妊娠期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平与妊娠结局的关系研究

施蒙娜，池振静，郑皓宇

(南京医科大学附属淮安一院1.检验科；2.产科，江苏 淮安 223300)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠后母体糖代谢异常而首次发作的糖尿病，与孕期机体对葡萄糖需求增加、胰岛素利用不足等因素有关[1]。若孕妇年龄过大、超重或有糖尿病家族史等，也会增加GDM的患病率。绝大多数GDM患者无明显临床症状，多通过血糖水平检测后确诊；该病可导致巨大儿、胎儿发育异常等不良妊娠结局[2]。GDM对孕妇及胎儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制情况，处理包括饮食控制、药物治疗等[3]。有研究发现孕妇妊娠期间会出现肾功能异常现象，导致妊娠高血压、早产等不良事件风险升高[4]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)是反应肾功能的敏感指标；同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)已被证实是心脑血管疾病的危险因素[5-6]。因此，本研究对GDM孕妇、正常孕妇及不同妊娠结局GDM孕妇的Cys-C、Hcy水平进行分析，旨在探索GDM血糖控制满意者Cys-C、Hcy水平与妊娠结局的关系，为临床减少不良妊娠结局事件提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将我院2019年2月至2022年2月收治的120例GDM血糖控制满意者纳为观察组，另将同期在我院检查并分娩的100名健康产妇纳为对照组。观察组年龄22～35岁，平均(28.62±5.41)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为20～40 kg/m2，平均(30.11±6.42)kg/m2；孕周33～40周，平均(36.64±2.13)周；初产妇93例，经产妇27例。对照组年龄22～36岁，平均(29.06±5.57)岁；BMI为21～40 kg/m2，平均(30.63±6.61)kg/m2；孕周34～40周，平均(37.42±2.56)周；初产妇79名，经产妇21名。本研究开始前获医院伦理委员会批准，且研究对象对研究知情同意。

1.2 纳入和排除标准

研究对象纳入标准：①根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[7]确诊为GDM；②年龄为22～40岁；③各项临床资料信息完善。排除标准：①妊娠前患有糖尿病等代谢疾病；②非单胎妊娠；③心、肝、肾等器官功能不全或有相关病史者；④身体存在严重感染或炎症部位；⑤合并有其他慢性疾病；⑥对研究中所用药物过敏。

1.3 研究方法

观察组孕妇确诊后，对血糖水平长时间高于正常值患者进行常规饮食控制等干预，并给予胰岛素(开封康诺药业有限公司，国药准字H41024722)，每日0.6～0.8U/kg，同时依据血糖水平进行剂量调整，直至血糖控制满意。满意标准：空腹血糖≤5.6mmol/L，餐后1 h血糖≤6.0mmol/L。将观察组按妊娠结局情况分为结局良好组和结局不良组；不良妊娠结局包括流产、早产、低出生体重儿、巨大儿、胎儿发育异常等。

1.4 观察指标

本研究观察指标包括：①比较两组Cys-C、Hcy水平：取两组(观察组血糖控制满意后取血，对照组入院后取血)空腹静脉血3mL，抗凝处理后进行离心(转速为3 000r/min，时长15min)，取上清液，-80℃保存待测。通过酶联免疫法对Cys-C、Hcy水平进行测定，试剂盒来自美国DSL公司；②比较两组不良妊娠结局发生情况；③比较观察组不同妊娠结局患者Cys-C、Hcy水平；④分析明确Cys-C、Hcy预测不良妊娠结局的价值；⑤分析Cys-C、Hcy与不良妊娠结局的相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组血清Cys-C和Hcy水平比较

观察组血清Cys-C和Hcy水平显著高于对照组(t值分别为9.182和8.282，P<0.05)，见表1。

表1 两组血清Cys-C、Hcy水平比较Table 1 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels

2.2 两组不良妊娠结局发情况比较

观察组不良妊娠结局总发生率显著高于对照组(χ2=8.398，P<0.05)，见表2。

表2 两组不良妊娠结局发生情况比较[n(%)]Table 2 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.3 观察组不同妊娠结局患者Cys-C、Hcy水平比较

观察组结局不良者血清Cys-C、Hcy水平显著高于结局良好者(t值分别为4.062和5.052，P<0.05)，见表3。

2.4 Cys-C、Hcy预测不良妊娠结局的ROC分析

ROC分析表明Cys-C、Hcy能够用于不良妊娠结局的预测(P<0.05)，Cys-C曲线下面积为0.745，截断值为1.275mg/L；Hcy曲线下面积为0.749，截断值为13.580μmol/L，见表4和图1。

表3 观察组不同妊娠结局患者血清Cys-C、Hcy水平比较Table 3 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels in patients with different pregnancy outcomes

表4 Cys-C、Hcy预测不良妊娠结局的ROC分析Table 4 ROC analysis of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

图1 Cys-C、Hcy预测不良妊娠结局的ROC曲线Fig.1 ROC curve of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

2.5 Cys-C、Hcy与不良妊娠结局的相关性分析

Cys-C、Hcy与流产、早产、低出生体重儿、巨大儿、胎儿发育异常均呈正相关关系(r值为0.542～0.682，P<0.05)，见表5。

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病发生的相关因素

研究报道中国大陆地区GDM的患病率为14.8%[5]，文献显示家族糖尿病史、高龄、肥胖、不良饮食习惯等均与GDM的发生相关。女性妊娠过程中会产生大量抵抗胰岛素活性的激素，如孕酮、雌激素、胰岛素酶等，其与靶组织结合后可降低胰岛素敏感性，从而导致患者出现胰岛素抵抗状态。机体通过增加胰岛素分泌和释放来缓解胰岛素水平的相对不足，从而形成高胰岛素血症；当代偿性分泌的胰岛素无法调控血糖水平时则会出现糖耐量异常，进而发展为GDM[6]。

3.2 妊娠期糖尿病对母婴健康的影响

GDM是妊娠期常见并发症，对孕妇及胎儿的健康都有一定程度的影响，甚至会导致胎儿死亡。妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素的物质含量上升，例如泌乳素、雌激素等，使机体对胰岛素的敏感性下降，且随着孕周推移，下降水平逐渐增大[8]。同时，胎盘中还存在胰岛素酶，可以分解胰岛素。为了保证糖代谢水平稳定，机体胰岛素需求量会代偿性升高。而孕妇由于胰岛素抵抗等原因胰岛素分泌较少，妊娠期不能代偿以上生理变化而造成血糖水平上升，进而导致妊娠期糖尿病。大多数患者在产后糖代谢水平可以恢复正常，但仍有部分患者在未来患上2型糖尿病的风险增加；同时，其子代患上肥胖及糖尿病的概率也会较大[9]。该病对孕妇及胎儿的影响依赖于孕妇血糖水平，血糖控制不良者会威胁母体及胎儿生命健康。因此，临床对其处理原则是维持血糖水平正常，一般以饮食治疗及运动疗法为主，效果不佳时可通过胰岛素进行降血糖治疗[10-11]。

表5 Cys-C、Hcy与不良妊娠结局的相关性分析Table 5 Correlation analysis of Cys-C,Hcy and adverse pregnancy outcomes

3.3 妊娠期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平与妊娠结局的关系

本研究结果显示观察组Cys-C、Hcy水平显著高于对照组，提示GDM患者Cys-C、Hcy水平存在异常。妊娠期间孕妇新陈代谢旺盛，同时胎儿的代谢物也需经过母体肾脏排出母体外，造成母体肾脏负担加重。而GDM患者因体内血糖水平过高导致血流动力学异常，引起体内高血压，肾小球压力升高，导致肾小球呈现高滤过状态[12]。高滤过会使肾小球基底膜厚度增加，肾小球内系膜显著变宽，进而损伤肾脏结构[13]。因此，与正常妊娠期孕妇相比，妊娠期糖尿病患者肾功能更加低下。Cys-C是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，其水平越高则肾功能越差，故而妊娠期糖尿病患者体内Cys-C要高于正常妊娠期孕妇。同时，血糖水平高于正常水平可导致高血压，增加心血管疾病等风险；已有研究证实糖尿病是心血管疾病的危险因素[14]。Hcy是反应心脑血管疾病的标志物，其水平升高会增加外周血疾病等风险。因此，相较于正常孕妇，GDM患者体内Hcy水平显著升高。

另外，本研究结果显示观察组不良妊娠结局总发生率显著高于对照组，结局不良组Cys-C、Hcy水平显著高于结局良好组，同时ROC分析表明Cys-C、Hcy能够用于不良妊娠结局的预测，提示Cys-C、Hcy高水平与不良妊娠结局有显著关系。妊娠期孕妇体内除了糖代谢水平出现异常外，脂代谢水平也存在异常现象[15]。有研究显示，总胆固醇等血脂水平异常与巨大儿等不良妊娠结局发生情况有显著关系[16]。同时有研究显示，GDM患者血脂水平显著高于正常孕妇[17]。Cys-C广泛存在于有核细胞及体液中，对于肾功能损伤的评估具有特异性，其水平与疾病进展呈正相关关系。有研究报道Cys-C会介导炎症反应，参与糖尿病等疾病进程[18]；而Cys-C是Hcy蛋白酶的抑制酶，两者水平呈正相关关系。因此，通过对Cys-C、Hcy的检测能够显示GDM的进程，进而预测不良妊娠结局的发生概率。最后，相关性分析显示Cys-C、Hcy与流产、早产、低出生体重儿、巨大儿、胎儿发育异常均呈正相关关系，故后续在GDM患者的诊治过程中应当对上述指标予以密切关注。

综上所述，GDM血糖控制满意者血清Cys-C、Hcy水平越高则不良妊娠结局概率越大，需要引起临床医生的重视。