进患者神经肌肉功能的恢复[30]。采用以Bobath理念指导的药棒疗法治疗脑卒中后患者，其上肢肌肉痉挛、运动功能及手功能障碍均得到了有效改善，其疗效优于传统的中医药棒治疗及Bobath技术[31]。

2 总 结

脑卒中是由急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征，临床主要变现为迟缓性瘫；患者大脑神经系统受损，导致机体脊髓前角细胞失去中枢神经的易化作用，使其暂时性失去反射功能，导致机体协调功能障碍。现代医学研究发现[32-33]，肌张力增高、肌力减弱、肢体疼痛等临床症状是脑卒中引发肢体功能障碍的主要原因；而大脑皮层的薄厚程度与人类生存环境有较大关系，生存环境丰富的人群，大脑皮层厚度增加，树突分支明显，大量轴突和细胞体的产生使该类人群活动敏捷性、灵活度明显增加。因此，特定的功能训练有利于增加脑卒中患者中枢神经系统重建和功能代偿，更有利于患者肢体运动功能的恢复[34]。脑卒中患者中枢神经系统的结构及功能均具有较强的可塑性及二次组织能力，神经细胞及组织交联在特定条件下可再生，通过康复理疗等外界刺激可刺激患者神经组织的兴奋度，实现对神经系统功能的重塑。多种外界刺激手段的联合应用可实现对靶细胞神经元树突与轴突的联系，促进突触的生成，从而实现对神经系统功能的重建，再配合心理护理干预等措施，可帮助患者树立康复信心，对后期康复的顺利完成有积极意义。

综上所述，脑卒中后遗症患者采用多种形式的临床康复理疗，并根据其耐受性、病情特点等个体情况进行针对性调整，有利于患者的后期康复，多角度、多措施的康复理疗措施可改善患者的上肢运动功能，提高预后效果，对后期临床工作的深入开展有积极意义。