余土根治疗脾虚湿热型青春期后痤疮临床经验

蒋睦圆 郑赛文 余土根

痤疮是一种皮肤科常见的累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，全球发病率为9.4%[1]。患者年龄大于25 岁的痤疮称为青春期后痤疮，近年来其发病率有明显上升趋势[2]。因青春期后痤疮患者常对抗生素治疗耐受，西药综合治疗疗效不明显，易复发，又多发于面部，易遗留疤痕、色素沉着等，严重影响美观，对患者造成极大的精神心理困扰[3]。余土根教授长期从事皮肤科临床工作，对青春期后痤疮的治疗积累了丰富的经验，认为其多由脾虚运化不利，湿热内蕴而发，可兼有肝失调达之症，以健脾化湿、清热散结为治疗原则，随病程变化及兼症灵活调整用药，运用经验方健脾消痤饮治疗脾虚湿热型青春期后痤疮，疗效明显。笔者有幸跟随余老师学习，兹将其运用健脾消痤饮治疗青春期后痤疮经验总结如下。

1 病因病机

医学古籍中无青春期后痤疮的相关描述，对痤疮记载较多。痤疮属中医“粉刺”范畴，最早在《素问·生气通天论》中记载：“汗出见湿，乃生痤疿。……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，阐述了痤疮乃劳作出汗后外感风寒郁而发病的机制。《医宗金鉴》称痤疮为“肺风粉刺”，认为“此证由肺经血热而成”。《外科启玄》称“粉花疮”，指出致病因素为“湿热”。

余老师长期临床观察发现，青春期后痤疮患者由于生活压力、睡眠饮食习惯、心理精神状态常处于负面状态，多属脾虚体质。脾为后天之本，开窍于口，饮食不节或不平衡首先伤脾，此类患者多表现为脾虚湿热、虚实夹杂之症，皮疹表现以口周、下颏为重。脾虚则运化失司、升降不利，湿浊内生；多食肥甘厚味，脾脏运化无力，易积湿生痰，外湿不能及时被转输而积聚，与内湿交汇郁久化热，湿热互结凝滞肌肤而发。湿热长期不得化解则迫于肤腠故皮疹色红，重者聚多可成囊肿、结节。脾土不及则肝木乘之，脾气虚弱影响肝气之调达，致肝气郁结不得疏泄，加重患者焦虑抑郁等负面情绪。

2 治疗方法

脾虚湿热型青春期后痤疮临床主要表现为：患者颜面及（或）胸背部皮疹色红或暗红，或有脓疱、结节，皮疹以口周、下颏为重，面部偏油腻，伴四肢困重，神疲乏力，或心烦易怒，叹气不舒，或有痛经，月经失调，经量少或经色淡，大便溏稀或黏滞，或有小便偏黄，舌质红或边有齿痕，苔腻，脉浮滑或滑数。余老师以健脾化湿，清热散结为基本治疗原则，临床运用经验方健脾消痤饮加减治疗。

2.1 基本方 健脾消痤饮主要药物组成：苍术12 g，薏苡仁30 g，连翘12 g，蒲公英15 g，夏枯草、白花蛇舌草各12 g，丹参15 g，陈皮10 g，茯苓、泽泻各12 g，柴胡、甘草各6 g。方中苍术性温，味辛、苦，归脾、胃经。《珍珠囊》谓其“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”，为燥湿健脾要药。薏苡仁味甘淡，归肺、脾、胃经，甘能补脾，淡可渗湿，兼行清热消痈排脓之效。二者健脾化湿，正本清源，共为君药。连翘、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草合用清热解毒、散结消痈之力强；丹参清热活血、祛瘀排脓，从血分加强散结消痈之力。茯苓、泽泻利水渗湿，茯苓又助君药加强健脾之力，泽泻泄湿热从下焦出；陈皮理气健脾、燥湿化痰，协益苍术燥湿行气之力；三药与君药相合防清热药寒凉伤脾。柴胡疏肝以抑木扶土，肝气调畅，脾气自得，为佐药。甘草补中益气，清热解毒，调和诸药，为使药。全方共奏健脾化湿，清热散结之效。药理学证明，薏苡仁具有明确的抗炎、抗菌作用，可增强机体免疫功能[4]，连翘、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草、丹参等是治疗痤疮的常用药，具有抗炎、抗菌作用与免疫调节功能[5-9]，且丹参酮还能拮抗雄性激素，降低血清中睾酮水平[10]，又可抑制皮脂腺活性、降低皮脂分泌，抑制丙酸杆菌的繁殖[11]。

2.2 辨兼症 随证加减 中医讲究因人施治，临床应根据患者兼症灵活用药。若面色萎黄，神疲乏力等脾虚严重者，加黄芪、党参补中益气；若平素心烦易怒，口苦口干或情绪抑郁等肝郁明显者，合逍遥散以疏肝解郁；若前额、两颞侧、鼻尖、鼻唇沟等皮疹多发，属阳明经，可加白及、葛根引药上行；若下颌部皮疹多发，属太阳经，可加羌活、蒿本；若胸背部皮疹较重，属上焦，可加黄芩、黄连以清上焦热。

2.3 辨皮疹 分级治疗 余老师依据Pillsbury 改良分类法（即国际改良分级法）对患者皮疹进行分级治疗[12]。对轻度患者，多以原方治疗。脾虚湿热型青春期后痤疮临床以中度多见，中度Ⅱ级患者，炎症较轻度重，湿热郁滞重，皮疹色红，或发脓疱，原方丹参剂量酌情加量，加牡丹皮配伍丹参以加强清热之效，伴有结节可加皂角刺、王不留行等软坚散结；中度Ⅲ级及重度患者，多为湿热蕴于肤腠，聚而成毒，毒邪侵入肌表，故伴有疼痛、结节、囊肿，原方加徐长卿、苍耳子、王不留行、昆布等以清热止痛、软坚散结。

3 验案举隅

张某，女，32 岁，从事互联网相关工作。患者颜面及胸背部反复出现红色粟粒样丘疹，口周及下颏尤重，伴白头粉刺、结节、囊肿，面部皮肤偏油腻，晨起易口臭，喜食辛辣油炸及甜食，食后易腹胀，常感焦虑，大便黏滞，月经周期规律，经量少，白带量偏多，色偏黄。刻下症见：面部及胸背部散发红色炎性丘疹，额头以闭口粉刺为主，口周、下颏部有囊肿型、暗红色丘疹，面容疲倦，舌质红边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：青春期后痤疮。中医诊断：粉刺。证型：脾虚湿热证。治则：健脾祛湿，清热散结。予健脾消痤饮加减，方药：炒苍术12 g，薏苡仁30 g，连翘12 g，蒲公英15 g，夏枯草、白花蛇舌草各12 g，丹参15 g，陈皮10 g，茯苓、泽泻各12 g，柴胡、郁金各6 g，皂角刺12 g，黄芩、炙甘草各6 g。14 剂，日1 剂，早晚分服，嘱患者注意饮食均衡规律，少食肥甘厚味。二诊：药后皮损减轻，囊肿趋平，新发丘疹一二，晨起口苦已瘥，食后腹胀改善不明显，大便黏滞稍改善，仍不成形，舌淡红苔白腻，脉浮滑。前方去黄芩，加焦三仙各30 g，14 剂。三诊：面颊、额及胸背部皮疹基本消退，口周皮疹亦明显减轻，下颏原有皮疹处部分色素沉着，皮肤油脂分泌明显减少，食后腹胀缓解，胃脘舒适，大便成形，白带正常，舌淡红苔薄白，脉浮滑。患者月经将至，前方去连翘、蒲公英、夏枯草、白花蛇舌草、皂角刺，加白术12 g，当归10 g，炒白芍9 g，14剂。四诊：面容轻松，皮疹基本消退，色素沉着减轻，嘱继服前方1 个月，巩固疗效。患者每次来诊均对其进行心理疏导，告知治疗需耐心，配合调整生活饮食习惯。3 个月后随访，未复发。

按：首诊时患者湿热内蕴，热象偏重，用药以健脾化湿，清热散结为主，健脾消痤饮原方加郁金加强疏肝解郁，加皂角刺针对囊肿型丘疹以散结消痈，加黄芩清上焦热。二诊时加焦三仙健脾消食以缓解腹胀症状。三诊因患者将来月经，湿热已解，去清热寒性药，加白术、当归、白芍与原有药物共奏健脾养血，疏肝解郁之效。后期继续调理巩固，肝脾和，气机畅，清气升，湿浊自解，肤腠得润养。