糖尿病肾病血液透析患者内瘘的护理研究进展

李敏霞

（梧州市工人医院，广西 梧州，543000）

近年来随着人们生活方式的转变及人口老龄化趋势的日趋严重，相关研究指出[1]，预计到2040年，全球糖尿病患者将超过6.42 亿，不仅给患者的正常工作及生活产生影响，更对其生命健康造成严重威胁。现阶段，我国DN 已位居终末期肾功能衰竭发病主要因素的第二位，血液透析是DN 终末期功能衰竭患者最常用的替代治疗方法之一[2]。AVF 是为肾病患者接受HD 治疗建立的永久性血管通路，也是现阶段临床最常用的血液透析血管通路之一[3]。但由于DN 患者多存在血管条件较差的特点，易导致治疗过程中出现各类并发症，对治疗效果产生不利影响，如何更好的完成AVF 手术，做好术后AVF 保护工作并尽可能的降低AVF 相关并发症，提高使用率是目前临床亟待解决的重要问题。本文现就DN 血液透析患者AVF 的临床护理进展进行简要分析如下。

1 术前护理

DN 患者多以老年人为主，由于治疗时间较长，大部分患者存在治疗依从性较低的情况，再加上对于疾病治疗方式的不了解，因此AVF 术前多存在进展、焦虑等不良心理。护理人员应根据患者年龄及受教育程度为其使用通俗易懂的语言讲解HD治疗及AVF 手术的必要性及安全性，使其全面、正确的认识疾病及治疗方法，自觉提高治疗依从性配合治疗[4]。另外，做好患者的血管评估工作并了解其血管情况，尽量选择桡动脉波动良好的血管作为内瘘血管。对患者机体情况进行评估，积极纠正贫血、高血糖、电解质平衡紊乱等情况，帮助其调整生理与心理状态迎接手术治疗。注意做好保护造瘘侧手臂皮肤，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。切勿在造瘘侧手臂进行、静脉穿刺，以利手术顺利进行，术前1 天进行皮肤准备，用肥皂彻底清洗造瘘侧手臂3 遍，并修剪指甲。减少对于血管的损伤加大手术难度。指导患者宿迁进行造瘘侧手功能训练，如每日握拳运动，使用止血带扎紧术肢近心端加压放松等，对患者及家属反复强调功能训练及保护血管的重要性。

2 术后护理

2.1 做好手术肢的观察工作 密切观察内瘘侧肢皮肤颜色、温度，积极询问患者肢端感受，了解其是否出现发冷、麻木、疼痛等症状。对吻合口瘘情况做好观察，确定是否出现渗血、感染等并及时进行处理，定期更换伤口敷料，确保伤口整洁、干燥，敷料包扎时注意控制松紧程度，避免过紧导致瘘口血流受到影响[5]。术后当天:抬高术肢至30° 以上，保暖，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，术后24h 内每小时触摸内漏静脉端血管是否存在震颤，24h 内每4h 进行观察，确定杂音大小及波及范围是否发生变化，注意内瘘血栓的形成[6]。

2.2 血管保护 告知患者术后躺下时应适当将内瘘侧肢抬高20-40° ，若保持站立或坐姿这应保持肢体弯曲抬高至胸前，但注意将肘关节保持弯曲弧度超过90°[7]。做好内瘘侧肢的保暖工作，避免受到寒冷刺激，同时告知患者不可于患侧肢佩戴手表、提重物等，也不穿袖口过于紧的衣服，日常休息时应注意避免患侧肢侧卧位意睡眠姿势，避免向造瘘侧肢体侧卧。勿侧肢体放于身体或枕头下;避免肢体暴露于过冷或过热的环境;避免术肢碰撞外伤，禁止在内瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血或输液等，内痿的日常护理:保持局部皮肤清洁，每次透析前清洁手臂。

2.3 内瘘的启用 一般来说，内瘘应等到静脉完全动脉化后才可使用，时间一般在AVF 术后6 至8 周使用，8～12 周更理想。但相关研究指出，由于DN 患者多存在血管病变及血管壁较脆等情况，因此一般建议可于术后1-2 个月启用，也有研究人员认为应在术后2-3 个月启用较为合适[8-9]。因此在启用内瘘前应对内瘘情况进行详细评估后决定启用时间。另外，前几次应用AVF时，应尽量选择肘部血管进行穿刺，静脉则可选择大隐静脉，待AVF 进一步成熟后可适当将动脉穿刺位置下移后，逐步将静脉改为上肢血管[10]。值得注意的时候，最初的穿刺较易出现皮下血肿，因此也要求护理人员不断提升操作水平，确保穿刺的顺利进行。

3 透析后护理工作

3.1 做好AVF 穿刺评估工作 患者穿刺前对AVF 情况进行评估，确定是否存在感染、动脉瘤等，了解血管走向并明确内瘘波动强度。穿刺前告知患者使用肥皂水对内瘘侧肢做好清洁工作。对部分治疗前情绪紧张的患者应给与其安抚，告知其HD 治疗的优越性与安全性，帮助其缓解对疾病治疗的鼓励，积极配合治疗。

3.2 提高穿刺质量 穿刺前进行常规铺巾及消毒工作。选择吻合口5cm 以上位置作为穿刺点，静脉穿刺点应尽可能与动脉穿刺点间隔8-10cm 并尽量不选择同一血管。穿刺可使用阶梯式或纽扣式，穿刺成功后对导管进行妥善固定，避免脱出、缠绕等。若动脉穿刺失败，则应选择动脉穿刺点以下再次进行穿刺，若透析时出现血肿或穿刺困难，可考虑将静脉端改为动脉端并与透析管路动脉相连，确保透析顺利进行[11]。若静脉穿刺失败，则应于静脉穿刺点以上再次穿刺。由穿刺失败导致的血肿应做好按压工作并使用胶布进行固定，24h 内使用冰袋冷敷，24h 后改为湿热敷，促进血肿尽快消退。

3.3 拔针护理 拔针时应注意做到动作轻快，使用无菌纱球对穿刺点进行按压后将针快速拔出并迅速加压，避免针尖未拔出时即加压。加压时间应在15-30min 左右，注意保持按压力度适宜[12]。拔针后告知患者应注意留意穿刺处是否出现渗血。尤其对于首次使用AVF 透析的患者应确保压迫止血后才可离开。

4 并发症的预防及护理

4.1 感染 DN 患者大部分存在抵抗力较弱的特点，再加上反复接受AVF 穿刺治疗，因此较易发生感染。因此在穿刺时应要求护理人员严格遵从无菌操作原则，穿刺前应注意内瘘是否存在红肿、疼痛、硬结等情况，若瘘口出现皮损或血痂则不可进行穿刺。告知患者应做好内瘘侧肢的皮肤清洁工作，告知其治疗当天穿刺位置应尽可能避免接触水；若发现穿刺位置发生红、肿、疼痛或硬结等情况应及时更换穿刺位置并使用抗生素软膏进行局部涂抹，可采用喜疗妥软膏涂擦穿刺部位，涂擦后沿动静脉内瘘血管走行方向轻轻按摩5 ～ 10.min，然后将40 ～50℃的热毛巾敷在内瘘上，3 ～ 5 min 更换1 次，每次热敷20 ～30min，必要时可口服或注射抗生素对抗感染。

4.2 血栓 DN 患者多存在血管病变，血液粘稠度较高，因此较易导致血栓形成。血栓形成时多可见内瘘处疼痛、杂音减弱、血流量不足等。因此应注意应在内瘘完全成熟后进行使用，穿刺前应注意各项穿刺操作规范进行，透析结束后做好拔针工作，不可速度过快，控制好按压力度与时间。告知患者每日对内瘘情况进行观察，触摸内瘘确定波动强弱，做好功能锻炼，一旦发生内瘘血管疼痛或震颤、杂音减弱则应立即前往医院就医。

4.3 假性动脉瘤 假性动脉瘤多可见内瘘局部出现明显凸起呈瘤状，若体积较小这可使用弹性绷带进行轻微压迫，若较大未避免发生破裂则建议通过手术方式进行切除。另外，应避免对血管瘤位置进行穿刺等操作。

5 小结

DN 患者多以中老年人为主，具有治疗时间长，并发症发生风险较高且护理难度较大的特点。近年来随着血液净化技术的不断成熟与提高，DH 已成为现阶段治疗DN 的有效手段之一。AVF 作为DN 治疗的有效途径，如何延长AVF 使用寿命，提高患者透析效率与生活质量已成为现阶段临床医护人员面临的重要问题[13]。近年来随着临床护理经验的不断增加与积累，在AVF术前护理，透析期间的护理及并发症预防及处理方面已逐步成熟。但这一过程中也不免存在缺陷，如AVF 启用时间尚无统一定论，术前术后的AVF 功能锻炼无统一规范的方式方法等，而这些也仍需医护人员在未来的工作中不断探索与实践。另外，也要求临床护理人员不断提升自身综合业务水平，在积极了解各类肾脏疾病相关知识的同时熟练掌握AVF 的穿刺方法及DH 操作方法，最大限度的确保患者治疗的顺利进行并做好各类并发症的。相信随着临床技术的进一步发展及护理模式的不断转变，临床也将为DN 患者的血液透析治疗及护理提供更加完善、具体、优质的护理方案并最终获得提高透析治疗效率及改善患者生活质量的效果。