体位性窒息的法医学研究进展

潘红波，李明杰，胡师华，陈罡

广西医科大学第一附属医院病理科，广西 南宁530021

体位性窒息是由于较长时间被限制于某种异常体位，使呼吸功能障碍和（或）静脉回流受阻而发生的一种特殊类型的机械性窒息[1]。近30 年来，相关案例报道越来越多[1-6]，引起了国内外法医学者们关注。体位性窒息多为意外事件，也有认定为自杀或他杀的情况，在客观证据不足时通常会存在争议[1]。目前，体位性窒息的死亡机制尚未完全明确，影响致死原因的判断、案件性质的分类以及相应刑事责任的追究。但由于缺乏客观准确的鉴定指标，至今未确立系统、全面、公认的专家共识或鉴定标准。本文拟対体位性窒息的案例特点、发生情况、死亡机制、鉴定标准进行综述，以期为体位性窒息的相关基础研究、法医学死亡原因分类及鉴定标准的统一等提供参考。

1 概述

体位性窒息在早期被用来描述一些被拘捕的犯人在特殊体位下窒息的意外死亡[2]。随后该术语也应用于各种处于受限体位死亡并且不能确定死亡原因的案例中，如1 例精神病患者在治疗期间的死亡[3]，在鉴定实践中判断死亡原因是药物中毒还是体位性窒息时存在争议。因此，在鉴定怀疑为体位性窒息的案例时，应具体分析多种可能造成死亡的因素，也应基于可靠的研究和临床实验数据进行科学的死因分析。实际上，学者们已经尝试提出鉴定窒息的标准化模型[4]，但国内外对于窒息的分类和定义并不统一。

SAUVAGEAU 等[5]认为，头低脚高体位的死亡主要与心力衰竭有关，应区别于常见的体位性窒息。而我国法医学界认为体位性窒息的概念包括了长时间限制和异常体位双重含义，引起呼吸运动和静脉回流受阻，故头低脚高体位与体位性窒息并不相悖。此后SAUVAGEAU 等[6]认为，窒息是机体没有获取或利用足量氧气的状态，并建议将体位性窒息重新分类并定义。NA 等[7]将机械性窒息分为压缩性窒息和体位性窒息2 个亚型，并希望通过协商讨论对窒息分类达成共识。而不同分类标准下，其差异和定义的混淆对案件分析存在干扰[8-9]。

1.1 死者情况

根据个案汇总及文献调研[2]发现，体位性窒息死者男性多于女性，各年龄段均有分布，在个案报道中多为男性青壮年。婴幼儿的体位窒息[10-12]通常是由于过多使用床上用品或缺乏有效固定的柔软被褥和防撞护垫导致窒息。而老年人多由于自身健康状况差导致体位受限而没有自救能力[13-14]。导致体位性窒息的因素包括酗酒、药物滥用、器质性疾病、精神疾病和身体损伤或抑制导致的认知反应、协调能力下降[15-17]，此外，肥胖及体重指数高也会导致体位改变和限制性体位[18-19]。在以往诊断标准中，要求排除其他死亡原因，这需要根据详细情况分析是否存在主要死因、次要死因或联合死因，尤其应评估生前存在的疾病。例如，HAYASHI 等[20]报道1 位70 岁女性死于糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，KDA）引起的体位性窒息。但在之后研究[21]中，根据死者身体状况和KDA 发病机制，更倾向于支持KDA 作为致死原因。

1.2 环境情况

案例多为意外事件，最常见的情况是长时间被困在汽车里[22]，还可见到执法过程中限制的犯罪嫌疑人[22]、被物理限制的精神病患者[3]、生活中的意外事件（如交通事故、摔倒、暴力攻击）等[22]。发生地点主要有监狱、楼道、浴室、卧室、床上、车内等，由于环境复杂或空间狭窄可能促使正常体位发生改变并维持改变的体位[22]。屈建民等[23]在分析1 起失足跌落导致体位性窒息的意外死亡事件中，就考虑了现场存在变动（体位发生改变）的情节，通过现场勘验、案情调查、法医学检验，结合复杂的山路崖壁环境作出鉴定意见。

1.3 体位情况

根据案例[24-27]报道，体位性窒息常见体位有屈曲、悬空、头低脚高、四肢捆绑于背部俯卧等多种体位，或伴有颈部过伸过屈。多种不同的位置和姿势可发生体位性窒息，而不同捆绑方式的限制会造成不同程度的缺氧。陈龙等[28]在1 例聋哑人死亡案例中描述死者体位为双手上举绕过头顶后铐在钢窗上，双下肢亦被保护性捆绑，双足刚好着地，鉴定为体位性窒息死亡，其全身营养不良及外伤属辅助死因。但在2015 年再次讨论时[29]发现，死者存在1 种当时没有发现的死因，体位受限只是辅助原因。

2 体位性窒息的死亡机制

通过案例分析、动物实验和人体实验探讨死亡机制发现，目前研究[30-34]倾向认为，限制性体位造成呼吸肌疲劳导致呼吸功能障碍。在限制性体位下，膈肌代偿收缩运动的增加导致胸膜腔内压和腹内压升高，从而使体循环和肺循环阻力增加，影响静脉回流[35]。

体位改变引起呼吸肌疲劳。张宜骏等[31]对兔悬挂双前肢模拟体位性窒息死亡的研究反映了呼吸肌细胞内蛋白激酶c 的活性表达与组织缺氧程度可能存在正相关。在窒息过程中，为对抗缺氧的发展，机体通过胆碱能神经释放更多乙酰胆碱增强呼吸肌的运动，使乙酰胆碱酯酶水平增高，脑、心、肺通过合成热休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）以抵抗缺氧后发生的损伤。而窒息后期由于超过调节代偿能力，乙酰胆碱酯酶水平增高，严重影响呼吸肌的正常收缩；大脑在缺氧状态下，胆碱能神经元的兴奋性增高，同时造成支气管平滑肌的收缩和心脏负性肌力作用；HSP70 受负反馈调节，细胞抗损伤能力下降，加速机体的死亡。

体位改变影响颈静脉回流。MORIMOTO 等[36]使用彩色多普勒超声测量颈内静脉、颈外静脉和椎静脉，与仰卧位相比，坐位时颈内静脉、颈外静脉和椎静脉的回流速度都增加；头低位时颈内静脉、颈外静脉和椎静脉多普勒波表现出不同于正常静脉多普勒血流速度与波型，并明确颈内静脉和颈外静脉的直径发生明显扩张，最终颈内静脉、颈外静脉和椎静脉充血，导致颅颈部静脉淤血甚至窒息。LI等[37]模拟体位性窒息死亡大鼠模型，免疫组织化学检测CaV1.2 和5-羟色胺在心脏的表达显著降低，认为CaV1.2 和5-羟色胺的改变可能导致心脏功能异常。在头低脚高位，存在静脉血液回流到心脏时明显损耗、静脉脑循环中跨壁压增加、动脉血压降低的血流动力学效应；同时倒置位置会导致腹腔器官对膈肌施加压力，从而限制肺部扩张。

综合分析认为，限制性体位导致呼吸肌收缩能力下降，导致通气功能障碍，使机体缺氧，而缺氧又进一步加剧呼吸肌损伤，形成恶性循环，导致呼吸衰竭。发生呼吸衰竭可并发二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒等机体代谢障碍。当处于头低位时，静脉回流障碍造成血液循环障碍。在超出机体代偿范围后，继发循环系统、中枢神经系统功能障碍，均加速死亡进程。各种异常体位造成机体窒息的过程和结局存在多种影响因素。

3 体位性窒息的鉴定标准

对于体位性窒息的病例，除了肺水肿、器官充血和结膜、器官或皮肤的瘀斑，通常在尸体解剖及组织学改变没有特异性指标，在法医学鉴定中容易引起争议。法医学鉴定时需注意：（1）仔细进行现场勘验，特别注意身体与头部的位置；（2）详细了解案情，仔细评估可能导致体位受限的因素，以及死者自救的能力和可能性；（3）在毒（药）物分析时还应注意评估人丧失正常思维和行为能力时的毒（药）物浓度；（4）诊断体位性窒息时，需要充分了解案情，进行完整的尸体解剖，当其他可能的、显著的、潜在的自然或暴力的死亡原因被排除时，才得以确立。

在判定为异常体位基础上，还要综合体位限制时长、个体差异等多方面因素，故笔者提出以下诊断标准：（1）死者长时间处于某一特定体位且不能脱离自身处境；（2）死者体位妨碍正常呼吸运动或造成血流动力学紊乱；（3）阴性解剖或存在窒息征象；（4）必须通过尸体检验合理排除其他死亡原因；（5）允许存在某些潜在的器官疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病，但这些疾病与最终造成体位性窒息无关，或者可能倾向于造成窒息的体位改变。

4 展 望

目前国内外仍没有关于体位性窒息的鉴定标准或专家共识，其详细分类和定义并不统一，相应的死亡原因诊断可能存在争议，而近年来飞速发展的分子解剖、分子病理学和计算病理学等技术在一些有争议的法医学鉴定案件中凸显出一定的价值[38]。因此，寻找一种体位性窒息法医学鉴定的金标准是广大法医工作者的任务。