蒲辅周辨治外感热病思路探讨

杨慧

（武警特色医学中心中医科，天津 300162）

外感热病指一切外感发热性疾病，蒲辅周先生医案中涉及到的外感热病包含了现代医学中的“病毒性感冒”“腺病毒肺炎”“小儿重症肺炎”“肺炎”“麻疹后肺炎”“流行性乙型脑炎”等疾病。外感热病临床症状繁杂，揣摩蒲辅周先生医案，梳理外感热病辨治思路，以便临床精准施治。

1 辨神志

部分外感热病传变迅速，极易内陷出现神志变化，而此种变化时刻危及生命，故当首先辨神志，观察患者神志状况，立即判断施治以挽救生命，与现代医学首先判断基本生命体征[体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）]同理，所谓“得神者昌，失神者亡”。

神昏、神识不清者当急辨施治，其病机大致遵循叶天士在《外感温热篇》中所提及：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，在卫表宜轻清宣透，入营闭窍方可清营凉开，此为神昏辨治要点。若表闭神昏者，急于凉开会伤中阳导致表邪内陷，如流行性乙型脑炎青年朱某例[1]，神识时昏，高热不退，蒲老会诊前曾连服大剂辛凉苦寒、犀、羚、牛黄、至宝之品，中阳大伤，最终以参附龙牡救逆方回。故表闭神昏者当先解表以开闭，如腺病毒肺炎：某患儿[1]，高热无汗，后见神昏、抽风、喘息面赤，蒲老以麻杏石甘汤、兼辅辛凉发散之品，表邪解，肺闭开，神志转清，热退后调理肺胃而愈，并未因抽搐神昏急用安宫牛黄等凉开之剂。随着病情深入，若神昏、四肢厥逆、舌绛齿干、苔老黄，热闭心营者，安宫牛黄丸清凉开窍。若寒凉过剂重伤中阳，导致神昏、四肢厥逆、汗出、脉微欲绝、发热或低热，现脱证者，参附龙牡则首当其固。

外感热病见神志清者，则可进一步细辨其证，具体辨治思路如下。

2 辨表里阴阳

蒲老医案问诊大致以“十问歌”内容为基础，涉及寒热、汗、头身、饮食、胸腹、口渴、病因等要素，临床易于把握。

表证辨证要点：辨寒热、辨汗为主。或兼辨脉。发热、恶寒、无汗或汗出不彻，或脉浮，即存在表证。

里证辨证要点：辨大便、辨腹满、辨舌为主。辨小便、四肢温凉、辨饮食、辨口渴为辅。里证可分为里阴证、里阳证，因存在里阴证（中阳不足）者急当舍表救里，故先分辨有无里阴证，再辨别阳证。里阴证辨证要点：下利（大便稀溏、完谷不化、次数多、随矢气而出）、胸腹满（不实）、无苔，或可兼见四肢不温、纳差、小便清长、口不渴。张仲景在辨太阴证下利时则以口渴与否作为主要判断标准，“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”[2]，胡希恕先生根据临床经验表示可兼见无苔[3]；里阳证辨证要点：除阴证外即为阳证。

3 确定治疗原则：先表后里、先治里、表里同治。

3.1 先表后里

3.1.1 选择先表后里法的时机 未见里阴证时，有表证先解表，如张仲景所言“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”[2]，表证在，即可解表；表解，汗出热退，即转为调里的时机，去解表药物，辨证调里收尾。

某患儿[1]，初诊日期1964年7月27日，3日前开始发热，无汗，咳痰，恶心呕吐，服用退热药及抗生素疗效不佳，且未查出发热原因，转于蒲辅周先生处诊治，蒲辅周先生投香薷并藿香等辛散去暑化湿之品，一剂后汗出、身热渐退，遂去原方有解表之力的香薷，加炒麦芽、扁豆衣继续调理肺胃、化湿和中，而转日中午患儿又受凉风再次发热，汗不出，腠理再次闭塞，发热无汗等表证又现，蒲辅周先生再加香薷配合去暑化湿之品，一剂后热退，继而调理肺胃而愈。表证解表，以汗出热退为节点，转而调里。

3.1.2 先治表的应用 如蒲辅周先生所言“治急性病，重在掌握季节之常变，辨别主次用药”[1]，蒲辅周先生解表之法或选辛凉、辛温，或选解表祛暑除湿，或选凉润，因时治宜。

某患者[1]，1968年8月3日就诊，正值暑季，就诊前1天出现发热，自行口服银翘片，汗出热退，后复发热，遂于蒲辅周先生处就诊，症见发热、头晕、不思饮食，以香薷、藿香等祛暑化湿之品合六一散等，两剂后热退而愈。

腮腺炎：某患儿[1]，值4月谷雨，发热一周，已用金银花、连翘、板蓝根等清热解毒药，高热不退，蒲辅周先生予藿香、佩兰等通阳利湿之品合葱豉汤解表，1剂后周身微汗出，腮腺肿势消减，再服2剂体温正常，去葱豉，调理而愈。

表证兼喘促，蒲辅周先生多用麻杏石甘汤、射干麻黄汤，若中阳略显不足，少用石膏等寒凉之品，以防伤中阳，使表邪内陷，或可代之以射干麻黄汤加减。

3.1.3 后调里的应用 蒲辅周先生辨出表证，表解后周身微微汗出、脉静热退，中病即止，更换处方进行后期调理。根据患者的不同证候进行辨治，大多以调理肺胃为主，处以二陈汤、浙贝母、竹茹、枇杷叶等方药。如遇小儿苔秽腻、大便稀溏或秘结、不思饮食，考虑小儿易内伤饮食，再加减莱菔子、麦芽、焦山楂、建曲等消食化积之品；遇热病后期津液不足，加减益胃养阴之品；遇苔腻、湿邪尚未退净者予以通阳利湿、消滞，加减活用三仁汤等，如张仲景所言“知犯何逆，随证治之”。

3.2 先治里

3.2.1 先治里的时机 里阴证现，先治里，张仲景言“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”[2]，张仲景以下利完谷不化为先救里时机，临床可详辨。

3.2.2 先治里的应用 典型先治里案例多属里阴证，多见于疾病初期过用寒凉致中阳不足，迅速见脱证，宜四逆辈。

3.3 表里同治

3.3.1 表里同治时机 1）里阴证现，表证仍在；2）表证在，里阳证（患儿食滞多见）。

3.3.2 表里同治的应用 某患儿[1]，高热无汗、喘促、抽搐、大便溏，入院后即用大剂麻杏甘石汤及银翘散加减送服紫雪丹，后用青蒿鳖甲汤加减送服犀角、羚羊角粉等凉开之剂，至蒲辅周先生会诊，患儿额热微汗、气促、手足冷、舌淡、苔腻色灰黑。汗出不彻考虑表仍未解，余症则知因前大剂寒凉导致中阳不足、正气已伤，蒲辅周先生投温通，兼开表闭，以桂枝加人参汤为底方加减二陈汤，始有转机，终痊愈出院。有里阴证、表证仍在，宜着重治里阴，复中阳，重者干姜、附子、伏龙肝，轻者姜枣草，复其中阳，方有力抗邪，仍兼见表闭同时解表，可选桂枝汤类表虚仍可用的解表之品。

表证在，同时存在里阳证，可选择先解表后调理，也可表里同治，多见于小儿食积停滞，解表同时可用消食化积之品，但不会用苦寒大下之法，如仲景在《伤寒论》中记载：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”[2]。

综上所述，辨治外感热病，首先整体观察患者神志、表证、里证的情况，再确定治疗原则，注意辨证先后次序，可能出现急危病情变化的证候、急需治疗的证候（如神昏、里阴证）先辨，大体可概括为先辨阴证有无，排除阴证后，便可细辨阳证，对证施治。辨神志时需要注意疾病所处“卫气营血”的阶段，如疾病正处于卫表阶段而出现神志不清者，勿急于使用清营凉开的药物，如表闭神昏者，急于凉开难以达效；辨表证时需注意因时因地制宜，如暑湿表闭者，辛凉则难以达效；辨里证时，观察中气是否充足一直贯穿选方治疗之中，每位患者体质不同，中气状况不同，如若中气不足，见下利等里虚之征象，随时开始固护中阳，以助抗邪。

研读医案，可知蒲辅周先生将伤寒、温病融会贯通，辨清外感病机，治疗外感热病数剂即愈。这里管窥蒲辅周先生经验，简要探讨梳理外感热病辨治思路，或有不当详尽之处，临床变证繁多，如何加减处方用药，还应细细推敲，不断进行临床实践，培养信中医，用中医，训练中医思维的精神[4]。