肌电图检查在神经根型颈椎病诊治中的应用

朵 拉，双 梅

（1.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特 010020；2.内蒙古自治区国际蒙医医院针灸推拿科，内蒙古 呼和浩特 010020）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy）是一种中老年常见病。疼痛、麻木和/或刺痛是其轻微症状，在严重的情况下，神经根型颈椎病可导致运动无力。对于该病，有效的诊断可以最大限度地减少患者的疼痛和残疾，还可以最大限度地减少护理的直接和间接成本。神经根型颈椎病的治疗是建立在对其自然病史、临床评估、诊断测试和治疗选择的清楚了解基础上的。神经根型颈椎病通常有结构性病变（如髓核突出或退行性脊椎病），通过常见的影像学检查（如MRI 或CT）很容易发现神经根型颈椎病的结构性异常。但是，MRI 在无症状的个体中有很高的假阳性率[1]。肌电图（EMG）是通过肌电对疾病进行辅助检查的一种手段，是应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动，应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法。通过该检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。本文重点从肌电图诊断原理、鉴别诊断应用方面等综述肌电图在神经根型颈椎病中的应用。

1 神经根型颈椎病

颈椎共有8 根颈神经根，除C8根位于T1椎体上方外，其余均位于同一数字标号的椎体上方。通过神经根出口的神经孔前内侧与钩椎关节连接，后与小关节连接，上与椎体椎弓根相连，下与椎体椎弓根相连。C6神经根穿过由C5和C6椎体和椎间盘形成的C5～C6神经孔。颈椎退行性改变可发生在40 岁以上的人群中。椎间盘弹性的进行性丧失，可导致椎间盘高度和椎体终板应力的丧失，形成了骨赘，增加了总表面积，抵消了增加的应力[2，3]。椎间盘高度的降低也可能导致关节应力增加，导致钩椎和小关节肥大以及关节炎发生，统称为颈椎病。椎间盘突出，后纵韧带比前韧带弱，因此，当颈椎间盘受到过大压力时，可能会发生后突。当突出向外侧延伸到椎间孔处时，可能会压迫神经，进而压迫背根神经节导致炎症反应。此外，背根神经节的膜相对于其周围的神经根膜的通透性增加，也被认为是神经根性疼痛的潜在来源。神经孔的破坏使现有神经根受压，也可能导致神经本身的血液供应受损，进而发生痉挛，最终导致神经的灌注减少[4]。神经根受到影响还会导致固有血管通透性增加，使神经根本身出现水肿。这种慢性水肿和纤维化最终会增加神经的膜阈值，并增加对疼痛的敏感性。总体而言，在年轻人群中，神经根性颈椎病通常归因于椎间盘突出或急性损伤导致椎间孔狭窄。研究表明[5，6]，在70%～75%的病例中，椎间孔受侵是导致神经根病变的原因，相比之下，20%～25%的病例是由于椎间盘突出，C7神经根最常见，其次是C6、C8和C5，发病率由高到低依次为C6、C8和C5。与腰骶神经根病类似，神经根型颈椎病大多数病例选择保守治疗。在一项前瞻性研究中[7]，26 例颈椎间盘突出症上肢无力的神经根病患者中，有24 例成功康复，并且在没有手术干预的情况下获得了良好的预后。成功治愈的20 例受试者中有20 例椎间盘突出，这种影像学表现通常被认为需要手术干预，因为担心椎间盘移行和神经系统受损。积极的康复和保守的护理会带来一致良好的结果[8]。

2 肌电图诊断原理

肌电图和神经传导检查（NCS）可以帮助临床医生区分患者神经性症状的可能原因。神经传导检查可以评估神经的振幅、远端潜伏期和传导速度，以确定轴突丢失和髓鞘形成的程度。结合肌电图和神经传导表现与病史、体检结果和诊断影像的相关性，可以提供足够的综合信息来确定是否存在颈神经根病[9]。肌电图是评估出现神经性上肢功能障碍症状和体征患者的关键检查，尤其是在伴有颈部疼痛的情况下。肌电图测试是对神经系统的功能评估，可以客观记录周围神经系统疾病的慢性化和严重性，用于排除周围和中枢神经系统的其他疾病。神经根型颈椎病肌电图诊断标准：至少2 块由同一神经根支配但不同周围神经支配的肌肉出现异常，相邻神经根支配的肌肉无异常。颈椎退行性改变和椎间盘突出是神经根病理最常见的来源。如果压迫时间过长，可能会出现局灶性缺血和炎症，进一步加重神经损伤[10]。除了压迫，神经根损伤的其他机制包括浸润、缺血、感染、炎症、辐射损伤、撕脱和钝性损伤，所有这些都以两种潜在的神经病理生理特征之一为特征：轴突丢失或脱髓鞘。大多数神经根病变的特点是轴突丢失，最终导致整个神经的沃勒变性。脱髓鞘病变是局灶性的，表现为神经根传导阻滞或传导速度减慢。轴突丢失和传导阻滞均可导致临床虚弱和感觉异常[11]。1950 年，谢伊等首先报道了肌电图通过显示离散肌节内的纤颤电位来定位受压神经根损伤。从那时起，肌电图检查已经成为评估神经根病的重要诊断工具。

2.1 神经传导检查 感觉神经动作电位（SNAP）异常对于神经根病的鉴别诊断，如周围多神经病或嵌顿性单神经病，是必要的。由于疼痛症状通常由C-纤维介导，而C-纤维太小而不能用标准的肌电图技术获得，所以在神经根病中，感觉神经参数如振幅、远端潜伏期和神经传导速度，不会出现异常。同样，在神经根病中，病变的位置通常在背根节的近端。当病理从椎管内间隙延伸到神经孔并影响背根神经节时，由于沃勒变性导致SNAP 振幅降低[12]。

常规神经传导检查（NCS）在大多数神经根颈椎病病患者中通常是正常的，主要用于排除重叠病变或替代诊断的可能性，NCS 尤其如此。虽然感觉神经纤维可能更容易受到压迫，导致神经根麻木和感觉异常的临床表现，但SNAP 通常不受影响。这是由于背根节位于椎管内的外部，尽管感觉纤维受到更近端的压迫，但远端感觉轴突仍然与其在背根节内的细胞体相连，从而导致正常的SNAP。另一方面，如果SNAP 病理异常，应考虑诊断为神经丛病变或单神经病变。例如，在1 例疑似C7神经根病的患者中，食指中央SNAP 记录缺失提示为正中神经病变或上干神经丛病变[13]。

2.2 运动神经传导检查 最常见的上肢运动神经传导研究分别是对拇短展肌和小指展肌的正中和尺侧运动神经传导研究。这些肌肉主要由C8和T1神经根支配。然而，最常见的神经根型颈椎病发生在C7和C6。最常见的上肢运动神经传导检查对神经根型颈椎病不敏感。其中一个原因是CMAP 的波幅对轻微的轴突丢失相对不敏感，只有当运动轴突中重度丢失时，CMAP 波幅才会降低[14]。

2.3 延迟反应 F 波和H 反射延迟反应由F 波和H反射组成，是神经冲动沿着周围神经干向上传播到脊髓并返回到记录到的肌肉所需的时间的测量，其提供了神经近端的信息，是评估神经根病的理想方法。F 波是以最初记录到的足部肌肉命名的，它是当刺激运动神经时产生的一种晚期反应，产生的脉冲向近端向上传播到前角细胞。理论上，在以脱髓鞘为特征的神经根病或不伴有轴索损伤的神经根病中，F 波最小潜伏期应该延长[15]。

3 肌电图用于神经根型颈椎病诊断及鉴别诊断

赵文[16]对经CT 及MRI 确诊为颈椎病的患者进行肌电图检查发现，约13%患者呈C5～C6神经根受损，肌电图表现为安静时在三角肌、肱二头肌可见大量正锐波、纤颤电位；近53%患者表现为C7～C8神经根损害，肌电图表现为小指展肌、拇短展肌小力收缩平均时限明显延长。国外研究发现[17]，肌电图测试对神经根颈椎病临床敏感度为49%～84%。相比之下，颈椎MRI 显示的特异性为36%；MRI 的灵敏度更高，证明其作为筛查试验的适当性；而肌电图的特异性更高表明，肌电图更适合作为确认性测试。与腰骶神经根病相似，神经根性颈椎病的肌电图评估也显示出广泛的敏感性，为50%～95%。颈部MRI 的假阳性率略低，但在40 岁以下无症状的人中占14%，在40 岁以上的人中占28%。因此，肌电图和MRI 可以是互补的。有神经根病症状的患者中，60%的患者肌电图检查和MRI 检查一致，而在症状不明显的患者中，76%的患者肌电图检查和MRI 检查是一致的[18]。

肌电图可以确诊定位周围神经卡压性疾病。俞永林等[19]对疑似神经根型颈椎病患者进行肌电图检查发现，疑似患者中29 例患者实为周围神经卡压综合征，3 例患者为神经根型颈椎病合并周围神经卡压；并在其他295 例疑似周围神经卡压和其他疾病患者中，确诊神经根型颈椎病23 例，极大提高了诊断的准确性。江秀丽等[20]通过检测65 例神经根型颈椎病患者正中神经躯体感觉诱发电位和颈椎MRI检查发现，神经根型颈椎病患者疾病早期相对于MRI 检查，躯体感觉诱发电位有更高的阳性率，躯体感觉诱发电位以N11、N13峰潜伏期和N9～N13峰间期延长为主要表现，这对于神经根型颈椎病的早期诊断有重大意义。颈椎神经根病患者的腕管综合征患病率为22.1%，明显高于一般人群（男性为0.52%，女性为1.49%）。腕管综合征在颈椎神经根病患者中发病增加的原因是这两种疾病都有共同的病因，如椎间孔和腕管狭窄。因此，肌电图除了定位外，还可以结合影像学检查评估神经根病变的严重程度、疾病进程和预后。

潘晓丽等[21]对59 例颈椎间盘突出症患者进行周围神经传导速度、尺神经F 波传导速度及常规肌电图检测发现，F 波检测技术对颈神经根病根性损害的确诊和诊断率的提高有重要的临床意义，F 波异常有助于对损伤本质的分析和测定根性损害。肌电图能够检测出神经肌肉的电活动，从而判断神经支配的肌肉是否出现神经根性损伤，有助于对受损神经根进行定位。肌电图检查对腕管综合征及神经根型颈椎病的鉴别诊断有着定位、定性的价值[22]。马越等[23]对14 例以手部内在肌萎缩为主要临床表现的患者进行双上肢体感诱发电位、双侧正中神经和尺神经传导速度、双侧第一背侧骨间肌和尺侧腕屈肌肌电图检查，鉴别出3 例肘管综合征、4 例神经根型颈椎病及7 例神经根型颈椎病和肘管综合征合并存在的患者，总结出神经电生理检查在神经根型颈椎病与肘管综合征的鉴别诊断中具有重要意义。肌电图还能够鉴别神经根型颈椎病与周围神经炎、运动神经元病、糖尿病性周围神经病变[24，25]。

4 肌电图诊断的局限性

虽然神经根病的诊断取决于需求，但肌电图检测神经根病的敏感性受到多种因素的限制。除非明显感觉根受累的神经根病，即使严重，也不会引起任何针电极异常，且神经根显著脱髓鞘并不常见，诊断依赖于对肌电异常模式的识别[26]。如果轴突损害不够严重或者不够广泛，不足以被针电极检测及定位，则可能不会准确诊断。纤颤电位是时间相关的，可能不会在轴突损伤后几周出现在四肢肌肉中。因此，如果过早进行肌电图诊断，不发现异常纤颤，因为异常纤颤尚未发生[27，28]。此外，如果肌电图进行检查太迟，由于肌肉萎缩，纤颤电位会缩小，也难以鉴别。纤颤电位异常这一效应发生在颈椎神经根病发病6 个月后。除了这些固有的局限性外，肌电图研究的敏感性测量因缺乏金标准而变得复杂。在确定肌电图检查的灵敏度时，已经使用了不同的标准，如临床、外科和放射学结果。且由于神经电生理的专业要求度高，需要检查者熟练掌握神经和肌肉损害后可能出现的临床表现，以及可能出现的神经电生理异常。且检查者需要有能与临床知识相结合的能力，检查流程合规，具有判断分析检查技术因素异常的能力。目前我国神经电生理检查者专业水平参差不齐，缺乏统一的准入标准和继续教育考核机制，使神经电生理检查为临床提供的服务远未达到它应有的价值。

5 总结

伴随着医学研究的深入，神经电生理检测越来越多的被应用于神经根型颈椎病的诊断，且医学理论不断发展，越来越多的新技术被应用于神经根型颈椎病的诊断，提高了神经根型颈椎病的诊断效率，为神经根型颈椎病的治疗及预后评估提供参考。未来应推广神经电生理检查，加强人员培训，提高诊断准确性，更好地发挥肌电图的临床应用价值。