疾病诊断编码对实施DRGs-PPS的影响研究

魏丹阳

（沈阳市妇婴医院病案室，辽宁 沈阳 110014）

DRGs-PPS是指一种基于DRSs 诊断分组，在经过科学计算后制定不同分组的付费标准，并以此付费标准为依据，进行医疗机构预先支付的一种付费模式。该付费模式实施后是由医疗单位自负盈亏，故为保证收支平衡，建议采取主动控费方式，主动减少部分患者医疗开支。疾病诊断编码离不开编码库，目前临床上使用的编码库版本较多。为强化不同地区疾病分类编码发展，提升编码的准确性，优化院内管理质量，故需完善疾病诊断编码，并在此基础上开展DRGs-PPS，以进一步推进医疗管理体系改革。本文通过阐述疾病诊断编码概述、DRGs-PPS概述、疾病诊断编码存在的问题、解决对策等方面内容，探讨如何在院内实施DRGs-PPS的基础上使用疾病诊断编码，现报道如下。

1 疾病诊断编码概述

疾病诊断编码比较复杂，且需具备一定专业性。而在实际操作中，医生及从事编码的工作人员通常根据自身经验对疾病诊断进行编码，并以此为依据，对疾病进行分类，这种情况下，即使编码的规则及标准是统一的，但受限于编码人员知识及技术水平等相关因素，导致疾病诊断编码并不完全相同[1-2]。而广泛使用的ICD-10编码，其更新与修订呈周期性。需注意的是，我国很多医疗机构内存在编码质量整体不高情况，无法充分体现编码价值。因此，需不断完善疾病诊断编码库，以此满足临床需求。

目前，将疾病编码技术模式分成4种。模式一，既无疾病诊断术语，也无ICD编码，与医生主观想法、编码人员自身素质关系密切。模式二，疾病诊断编码库内包含临床常用疾病诊断所用的术语，虽然疾病诊断属于具备标准化及统一化等优势，但因编码人员需通读病历，加上自身理解能力、临床知识存在个体化差异，故无法满足编码的准确性及统一性。模式三，目前广泛使用的ICD编码库，其优势在于由医生参与勾选比较合适的疾病分类病程，并与影响的ICD编码相配对，再由编码员进行病历核对、审核编码，但缺点也比较明显，如医生对疾病诊断编码相关知识并不熟悉，多未经过相关培训，受医生主观想法影响，因此，不同的医生提出的ICD编码结果也有所不同，编码质量也因此受到影响。模式四，基于临床常用的疾病诊断名称形成的诊断编码库，其优势在于能随意转化或切换医学术语及ICD编码，能降低人为编写失误风险，提升编码质量及准确率，但却无法实现自动审核及ICD智能编码。故需加强疾病诊断编码质量，广泛听取多方意见，采用新技术，以保证临床医疗服务质量[3-4]。

2 DRGs-PPS概述

目前，我国医保支付方式正在经历改革，依照疾病种类进行付费的相关制度在支付医疗费用、控制医疗成本方面发挥重要作用。DRGs-PPS属于按照疾病付费的一种模式，在欧美国家广泛使用。我国国务院办公厅于2017年发布关于医保支付方式改革的相关指导意见，国家医疗保障局于2018年底发布关于按照疾病诊断进行付费的试点通知，且在2019年初委托科研团队开展关于医保信息编码等相关内容的研究，推动DRGs-PPS在国内的应用。

DRGs-PPS控费机制主要包括两点：其一，由于某项费用定额，故当医保及患者实际付费低于付费标准，则其中差价归医院所有，若高于付费标准，则这部分费用由医院承担，使医院、医护人员进行自我约束，并规范医疗行为，有利于提升医院在控费方面的积极性；其二，在传统医疗过程中多是后付模式，这种模式下，患者处于被动地位，存在过度医疗等方面的问题，实施DRGs-PPS后，将后付费模式改成预付模式，由于费用已经实现结算完毕，故医疗单位只能经由优化医疗路径，节约资源的方式，实现更多收益，进而达到控费目的。

DRGs-PPS付费模式已经于2011年在北京试点，控费效果及缺点均较明显[5]。例如，能降低住院费用，缩短平均住院时间，但由于DRGs-PPS并未覆盖所有疾病种类，对于医院的正向差额越来越小，因此，不利于医院的激励效果，而且疾病分组划分比较粗略，为节约成本，易出现简化必要医疗步骤的情况，提升患者二次入院率。这些均表明，在我国实现DRGs-PPS付费模式的广泛使用仍需较长时间。

3 问题

疾病诊断编码在实际工作中存在比较明显的问题，主要包括以下几点：

3.1 疾病命名不规范

3.1.1 疾病诊断简称 很多医师在实际工作中习惯简化诊断名称，并将其记录在病案中，例如将稳定与不稳定心绞痛，均写成“心绞痛”，无论何种心肌梗死均简写成心梗，使编码员易感到困惑，无法找到相应条目。

3.1.2 疾病诊断英文名 不少医师在书写诊断时，将其直接写成英文，以IRVAN综合征为例，该病中文名是指特发性视网膜血管炎或视神经视网膜炎，及动脉瘤，但若以IRVAN综合征作为搜索线索进行查找，则很难找到该病编码，而以视网膜与血管炎，或，视神经与视网膜炎等进行搜索，查找后的疾病均不是IRVAN综合征。

3.1.3 音译错误 很多疾病诊断的中文名称均源自英文名的音译结果，但音译后的疾病名称易出现错误，因此，当编码人员在遇到不了解或比较少见的音译名称时，需先与医师进行沟通，在沟通后，根据医师掌握的专业知识，识别疾病，并进行正确编码。

3.2 人为因素

3.2.1 医师方面问题

3.2.1.1 习惯性书写 有的医师习惯性将某些诊断写为某某术后，比如心梗介入术后、阑尾术后、乳腺癌术后等，而术后是指一种状态，不是指疾病。但将所有的术后归于一类，或归于几类，则可能因编码错误导致医院经济效益受损。有的医生习惯在手术后或完成治疗性操作后忽略填写原则，或不遵循填写原则，导致DRGs-PPS在搜索时存在障碍，出现诸如漏填微创手术、附加手术信息等。

3.2.1.2 诊断栏书写错误 诊断栏书写错误主要发生于出院诊断，比如某种疾病有不止一个名字，仅搜索其中之一，并不能搜索想要查找的疾病编码，仅能通过别名进行检索。部分医师在书写出院病历时，将疾病诊断分开写，也就是主要诊断及伴发疾病诊断分开写，导致编码发生错误。

3.2.2 编码人员个人素养 疾病诊断编码比较复杂，若编码人员自身专业素养不足，或责任意识存在一定的进步空间，或因工作压力过大，或专业编码训练时间不足，则可能导致疾病诊断编码非常混乱，产生一系列问题，例如疾病与治疗不匹配，联合编码未能精准使用等。

3.3 中医疾病诊断编码发展严重滞后 中医是我国的瑰宝，而中医与西医在疾病诊断编码的发展方面并不平衡。虽然近年来有一定发展，但中医诊断编码近仍缺乏更新维护，而若使用西医诊断系统，其可操作性有待商榷。

3.4 其他问题DRGs-PPS在精准预测方面能力有限，这从一定程度增加技术发展难度，而且DRGs-PPS的依据是上一年度，用于预测下一年度数据，但预测与实际发生情况永远存在一定的差别，不可能完全一样，例如诊疗技术发生变动，患者等指标也因此发生相应变化，使部分科室医保份额严重赤字，有些科室剩余医保资金比较充足，无法保证医保余额充分利用。此外，部分医师可能为获得更多的医保份额而使病情更加复杂，或督促病情尚未稳定患者尽快出院[6]。

4 解决对策

4.1 规范疾病命名 疾病命名是指赋予疾病特定名字的行为，合格的疾病名称能反映疾病某些具备唯一性的典型特征。在ICD中通常优先使用IND术语，编码人员根据医师诊断结果给出ICD-10等国际标准疾病分类的编码，且该编码具备唯一性，能反映疾病某些本质特征。故在命名疾病时，需遵循国际疾病分类，建立并完善疾病对照库[7]，建立并完善编码审核制度。例如，遇到某综合征时，搜索主导词可先行选择“综合征”，再改为该病的病机及临床表现，若该综合征命名与人物、某地有关，则可按照人名或地名的音译名称进行查找，从而尽快找到该病的诊断编码。

4.2 加强人员培训 加强对医生、编码人员的培训工作，一方面提升医生对疾病国际分类等方面的认识程度，规范其在诊断栏、病理栏等填写行为，另一方面需设置专门编码人员，并提高编码人员的专业素养，强化二者工作的责任心。以肾错构瘤为例，该病又称之为肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种成年女性多见的良性肿瘤，但若编码人员以错构瘤为病理诊断进行搜索，则能搜到斑痣性错构瘤病，但该条目下并不包括错构瘤，改用血管平滑肌脂肪瘤或血管肌脂肪瘤为搜索词进行搜索，则能找到该病的形态学编码，再查到其位置编码，二者综合，即可获得完整编码。而在此期间，编码人员需加强与医师的沟通交流，避免因双方信息不畅而导致无法及时检索到疾病编码。

4.3 加强对中医疾病诊断编码攻坚工作 目前在临床上广泛使用的按照疾病诊断先行定额收费并不适用于中医，对中医药发展的积极影响也比较有限[8]。但国务院于2016年、2017年先后明确提出在医疗改革中充分发挥中医药作用的要求，并鼓励探索适合中医药发展的支付方式。因此，管理部门以在对中医疾病诊断编码工作的重视程度基础上，建立中医药字典库，以满足对体现中医诊断编码的需求，同时，制定更为合理的支付标准，目前这项工作存在非常大的发展空间。

4.4 反馈与调整 加强对临床实际情况的反馈工作，且在面对某些异常个例时，DRGs-PPS制度并不适用时，可及时剔除异常病例，改为传统收费模式。在DRGs-PPS相关法律法规逐步完善的同时，将其融入疾病诊断编码中，并严密监管DRGs-PPS在临床实际应用过程，鼓励使用新技术，对相应发挥积极影响的单位或个人予以一定的奖励，确保可持续发展，且在论证目前临床上使用的疾病诊断编码的可行性及科学性后，及时反馈，进行优化调整，将风险降至最低，避免出现漏洞与纠纷。