关于构建社区老年抑郁症三级预防体系的思考

刘彩霞，李东倩，段爱旭*

（1.山西大同大学护理学院，山西大同 037009；2.山西白求恩医院，山西太原 030032）

在人口老龄化的背景下老年人的健康问题逐渐引起了全社会和医学领域的重视。老年人的健康状况除慢性躯体疾病影响外，以老年抑郁症为代表的精神疾病对老年人的躯体和精神造成了双重的危害，也给家庭和社会造成极大的负担。胡雅娴等调查显示我国一些省市老年人群抑郁症的检出率达17.2%，且抑郁症检出率随着年龄的增加逐渐增加，特别是社区老年的检出率较高[1]。谢汶倚等研究显示成都社区老年抑郁症检出率为36.4%，与以往研究结果有差异，高于太原市的28.6%、上海市的22.2%，低于湛江市的59.8%[2]。然而，目前我国很多社区对老年抑郁症患者不仅不能提供较完善的照护、护理、康复等服务，也未能开展较完善的预防工作。究其原因，缺少人力、物力是一方面原因，而未形成完善的预防体系也应是一个重要原因，所以社区老年抑郁症三级预防体系的建设迫在眉睫。本文从老年抑郁症的特点及相关影响因素为切入点，分析、探讨构建社区老年抑郁症三级预防体系的必要性、具体思路和方法，以供社区在今后开展抑郁症预防工作方面参考。

1 老年抑郁症的特点及相关因素

1.1 老年抑郁症的特点

老年抑郁症广义是指年龄在55 岁或60 岁以上的抑郁症患者，狭义是指首次起病年龄在55 岁或60岁以上的抑郁症患者，无论哪种，都有着诸多老年期的特点[2]。老年抑郁症的临床表现不是很典型，与青壮年期抑郁症患者存在一定的差别。其特点具体如下：

(1)常见有认知功能损害和记忆力下降。Byers等研究表明约80%的老年抑郁患者存在轻度认知功能障碍和较明显的记忆力减退。这一表现应与老年痴呆鉴别：老年痴呆多为不可逆的，而老年抑郁症则可随情感症状的改善会有所改善且预后较好[3]。

(2)躯体症状比较常见。老年抑郁症患者的躯体症状常呈多样性和不典型性，临床上容易漏诊、误诊，如类心血管系统疾病症状、疼痛综合征、自主神经系统功能紊乱、食欲减退和睡眠障碍等躯体症状较多见。

(3)老年抑郁症患者自杀的危险性比其他年龄组患者要高，特别是在与躯体疾病共同存在的情况下，自杀成功率往往较高。

(4)出现明显的疑病症状。老年抑郁症患者过度关注自身健康情况，常常以躯体不适症状为主诉，主动要求进行治疗，否认或忽视自身的情绪症状，多认为是躯体不适导致的情绪低落，对自身躯体的感受、关注远远超出了实际得病的程度。

综上所述，老年抑郁症的危害性不容忽视，倘若不及时治疗，会增加心身疾病的患病风险和死亡风险。

1.2 老年抑郁症的相关因素

老年抑郁症是多种因素如生物因素、心理社会因素及所患的躯体疾病等综合作用的结果。胡雅娴等在对我国七省老年抑郁症的研究中指出，老年人抑郁症影响因素包括性别、年龄、文化水平、健康自评等[1]。社会支持度低、负性生活事件及人格障碍等在老年期尤为显著，社会与心理相互影响，共同作用于老年抑郁症[4]。

2 构建社区老年抑郁症“三级预防体系”必要性

社区作为家庭和社会的中间纽带，在生活环境、心理及人际关系等方面都使老年人产生一种自我认同感、归属感和安全感，因此，社区居家养老作为我国目前一种新型的养老模式被多数老年人接受，依托社区构建预防老年抑郁症的精神服务平台符合目前居家老年人的需求。调查发现，社区老年慢性病患者普遍对抑郁情绪缺乏正确的认识，导致老年慢性病患者在出现心情烦躁不安、焦虑与恐惧、持续情绪低落时的就诊率低于20%。这一现象反映了老年慢病患者对抑郁症的症状认知能力较低，缺乏相关心理卫生知识，所以社区老年人心理卫生服务需求较大，建议社区应加强老年慢性病患者对抑郁症状的识别和防治等知识的宣教[5]。有研究者通过调查老年抑郁症出院患者的照护需求，提出对该类人群进行社区长期的延续性照护和社会支持是老年学领域亟待解决的问题[6]。刘晶等关于社区康复延伸性干预抑郁症患者的研究表明，社区给予抑郁症患者心理干预能促进病人生存质量和社会功能的恢复，改善其面对应激事件的应对方式，从而改善临床疗效，降低复发率[7]。

周培毅等[8]针对老年抑郁症提出该疾病的三级预防，借鉴以往研究，思考关于社区三级预防体系的建构，如对老年抑郁症的有关预防知识进行早期宣教和指导，早期发现、早期识别抑郁患者并及时给予帮助，对于临床治愈的老年抑郁症患者，社区给予延续的照护，达到促进病人康复、减少该病复发的目的。通过构建社区抑郁症三级预防体系，可做到疾病早期的一级预防、临床前期的二级预防及临床期的三级预防，能有效地将该病的预防、治疗与康复统一起来，成为一个连续体，从而降低老年抑郁症的发病率、致残率、自杀率及死亡率。

3 构建社区老年抑郁症“三级预防体系”思路及方法

3.1 一级预防

在老年抑郁症的一级预防中，社区的主要任务是为老年人提供多种形式、多种渠道的心理健康服务，以达到预防该疾病、促进老人心理健康的目的。

首先，社区可组建专业的心理服务团队，也可组建志愿者团队协助工作。由于社区医护人员、社会服务人员都普遍缺乏心理学尤其是老年心理学方面的知识,对老年抑郁症缺乏充分的认识和足够的重视，已成为社区老年抑郁症防治的主要阻碍因素，因此社区应首先对相关工作人员进行心理学专业培训。其次，服务团队应为老年人提供关于抑郁症方面的健康教育及心理咨询，搭建老年业余娱乐活动平台并鼓励和带动老年人积极参加，定期开展形式多样的团体心理活动。借助现代化便捷的通讯、网络设备进行线上心理服务，如设立心理服务电话专线、社区老年心理服务网站，老年人及家属都可借助电话、网络平台了解抑郁症相关知识，也可通过线上心理论坛、微信公众号等进行学习交流。此外，贫困、残疾、高龄、丧偶以及患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人是抑郁最为严重的人群，是一级预防过程中最需要关注的人群[9]，社区可专门安排专业人员上门进行个性化的心理服务。在老年抑郁症一级预防中，社区通过开展心理疏导、人文关怀、健康教育等活动，满足老年人的精神需求，能有效地减轻老年人的孤独感和失落感，达到积极预防老年抑郁症的目的。

3.2 二级预防

在目前很多老年抑郁症患者抱着侥幸或逃避心理的情况下，尤其要重视老年抑郁症的二级预防，预防的重点是做好早期筛查、识别及干预。

将社区设为该病的筛查基地，由社区组建的心理服务团队通过抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）及目前国际通用的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)进行筛查，早期发现存在抑郁情绪或抑郁症状的患者，为患者建立纸质档案或电子档案，方便社区对患者的管理及随访，还可实现社区与医院等治疗机构的信息共享。

二级预防中，早期的干预措施主要是心理干预，有效的心理干预能有效缓减老年人的抑郁情绪，防止抑郁情绪引发生理疾病或更为严重的精神疾病，特别是预防发展为重度抑郁症，避免了自伤、自杀等严重后果的发生。如采取支持性疗法为老人进行面对面的心理疏导，以真诚、开放的态度主动与老人沟通，鼓励他们倾诉内心的真实感受，通过认真倾听与积极鼓励，排解老人的抑郁情绪，诱发正向情绪的产生；采取行为疗法指导老人自我放松，以缓解因情绪导致的睡眠差、食欲差等问题；采取认知疗法帮助老人学会正确地评估自我和接纳自我，正确认识、面对及处理与抑郁情绪相关的主要问题，提高心理应对和心理自助能力，增强社会适应能力。中医更重视导致气机不畅的物质基础的调理，尤其是独特的针灸推拿方法，可使机体气血通畅，能更有效地缓解老人的情绪，所以可给予具有中医特色的干预措施[10]。

3.3 三级预防

老年抑郁症的三级预防，又称为临床预防，社区重点是给予及时有效的治疗、早期积极的康复和良好的管理病人。

社区通过采取及时有效的治疗措施，一方面改善患者的抑郁症状，延缓疾病的进程，另一方面解决了我国目前精神医疗资源紧缺以及老年抑郁症患者因行动不便、无人照料、经济困难等原因不愿去医院治疗等实际问题，也方便社区服务人员在治疗期间为患者做好心理干预，为后期康复奠定基础。

抑郁症的治疗是一个长期过程，病人在临床治疗缓解后仍存在多次复发的情况，社区为患者实施早期的康复有着重要意义。社区医疗人员应对出院后的患者档案进行分析、评估，制定详细、完整的康复方案并给予康复措施，满足患者连续治疗的需求，达到有效预防抑郁症复发的目的。正如刘晶等人研究中提到，我国目前尚未形成对抑郁症病人全系统、全程的护理干预模式，且研究仍多集中在门诊或住院治疗的病人，这也是抑郁症复发的重要原因[7]。因此，刘晶等以社区为试点，对抑郁症病人实施出院后的社区康复延伸护理服务，主要内容包括电话和上门随访、引导家庭支持及定期组织社区集体健康讲座等，在提高疗效、降低复发率和改善病人生活质量及应对方式等方面均取得较好效果[7]。

社区在对老年抑郁症患者实施治疗、康复的过程中，还可实现对患者的有效管理。朱绚丽[6]关于社区老年抑郁症延续照护的研究中提出探索完善“医院社区一体化”管理模式的对策，实现医院治疗与社区服务的对接，逐步建立社会康复体系，既满足了患者康复治疗的需求，也可以让患者早日回归家庭和社会，还可以减轻患者家庭的负担。

4 不足之处

关于构建老年抑郁症三级预防的思路和方法仍有诸多不完善的方面，如未能全面结合社区实际情况进行实际分析，特别是在目前我国社区普遍缺少精神卫生服务人才的情况下，实施起来会遇到一些困难，所以在今后的研究中将进一步完善开展三级预防体系的方法，使得能够结合社区实际情况，更易于或便于实施。

5 结语

老年抑郁症目前已成为仅次于老年痴呆症的第二大精神障碍，已被世界卫生组织预测为世界范围内致残的第二大疾病[11]。我国老年抑郁症具有发病率高、自杀率高、识别率低和就诊率低的特点，加上老年人药物治疗耐受性差又多伴有慢性躯体疾病，处理颇为棘手，已成为社会的公共卫生难题，需要从生理、心理和社会等多个层面进行综合干预，达到预防和治疗目的[12]。社区是老年人预防维护心理健康、预防精神疾病和进行精神康复的主要阵地[13]，构建社区老年抑郁症三级预防体系，不仅能有效地预防老年抑郁症的发生，同时在一定程度上也能缓解我国目前精神卫生资源紧缺的状况。