2011至2020年北京市妇女乳腺癌筛查状况分析

魏 巍，张 妍，张 月，沈 洁，鲍成臻，韩历丽

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院，北京 100026)

世界卫生组织国际癌症研究机构最新发布的《2020年全球癌症负担报告》显示，乳腺癌已成为全球最常见的癌症和女性癌症死亡首位癌种，2020年新发约230万例，死亡约68万例[1]。在我国，1990—2019年女性乳腺癌发病率及死亡率均呈显著上升趋势[2]。据北京市肿瘤防治中心统计，2008—2017年北京市女性乳腺癌的世标发病率由36.18/10万上升至43.45/10万，世标死亡率由6.33/10万上升至7.29/10万，年均变化分别为2.03%和1.32%[3]。乳腺癌筛查是一种有效的乳腺癌防治手段，可降低15%～20%的死亡发生风险[4]。为提高北京市妇女乳腺癌的早诊早治率、降低乳腺癌死亡率，北京市妇幼保健院自2008年起在北京市率先开展了全市适龄妇女乳腺癌筛查试点工作，2011年开始形成每两年为一个筛查周期的长效机制[5]。本文通过对北京市2011—2020年的免费乳腺癌筛查结果进行分析，了解北京市乳腺癌筛查的效果及存在问题，为完善乳腺癌筛查策略提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 筛查对象

筛查对象为所有自愿参加2011年1月至2012年12月(第一周期)、2013年1月至2014年12月(第二周期)、2015年1月至2016年12月(第三周期)、2017年1月至2018年12月(第四周期)和2019年1月至2020年12月(第五周期)免费乳腺癌筛查的北京户籍妇女，其中第一周期的妇女年龄范围为35～59岁，第二至五周期的妇女年龄范围为35～64岁。根据妇女户籍所属区分为核心区(东城区和西城区)、中心城区(朝阳区、丰台区、石景山区和海淀区)、城市副中心(通州区)、平原多点地区(房山区、顺义区、昌平区和大兴区)和生态涵养区(门头沟区、怀柔区、平谷区、密云区和延庆区)五个板块。所有调查对象均签署知情同意书。

1.2 乳腺癌筛查知识的知晓率调查

采用自行设计的《两癌(宫颈癌与乳腺癌)筛查及妇女病普查现况调查表》进行一对一面访，无记名调查研究对象的基本情况、对乳腺癌相关知识及免费筛查服务的知晓情况、筛查意愿、需求及评价等。所有调查员在调查前均经过统一的专业培训。

1.3 乳腺癌筛查流程及观察指标

乳腺癌筛查采用临床触诊及彩色多普勒超声为主要初筛方式，对触诊高度怀疑阳性及超声BI-RADS分级为0级、3级及以上者进行乳腺X线检查；X线可疑阳性者转诊至指定医疗机构进一步检查，对疑似乳腺癌患者进行穿刺或手术，并送病理组织学检测；自2019年起，对BI-RADS分级为4～5级者直接进行穿刺病理组织学检测。调查员对可疑或确诊乳腺癌患者进行随访。

筛查覆盖率定义为指定筛查周期内筛查妇女人数占同期百岁表中筛查年龄段妇女总人数的百分比；乳腺癌前病变检出率=乳腺癌前病变例数(小叶瘤变+导管原位癌)/筛查总例数；乳腺癌检出率=乳腺癌例数(乳腺微小浸润癌+浸润癌+其他乳腺恶性肿瘤)/筛查总例数；早诊率=乳腺癌早期诊断人数(TNM 0、I、IIa期)/TNM分期总例数，其中第一周期(2011年1月至2012年12月)未收集肿瘤TNM分期数据。

1.4 统计方法

上述报表数据通过信息系统导出，采用SAS 9.4软件对数据进行处理，计数资料采用例数(n)和百分比(%)表示，多个率的比较采用R×C列联表的χ2检验，趋势分析采用Cochran-Armitage趋势检验(统计量为Z值)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各筛查周期的筛查覆盖率

如表1所示，在5轮乳腺癌筛查中，2011—2012年的筛查覆盖率最高(20.24%)，在随后的4个周期中覆盖率呈现下降趋势(Z=-213.54，P<0.001)，2019—2020年的筛查覆盖率最低(13.06%)，5个周期的乳腺癌筛查覆盖率的差异有统计学意义(χ2=79 741.07，P<0.001)。

表1 北京市2011—2020年五个周期乳腺癌筛查覆盖情况Table 1 Screening coverage of breast cancer in Beijing from 2011 to 2020

2.2 乳腺癌筛查知识知晓情况

如表2所示，5个周期的筛查对象对于乳腺癌筛查知识总知晓率的差异有统计学意义(χ2=21 364.10，P<0.001)，且逐年呈上升趋势(Z=133.24，P<0.001)；但相较于第四周期(99.76%)，第五周期的总知晓率稍有回落(99.69%)，二者有统计学差异(χ2=28.66，P<0.001)。区域方面，中心城区、城市副中心、平原多点地区5个周期的全知晓率大幅提升(Z值分别为154.37、140.54、106.00，P<0.001)，部分知晓率下降(Z值分别为-132.80、-126.57、-92.71，P<0.001)，说明乳腺癌筛查知识普及成效显著；而核心区和生态涵养区总知晓率虽提升至100%(Z值分别为49.37和55.73，P<0.001)，但以部分知晓者占比明显提高为主(Z值分别为16.23和119.43，P<0.001)。

表2 北京市2011—2020年五个周期乳腺癌筛查知识的知晓情况Table 2 Knowledge awareness of breast cancer screening in Beijing from 2011 to 2020

筛查周期问卷调查人数全部知晓部分知晓n%n%总知晓率(%)生态涵养区 2011—2012年260591561459.92919235.2795.19 2013—2014年559422190539.163236857.8697.02 2015—2016年512042844055.542271444.3699.90 2017—2018年301651232140.851777658.9399.77 2019—2020年3166027008.532896091.47100.00

2.3 乳腺癌及癌前病变检出情况

如表3所示，乳腺癌及癌前病变的检出率由第一周期的41.13/10万上升至第五周期的103.07/10万(χ2=144.79，P<0.001)。癌前病变检出率在前四个周期中逐步下降，但第五周期检出率显著提高至20.66/10万(χ2=67.40，P<0.001)；这10年间，除核心区和生态涵养区的癌前病变检出率分别下降46.5%和6.9%外，北京市其余各板块癌前病变检出率提高12.1%～263.14%。乳腺癌检出率由第一周期的28.54/10万提升至第五周期的82.41/10万(Z=10.00，P<0.001)，该趋势在五个板块间保持一致(Z值分别为3.04、5.22、5.39、5.57、4.21，P<0.01)，十年间5个板块的乳腺癌检出率显著增加1.3～5倍。根据TNM分期计算的早期乳腺癌占比为76.42%～82.62%，四个周期间乳腺癌早诊率的差异无统计学意义(χ2=4.220，P>0.05)。此外，五个周期乳腺癌筛查的超声检查率均在99.53%以上，见表4。

表3 北京市2011-2020年五个周期乳腺癌及癌前病变检出情况Table 3 Detection rates of breast cancer and precancerous lesions in Beijing in five screening cycles from 2011 to 2020

表4 北京市2011-2020年五个周期乳腺癌筛查的超声检查率Table 4 Ultrasonic examination rate in breast cancer screening in Beijing in five screening cycles from 2011 to 2020

2019—2020年11035211006399.74城市副中心 2011—2012年377973744299.06 2013—2014年487844854199.50 2015—2016年515735127399.42 2017—2018年559475502698.35 2019—2020年598725947799.34平原多点地区 2011—2012年19498719135498.14 2013—2014年26332526254699.70 2015—2016年25808225692699.55 2017—2018年30052529967899.72 2019—2020年13139913083599.57生态涵养区 2011—2012年13022712893499.01 2013—2014年14764914678399.41 2015—2016年14380314282499.32 2017—2018年14179414134599.68 2019—2020年10759910669199.16

3 讨论

3.1 乳腺癌筛查覆盖率亟待提高

北京市第一周期参与免费乳腺癌筛查妇女的年龄范围为35～59岁，自第二周期开始该年龄范围调整至35～64岁，筛查覆盖率是评价筛查有效性的重要指标[6]。2013年全国慢性病与危险因素监测数据显示，我国23～69岁女性乳腺癌筛查率仅为22.5%[7]，本研究显示北京市5个周期的筛查覆盖率略低于该水平。《中国妇女发展纲要(2021—2030年)》提出乳腺癌人群筛查率应逐步提高[8]，然而本研究显示在5个周期的定期筛查中，北京市免费乳腺癌筛查率持续走低，至2020年仅为13.06%。欧洲国家50～69岁妇女乳腺癌筛查覆盖率为49%～69%[9]，丹麦乳腺癌筛查覆盖率为75%～77%[10]，而我国50～69岁妇女乳腺癌筛查覆盖率远低于欧洲国家[7]。研究显示，欧洲国家在乳腺筛查达到100%覆盖率的前提下，可以额外预防23%的乳腺癌死亡病例[9]；另有研究表明，额外邀请50岁以上妇女进行乳腺癌筛查，可将乳腺癌死亡率降低20%[11]。因此，提高乳腺癌筛查覆盖率是降低乳腺癌死亡率的有效手段。

本院前期数据分析显示，北京市参与免费两癌筛查的人群中农村妇女、高中或中专以下学历人群、农林牧渔业从业者以及失业者所占比例极大，而有工作单位的妇女仅占12.8%[12]。在北京市，在职妇女基数较大，就职单位提供的定期体检中已包含了宫颈癌及乳腺癌相关检查，但目前并未将用人单位女职工的两癌检查信息纳入北京市免费两癌筛查系统进行统一的规范管理，因此一定程度上导致所统计的乳腺癌筛查覆盖率低于实际情况。其次，北京市人户分离情况较多，为筛查覆盖率的提高带来了一定挑战。此外，宣传动员不足也是我市筛查率较低的重要原因，年长、文化程度较低、吸烟、收入水平较低、失业、无医疗保险、对筛查持消极态度等均可影响适龄妇女进行乳腺癌筛查[7,13]。针对此情况，我市已在农村地区采取筛查队划片组织的形式来提高农村适龄妇女的参与率。

3.2 乳腺癌筛查知识需全面普及

本研究结果显示，5个周期内筛查对象对于乳腺癌筛查知识的总知晓率呈现上升趋势(95.34%～99.69%)，达到了《中国妇女发展纲要(2021—2030年)》提出的知晓率达90%以上的要求[8]。然而，全知晓率占比仍不理想，特别是生态涵养区的两癌筛查知识全知晓率逐年下降。因此，应重视并大力加强特定地区与特定群体的两癌筛查知识宣传，开展“两癌”知识健康教育[14]，全面提升全知晓率及参与意愿，从而提高乳腺癌筛查覆盖率。

3.3 北京市各区域乳腺癌筛查水平有待均衡

本研究发现，2011—2020年北京市乳腺癌检出率显著升高，以第二周期(2013—2014年)和第五周期(2019—2020年)涨幅最大，这可能与北京市乳腺癌筛查技术敏感性提高、筛查设备精密度增加、医疗技术水平提升以及对于筛查人员的技术培训和严格质量控制有关。北京市经济快速发展，居民生活负担沉重、压力大及西式化等不良生活方式的演变等也可能是导致乳腺癌检出率升高的重要原因[15]。此外，我国从20世纪70年代开始实施计划生育，提倡独生子女政策，适龄妇女平均产次出现断崖式下跌，而相关研究已表明初产年龄较晚及低产次与乳腺癌发病风险密切相关[16]，这是否一定程度上影响了乳腺癌筛查检出率还有待进一步研究。北京市各区之间的乳腺癌检出增长趋势保持一致；但乳腺癌前病变检出率在核心区和生态涵养区下降，其余各板块提高，说明各板块之间的癌前病变检出能力不一，在癌前病变诊断技术上仍需要加强统一培训。

3.4 建议

针对以上筛查结果，我们提出如下建议：①通过多渠道、多部门联合加强乳腺癌筛查知识宣传，丰富宣传形式，重点针对远郊地区、年长、文化程度较低、收入水平较低、失业以及对筛查持消极态度的妇女，进一步提高筛查覆盖率及全知晓率；②加强信息平台建设，整合用人单位女职工的妇女常见病及“两癌”检查信息，全面掌握北京市妇女乳腺癌筛查情况，及时统计分析，以掌握乳腺疾病防控趋势；③引入人工智能技术，实现筛查技术改进及云平台建设，减轻基层工作压力，优化筛查策略，提高筛查效率，实现更大规模筛查；④加强乳腺癌筛查技术培训，统一筛查技术规范，采取教学实操培训及考核的方式全面提升筛查人员的技术水平，通过以强带弱的方式，逐步缩小各区之间的筛查水平差异，保证筛查质量；⑤新冠疫情期间，重视院感防控，在做好疫情防控的前提下有序开展工作，明确划分责任，加强对筛查结果的质控，确保筛查结果的准确性，推进乳腺癌免费筛查工作有序开展。