大疱性Sweet综合征合并克罗恩病一例

刘海东 石秀艳 闫东雷

1山东第一医科大学附属医院，聊城市人民医院皮肤科，山东聊城，252000；2山东第一医科大学附属医院，聊城市人民医院超声科，山东聊城，252000

临床资料患者，男，65岁。因腹泻1个月，全身皮疹5天伴发热入院。患者1个月前出现腹泻，每天腹泻10余次，黄色糊状便，无明显腹痛。5天前躯干四肢出现红斑、大疱、血疱伴发热，体温38.6℃。患者既往体健，否认传染病史及药物过敏史，家族中无类似患者，否认家族恶性肿瘤史。

体格检查：一般情况差，心肺未及异常，脐周按压痛。皮肤科检查：双眼结膜充血，舌尖可见一花生大溃疡(图1a)，背部散在水肿性红斑，触痛(图1b)，双手肿胀，可见紫红色大疱，血疱，双小腿、足踝部可见融合性大疱、血疱(图1c、1d)。

实验室检查：血常规示WBC 15.81×109/L，NEU 13.43×109/L，NEU% 85.10%，C反应蛋白187.54 mg/L，ESR 50 mm/h。肝肾功、病毒感染及自身免疫等指标未见明显异常，血培养阴性。皮肤组织病理示:表皮角化过度，局部表皮缺失，表皮下水疱形成，真皮乳头高度水肿，真皮浅中层多数中性粒细胞浸润(图2)，结肠镜检查：多发纵行圆形及不规则形深溃疡，可见炎性肉芽增生，呈铺路石样改变，肠镜检查考虑Crohn病(图3a)。结肠组织病理：结肠黏膜慢性活动性炎，易见隐窝炎及隐窝脓肿，黏膜固有层及黏膜下层均可见大量淋巴细胞、浆细胞及较多中性粒细胞浸润，并较多多核巨细胞，可见游离炎性坏死组织，肉芽组织增生，符合溃疡改变，溃疡深达所取材组织的黏膜下层，符合克罗恩病改变(图3b)。

诊断：大疱性Sweet综合征合并克罗恩病。

治疗：给予甲泼尼龙40 mg日1次静滴及外用糖皮质激素辅助治疗，克罗恩病给予生物制剂治疗，患者肠道症状逐渐改善，皮疹逐渐好转出院，出院后两个月随访，患者皮疹未见复发。

讨论急性发热性嗜中性皮病又名Sweet综合征。1964年，Sweet综合征被首次描述，记录了8例患者出现皮疹伴有发热及白细胞增多，其中部分患者有上呼吸道感染或胃肠道感染，此后发现该病与多种疾病相关[1]。该病特征表现为皮肤突然出现的疼痛性、水肿性红色丘疹、斑块或结节。此外，还可以累及眼部、肌肉骨骼系统及内脏系统。一些研究者根据病因将Sweet综合征分为3个类型：经典型Sweet综合征，恶性肿瘤相关型Sweet综合征及药物性Sweet综合征。经典Sweet综合征占Sweet综合征的大多数，定义为满足已确定的诊断标准并与恶性肿瘤和药物暴露无关的Sweet综合征。经典Sweet综合征其中最常相关的有感染(尤其是上呼吸道和胃肠道感染)；炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)及妊娠。恶性肿瘤相关的Sweet综合征中常见的恶性肿瘤为血液系统或实体恶性肿瘤[2]，急性髓系白血病是与Sweet综合征相关最常见的肿瘤，在实体肿瘤中，泌尿生殖器官癌、乳腺癌及胃肠道癌与Sweet综合征最为密切。Sweet综合征可在恶性肿瘤之前、之后或同时发生。对于有癌症既往史的患者，Sweet综合征的发生可能预示着肿瘤复发[3]。药物诱导型多发生于服药后两周左右，粒细胞集落刺激因子是报道的最广泛的致病药物[4]。

Sweet综合征较少的皮疹表现包括：大疱性Sweet综合征[5]、皮下性Sweet综合征[6]，更少见的表现为类似坏死性筋膜炎的Sweet综合征，即坏死性Sweet综合征[7]，蜂窝织炎表现的Sweet综合征也是罕见类型[8]。大疱性Sweet综合征是一种少见表现，表现为红色至紫罗兰色斑块上出现水疱和松弛性大疱，该表现最常见于有血液系统的恶性肿瘤情况下[9]。有文献报道大疱性Sweet综合征伴原发性血小板增多症[10]。文献中报道的与克罗恩病相关的Sweet综合征中，在这些患者中，结肠受累和肠外病变的发生率较高。在活动性克罗恩病患者中已经观察到皮肤损害，但有时它可以在肠道症状出现之前出现。这种综合征似乎不是由潜在疾病引发的，而是与其具有共同的致病机制[1]。

本例患者以肠道症状首发，肠道症状一个月左右出现泛发皮疹伴发热，住院期间完善检查后确诊为克罗恩病，躯干皮疹表现为典型Sweet综合征表现，四肢出现大疱、血疱。同时该患者出现了Sweet综合征不常见的其他系统表现，眼部损害及舌部的异常。辅助检查白细胞、中性粒细胞及CRP明显增高，ESR明显增快，皮肤病理符合Sweet综合征的表现，肠镜及结肠病理符合克罗恩病。诊断大疱性Sweet综合征合并克罗恩病明确。鉴别诊断包括白塞病、SJS、淋巴瘤。首先白塞病诊断依靠临床表现，反复发作的口腔溃疡、眼部病变，生殖器溃疡、血管病变及针刺实验。该患者临床表现及组织病理不符合白塞病；Stevens-Johnson综合征(SJS) ：超过50%患者为药物引起，临床表现为快速进展的皮损及黏膜损害，皮肤病理有明显的表皮坏死，该患者不符合SJS；淋巴瘤：临床表现需要和淋巴瘤鉴别，进一步的皮肤组织病理不考虑淋巴瘤。

炎症性肠病(inflammatory bowel diseases, IBD)，包括克罗恩病(Crohn’s disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。皮肤是最常见的肠外器官病变之一。IBD的皮肤表现是多种多样的，根据病理生理学可分为4类:(1)特异性皮肤表现；(2)反应性皮肤表现；(3)相关性皮肤表现；(4)由IBD治疗引起的皮肤表现。如果皮肤表现与IBD具有相同的肉芽肿组织病理学模式，则被认为是特异性的，如克罗恩的肛周病变或转移性克罗恩病(Metastatic CD，MCD)是这种情况的原型。反应性皮肤表现在组织病理学上不同于IBD，但与IBD有密切的生理病理联系，如坏疽性脓皮病和Sweet综合征，是反应性皮损的典型表现。在与IBD相关的皮肤表现中，最常见的是结节性红斑和银屑病[11]。

Sweet综合征是IBD的反应性皮肤表现，不是特异性皮肤表现，所以组织病理上不是IBD的肉芽肿模式，病理生理上都是自身炎症性疾病，都是中性粒细胞介导的炎症反应，导致组织的损伤。

该患者给予系统性糖皮质激素治疗后患者发热和疼痛症状迅速缓解，皮疹逐渐改善，眼部症状及舌部症状也逐渐改善。患者克罗恩病给予生物制剂治疗后也逐渐好转。在Sweet综合征中，以大疱为主要皮肤表现的患者较为少见，因其皮疹特殊，常易导致误诊。所以在临床工作中对于突然出现的疼痛性红斑、斑块及大疱、血疱性皮疹除了考虑感染性、血管炎性疾病，也要警惕Sweet综合征。