桡骨远端骨折不同治疗方法的研究进展

王文建，唐臻一，王博蝁，李昊辰（天津市北辰中医医院骨伤科，天津 300000）

桡骨远端骨折发于桡腕关节面3 cm范围内的松质骨，占临床骨科全身骨折类型病例的20%；考虑到过半数桡骨远端骨折患者属于粉碎性骨折且骨折病变多累及关节面，临床倾向于尽快结合有效治疗，恢复关节面正常解剖结构，阻止骨折持续发展而导致腕关节僵硬、发炎［1］。本文基于桡骨远端骨折患者病变关节解剖特点，就相关治疗方法作一综述，期望为临床桡骨远端骨折治疗水平的提升提供指导建议。

1 桡骨远端解剖结构特征

桡骨远端骨折集中发生于距离桡腕关节越2～3 cm处骨质薄弱区域，即桡骨干骺端［2］。桡骨远端骨骼较宽厚，侧切面不平整，横切面近似于四边形，且肌腱紧贴于骨面，这决定了桡骨远端骨骼发生骨折时往往会导致周围肌腱出现牵拉性损伤。此外，关于桡骨远端桡腕关节与周围骨结构之间的解剖关系，此部位关节连接尺骨远端及乙状切迹共同构成下尺桡关节，受到三角纤维软骨控制维持生物力学稳定结构。与尺桡骨相关的著名“三柱理论”提到了腕关节稳定性的影响因素，外侧柱主要发挥限制腕关节过度尺偏的作用，中间柱负责将腕关节轴向载荷向前壁传递，内侧柱负责维持下尺桡关节稳定性、支持前壁旋转活动［3］。桡骨远端复杂的解剖结构决定了临床治疗期间需要平衡尺桡关节各部分之间的力学关系来维持该区域关节的稳定性，同时避免影响正常关节功能。

2 桡骨远端骨折不同治疗方法

2.1 保守治疗

2.1.1 小夹板固定 既往临床常对稳定性关节外桡骨远端骨折患者采用石膏固定保守治疗，考虑到部分高龄患者、活动度较差的患者难以适应石膏固定物的重量，且受到石膏透气性差这一特征影响，患者可能会继发压疮、皮肤瘙痒，临床倾向于采取灵活性较高的保守疗法，避免固定期间腕关节活动受限。

小夹板固定较适用于稳定性关节外桡骨远端骨折，为腕关节留出了一定的自由活动空间，而充足的活动空间能够为骨折断端关节提供间断刺激应力，诱导骨折断端成骨细胞活化，进而加快骨折愈合。有学者对32例骨质疏松性桡骨远端骨折患者经小夹板外固定治疗后的效果进行分析后发现［4］，其腕关节的背伸、掌屈活动度均获得改善，桡骨远端关节面高度（塌陷）量有所减小，关节面平整度提升；小夹板外固定治疗能够顺应骨质疏松性桡骨远端骨折患者骨量下降、与内固定物连接不紧密等特征，克服内固定术螺钉松动、外固定经皮针孔植入治疗继发感染率高等缺点，对骨折断端起到纵向牵引作用，同时确保一定的灵活运动空间。小夹板治疗在恢复腕关节功能这一目的的指引下，把握了桡骨远端骨折端与腕关节、腕部肌腱等解剖结构之间的力学平衡关系，为机体留出充足的愈合空间，能够强化自主锻炼在促进腕关节功能恢复中的作用，同时避免部分灵活性较差的植入物对骨折断端组织愈合活动产生影响。

2.1.2 骨创伤治疗仪 骨科临床专家将电磁治疗技术运用到促进骨折端血运恢复、促进骨折端水肿消失等治疗方案中，骨创伤治疗仪应运而生。骨创伤治疗仪主要分为电疗、磁疗两个模式，电疗所产生的中频电刺激可按照兴奋骨骼肌-消炎止痛-改善血液循环-增强肌力的流程来对骨折端生理状况进行改善，作为临床骨折治疗中炎症期、骨组织再生期等阶段的辅助治疗手段；而磁疗则是利用强度不一的磁场与血液中离子结合所形成的微电流影响局部组织产生电解，消耗骨折端中的氧，进而加剧软骨纤维钙化及相关酶活化，对骨折愈合产生促进作用。

有学者对骨创伤治疗仪治疗小儿桡骨远端骨折的效果进行分析后发现［5］，这一治疗手段能够缓解骨折后早期软组织肿胀、疼痛等病理症状进行处理，同时改善其指脉氧指数，利用脉冲磁所产生的热效应提升患侧软组织通透性，促进局部炎性物质吸收。在骨创伤治疗仪所产生的电磁刺激干预下，局部炎性渗出物吸收、代谢速率加快，这对于改善桡骨远端骨折患者患侧末梢循环有重要作用。

2.1.3 保守治疗的局限性 需要注意的是，保守治疗可能会受到材料弹性、与骨折断端组织之间的把持力等因素影响，加上保守治疗稳定性较差这一特征决定了其在抗旋转性上不敌手术治疗。有学者对比桡骨远端骨折患者采取保守治疗、手术治疗的效果后发现［6］，两种治疗方式虽然都能够改善患者桡骨高度、掌倾角及尺偏角角度，减轻骨折端及腕关节疼痛，但手术治疗远期疼痛控制效果及关节功能改善效果较优，分析原因与手术治疗高精准复位功能有关，术中所采用的解剖钢板较能够符合桡骨骨骼弧度，提升生物力学支架稳定性。

2.2 手术治疗

2.2.1 经皮克氏针固定 上文提到的保守治疗主要适用于稳定性桡骨远端骨折，而经皮克氏针固定相对来说在不稳定性桡骨远端骨折治疗中优势较突出，此类患者多存在骨折移位长度＞2 mm、桡骨短缩长度＞5 mm、背侧骨皮质伴严重粉碎性骨折等手术指征［7］。经皮克氏针固定的微创性、操作简便等优势使得该术式在不稳定性骨折复位效果方面受到临床广泛关注。有学者对经皮克氏针固定治疗21例小儿尺桡骨远端骨折的效果进行分析后发现［8］，所有患儿均获得“良”以上的腕关节功能改善效果，经皮克氏针能够在保证良好关节复位效果的前提下对部分脱节的软骨下骨块施以撬拨复位，患者无需在术后在此配合加班、石膏固定，适应尺桡骨远端骨折患儿手术耐受度低的要求；同时，需要注意到部分光滑度较低的克氏针可能会导致穿针后对骺板造成损伤，若克氏针深入髓腔则较难取出，增加感染风险。

2.2.2 外固定支架 外固定支架手术能够弥补经皮克氏针治疗在改善粉碎性桡骨远端骨折伴桡骨短缩患者关节功能上的不足，在保持低创性优势的同时利用较良好的轴向牵张作用维持复位效果，且术中能够在X线引导下对牵引力度进行合理调节，顺应粉碎性桡骨远端骨折患者复杂的复位固定要求。有学者在采取克氏针固定的基础上联合外固定支架治疗后发现［9］，43例患者均获得较理想的复位效果，末次随访时以上患者腕关节功能优良率达到90.70%，外固定支架对桡骨长度的支撑作用能够促进骨折端周围肌腱、韧带等软组织协同发挥牵拉复位效果，联合克氏针对内部塌陷骨块的固定作用，腕关节面平整度得以改善。外固定支架所产生的轴向持续性牵拉作用，有助于提升远期骨折端复位效果，建立骨折端骨骼血运保护屏障，弥补内固定复位在控制骨折端周围软组织损伤上的不足；有学者对以上两种手术治疗桡骨远端骨折后并发症发生率的影响进行对比后发现［10］，采取外固定支架治疗的患者并发症（骨折移位、腕部神经损伤等）控制效果较显著，分析原因与外固定支架治疗低创伤、低出血风险有关。

外固定支架的高灵活性特征为粉碎性桡骨远端骨折复杂性骨骼解剖结构的恢复提供了支持，同时，考虑到外固定支架治疗需同时对患处周围肌腱、韧带等软组织进行牵拉，为避免强行牵拉而导致软组织损伤、骨不连，必要时应联合其他内固定手段，全面稳固复位效果。

2.2.3切开复位内固定 切开复位内固定手术中能够直视骨折断端需复位部位，有助于术者在清晰视野下完成有效复位，目前临床广泛使用的内固定材料包括锁定加压钢板、异型钢板、T型钢板等。异型钢板包括金属丝、支撑板等多种类型，主要用于骨折块特异性固定；锁定加压钢板利用锁定螺钉成角起到稳定骨骼结构、改善骨关节功能的效果；T型加压钢板与一般钢板相比具有较突出的生物力学效应，不易滑脱［11］。有学者对T型锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端骨折的效果进行分析后发现［12］，与普通钢板内固定治疗相比，T型锁定加压钢板内固定在恢复正常桡骨高度及桡腕关节面平整度上的效果较显著；T型锁定加压内固定治疗关注到了桡骨远端骨折对桡骨远端关节面局部应力的影响，一端螺钉加压旋入可在保持稳固复位效果的同时控制钢板对骨质的破坏。

与外固定治疗相比，切开复位内固定治疗中，骨折面与钢板的连接较为紧密，这有利于减少骨折丢失。由于切开复位手术的创伤性较高，合理选择手术入路位置有助于控制损伤。有学者对比掌侧入路切开复位内固定与腕桡侧入路掌侧锁定钢板内固定对不稳定型桡骨远端骨折患者的治疗效果后发现［13］，腕桡侧入路掌侧锁定钢板内固定较能够暴露桡骨远端骨折关节面及背侧骨折区域，经腕桡侧入路能够预防内固定物松动、防止月骨与腕舟骨相碰所致移位等不良情况的发生；需要注意的是，腕桡侧入路可能会暴露桡神经浅支，实施手术时需要避免影响周围神经而导致术后肌纤维神经粘连、分离困难。

切开复位内固定手术的高清晰度优势为术者精准把握骨折端损伤情况提供了支持，术者可根据桡骨远端骨折患者骨折移位情况、骨质损伤程度等灵活选择内置钢板类型。同时，临床还需要注意不同切开复位内固定入路方式对桡侧浅表神经的影响，灵活选择掌侧、腕桡侧入路以免损伤关节面及正中神经。

2.3 药物治疗 手术治疗能够于桡骨远端骨折患者骨折期纠正骨折端骨骼移位情况、起到复位效果，由于部分老年桡骨远端骨折患者骨流失速率较快、骨密度较低，术后临床常采取钙补充剂以维持正常的骨代谢速度，避免术后因骨量减少而发生愈合不良。

碳酸钙D3片属于常见钙补充剂，有学者将该药与中医骨伤治疗汤药配伍对骨质疏松性桡骨远端骨折患者进行治疗后发现［14］，患者骨钙素（OC）等骨代谢相关指标水平均得以改善，且患者患侧多处骨骼密度均显著上升。另有学者于骨质疏松性桡骨远端骨折患者掌侧入路锁定钢板内固定治疗术后给予碳酸钙D3片及降钙素辅助治疗后得出［15］，在掌侧入路内固定治疗对骨折端进行复位、避免损伤桡神经分支的基础上联合抗骨质疏松药物，能够抑制破骨细胞活性，从而降低骨转换率，同时增强成骨细胞活性，对术后骨结构的改善起到促进作用。

3 结语

桡骨远端骨折的复杂性特征催生了多种治疗方案，随着临床技术水平的提升，各项疗法的具体措施及工具正不断完善。文中所提到的内固定、外固定支架、保守治疗等分别针对稳定性及不稳定性、骨质疏松性多类桡骨远端骨折患者具有良好治疗效果，同时也对患者适应证提出了较细致的要求，临床后续治疗时应综合评估患者病情及影响因素，为患者提供最符合其骨折端愈合需求的治疗方案。