老年上消化道穿孔患者应用传统开腹与腹腔镜修补手术治疗对胃肠功能、应激反应的影响

李天生，冯东升，菅书明

上消化道穿孔是临床常见急症，具有起病急、高疼痛度、病情进展快等特征，以中老年患者最为多见，临床多表现骤发性腹部剧烈疼痛、呕吐等。目前为止，手术是临床最有效的治疗方式[1-2]。传统开腹修补术是临床治疗上消化道穿孔的金标准，已经获得一定成果，但由于其切口大、出血量多，且术后肠梗阻、切口感染等并发症发生率较高，综合效果不甚如意[3]。随着医疗技术的进步，微创理念的发展，胸腔镜手术走进人们的视野，因其具有手术切口小、创伤小、恢复快、术中出血量小、并发症发生率低等特点，极大降低了患者躯体及心理不适度，更有利于患者康复，在临床上备受医生及患者青睐[4]。但老年患者身体素质、躯体恢复能力等均降低，加上多数患者伴随有基础疾病或其他疾病，给手术治疗增加一定难度[5]。本研究以85例老年上消化道穿孔患者为研究对象，旨在探究上消化道穿孔的最佳治疗方式，以期为临床提供参考。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年11月在本院接受手术治疗的老年上消化道穿孔患者85例，根据手术方式不同分为传统组42例(行传统开腹修补术治疗)和腹腔镜组43例(实施腹腔镜修补术治疗)。本研究通过我院医学伦理委员会审批。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经X线检查发现膈下有游离气体，联合临床症状确诊为上消化道穿孔；②年龄≥65岁；③患者及家属对本研究全面了解，自愿参与，并在知情协议书上签字；④对手术无禁忌症者；⑤首次发病者。(2)排除标准：①年龄<65者；②合并有恶性肿瘤者；③合并有严重肝肾功能不全者；④合并有艾滋病等特殊疾病者；⑤有严重凝血功能障碍、严重自身免疫性疾病者；⑥家属不支持参与者。

1.3 方法 术前进行常规急诊手术准备，2组患者均接受常规检测，并接受正确体位训练，术前8～12 h进食。麻醉方式：气管插管麻醉。传统组：术前协助患者正确摆放体位，麻醉起效后，自患者右上腹经腹直肌做10～20 cm长的切口，术中采用温生理盐水冲洗腹腔，探查、确定穿孔部位，清理腹腔积液，对胃肠壁全层间断缝合修补，同时收集病灶旁组织标本，送至病理室进行检测，确认全部修补完成后在小网膜囊和膀胱直肠陷窝部位放置硅胶引流管，随后对腹壁进行逐层缝合，关闭腹腔。腹腔镜组：术前建立人工气腹，压力控制在1.20～1.46 kPa；术中首先在脐部建立一个刺孔，置入30°腹腔镜探头，探查、明确患者病灶部位，在左侧腋前线肋缘下2 cm处做3～5 mm的操作孔(为主操作孔)，其辅助操作孔设在左侧锁骨中线平肚脐处，分别从主、副操作孔放置5 mm Trocar，首先使用吸引器清理患者肝门部位的食物残渣及渗液，随后进行全腹腔清洗，取病灶组织送至病理检查，按照解剖部位牵开肝脏，使用可吸收线行“8”子缝合或间断全层缝合，大网膜覆盖并固定于修补处，确定修补处无渗漏后，使用温生理盐水冲洗，随即使用吸引器吸尽冲洗液，对渗出液较多者，在其小网膜孔处留置硅胶引流管，观察患者腹壁戳卡穿刺处无出血情况，腹腔充分放气减压后拔出戳卡，手术结束。

术后均放置胃管、导尿管，并进行常规胃肠减压、抗感染、营养支持、维持水、电解质平衡及质子泵药物抑制胃酸治疗等，待肛门排气后拔出胃管，进食按照流食-半流食-固体食物，术后1 d拔出引流管。

1.4 评价指标 (1)胃肠激素水平变化比较。分别在术前及术后3 d抽取患者空腹静脉血5 mL，利用离心机(河南天驰离心机制造有限公司，型号GL21)，4 000 r/min，离心10 min，抽取1.50 mL上清液，使用全自动生化分析仪(上海名元实业有限公司，型号Pointcare M3)定量检测血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)水平。(2)应激反应水平变化比较。分别在术前及术后24 h抽取患者空腹静脉血使用全自动生化分析仪检测患者血清皮质醇(Cor)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、去甲状腺激素(NE)水平变化。(3)2组生化指标水平变化比较。分别在术前及术后24 h抽取患者空腹静脉血，采用免疫组织化学法，检测患者淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)水平变化，使用酶联免疫法检测白细胞介素-6(IL-6)、WBC水平，试剂盒均由北京科展生物科技有限公司提供。(4)并发症发生率。分别统计2组患者腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染、腹胀的发生率。

2 结果

2.1 2组患者胃肠激素水平变化比较 术前，2组患者GAS、MTL、VIP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，2组患者血清GAS、MTL、VIP水平均较术前偏低，腹腔镜组优于传统组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者胃肠激素水平变化比较

2.2 2组患者应激因子水平变化比较 术后24 h，2组患者血清Cor、hs-CRP、NE水平均较术前升高，腹腔镜组水平低于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者应激反应水平变化比较

2.3 2组患者生化指标水平变化比较 术后24 h，2组血清CD4+水平均较术前降低，血清CD8+、WBC、IL-6水平较术前升高，腹腔镜组CD4+水平高于常规组，CD8+、WBC、IL-6水平低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者生化指标水平变化比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 腹腔镜组并发症发生率为9.31%，低于传统组的30.95%(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

老年群体机体代谢、免疫及多个器官功能均表现为低下状态，并且多数患者伴随有基础疾病，增加了其他疾病的发生风险，由于大部分老年患者对疾病早期症状反应敏感度较低，老年患者疾病确诊时均呈现较重情况，增加治疗难度及风险[6-8]。老年上消化道穿孔是临床胃肠十二指肠疾病患者常见严重并发症，临床上主要以手术干预为主，有研究[9-10]表示，老年上消化道穿孔患者，胃十二指肠黏膜呈现退化、萎缩等情况，自我修护功能减弱，当发生穿孔时，穿孔部位往往是直径大且深的情况，导致腹腔感染等并发症发生风险增加。因此，对老年上消化道穿孔患者早期进行安全、有效的手术方式，有助于避免或减少并发症，进而有效提高临床效果，减少危险因素，促进患者康复。

本研究结果显示，术后3 d，2组患者血清GAS、MTL、VIP水平均呈低表达，但腹腔镜组胃肠激素各指标水平均高于传统组，提示老年上消化道穿孔患者采用腹腔镜修补术治疗对其胃肠激素分泌影响较小，更有助于其胃肠功能恢复，促进康复进行。此外，本研究结果还显示腹腔镜组并发症发生率明显低于传统组，说明相较传统开腹修补术，老年上消化道穿孔的患者应用腹腔镜修补术治疗创伤小、安全性可。白正忠等[11]研究也证实这一点。这可能是因为：传统开腹修补术切口较大，对腹壁肌肉、神经、血管均造成较大损伤，无法直视对上腹部进行勘察，只能用手触摸，具有一定的盲目性，对胃肠组织创伤较大，严重影响其功能恢复，导致胃肠激素分泌异常，同时也增大了肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染等并发症的发生率[12-13]。而腹腔镜修补术是新型微创手术，手术在直视下进行，切口小，避免了传统手术大切口导致内脏暴露过多、暴露时间长的情况，可有效减少血管及组织的刺激，同时腹腔镜修补术还具有辅助诊断功能，避开了传统手术的盲目性，能有效减轻手术操作对机体的损伤，从而减轻对机体应激反应、肠道屏障功能等的影响，提高预后，帮助患者术后恢复[14]。

CD4+、CD8+主要由淋巴细胞发育形成，在免疫应答过程中发生重要作用，可较为准确反应机体免疫情况。Cor、hs-CRP、NE均是临床用于评估机体受损情况的应激反应指标。WBC、IL-6是临床常用于反映炎症反应程度的常用指标，参与多种疾病的发生发展。本研究结果显示，术后24 h，2组患者血清CD4+水平均较术前降低，血清Cor、hs-CRP、NE、CD8+、WBC、IL-6水平均较术前升高，这主要是因为当机体受到内外环境刺激，会导致交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强，机体呈现高代谢状态，发生应激反应，引发白细胞等分泌异常，应激因子及炎症因子水平异常增高，免疫水平降低。术后24 h，腹腔镜组患者血清CD4+水平高于传统组，血清Cor、hs-CRP、NE水平显著低于传统组，说明相比传统的开腹手术，腹腔镜穿孔修补术对老年上消化道穿孔患者造成的创伤更小，术后应激反应小。与周正明等[15]研究结果“腹腔镜手术在老年结肠癌患者中临床效果、安全性均较高，且对应激反应、炎症因子均有积极意义”具有同质性，究其原因：与传统开腹手术相比，腹腔镜穿孔修补术中采用吸引器彻底清理胃部内容物及穿孔部位食物残渣，可降低异物感染风险；同时采用双极电凝等操作，可降低对胃肠道的损伤，并且腹腔镜手术是采用操作孔进行，切口小，对机体组织的机械性牵拉作用小，可在一定程度上减轻机体应激，从而减轻或抑制中性粒细胞和单核细胞的活性，进而抑制相关细胞因子分泌，降低应激因子水平。

综上所述，老年上消化道穿孔患者使用腹腔镜穿孔修补术治疗对其机体和胃肠功能影响更小，有助于减轻应激反应，降低并发症发生率，促进患者康复，具有较高推广应用价值。