标准化病人与临床教学查房结合的价值

白 皙，陈 适*，李 玥，胡 亚，景 泉，王 迁，潘 慧

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室；2.教育处；3.基本外科；4.口腔科；5.风湿免疫科，北京 100730)

临床教学查房是指依托真实的临床患者所展开的教学活动，其通过师生互动的形式，以医学生或住院医师为主，以培养临床思维能力和临床诊治能力为目标，是培训学生临床能力的重要方式和关键环节。严谨、规范的教学查房，可以巩固和加深医学生或住院医师对医学理论知识的理解和记忆，提升学生针对相关疾病的临床特点和诊治方法，培养其全面科学的临床思维能力。但是，传统的临床教学查房的教学样本以临床医院真实收治患者为主，所以也存在随意性大、难以规范、同质性低的问题，无法完全适应现代医学教育对学生培养的要求。标准化病人(standardized patient, SP)可以准确生动地模拟出特定的临床情景，使学生获得直观的学习体验和充分的沟通交流。若将SP引入临床教学查房，结合两者优点，能更有效地提升临床教学查房的规范性、同质性和可推广性，因此，本文将对SP在教学查房中的应用价值作相应总结和探讨，希望对住院医师规范化培训和医学生临床教学有所助益。

1 临床教学查房的现状

临床教学查房是临床教学过程中不可或缺的重要环节，也是带教教师传授临床知识与能力的主要途径，有助于学生将医学理论知识和临床实践更紧密地结合，提高学生的临床思维与实际应用能力[1]。学生可以通过教学查房，建立标准化和规范化的临床思维模式，提升采集病史、体征及分析各项检查结果的能力，并强化提出、分析和解决临床问题的能力。此外，在教学查房过程中，教师通过对学生进行各方面知识的言传身教，既有助于提高自身的临床带教能力，也是对其所掌握的专业知识及临床思维查缺补漏的过程，真正做到了教学相长、互相促进[2]。

传统的临床教学查房模式是基于真实收治患者的运行病例的查房模式，所选择的患者应具备完整、准确的病史及明确、典型的症状和体征，辅助检查资料也应相对完整[3]。这种教学模式虽然方便且容易实施，但是因为不同医院、相同医院的不同医疗组收治患者的差异，也造成了传统临床教学查房同质性差，差异性强的特点，不利于规范化和标准化培训的开展和实施。此外，目前医学教育的范围包括院校医学教育及毕业后医学教育，学生包括实习生、研究生、规培生和住培生等，这些学生对于临床知识的掌握水平参差不齐，也给临床医学教育提出了新的要求和挑战[4]。如何能够让各个层面的学生在时间相对有限的教学查房过程中，快速及扎实地掌握各项疾病的相关知识并能够应用于临床实践中，需要在教学查房模式上进行探索和创新。

2 SP的应用现状

SP是指那些经过标准化、系统化的培训后，能够准确及可重复地表现出患者的实际临床症状和体征、心理社会特征及情感反应，模拟真实临床情景，并可以在模拟情景中对学生的学习情况做出一定反馈的人员[5]。在经过标准化及系统化的培训后，SP能准确表现出患者的实际临床问题，既可扮演患者(如提供病史和配合体格检查)的角色，也可充当评估者和教师[6]。SP用于临床教学已有近40年的历史，在中国也有近30年的历史[7]，目前，SP已在中国医学教育中广泛使用于医学教育、职业资格考核以及教学评估等各方面[8-9]。这不仅可以使学生处于一个相对安全且可控的环境内学习并进行临床实践，而且可以培养学生的人际沟通能力及人文关怀素质[10]。而且非常重要的是，SP的应用和SP脚本的书写克服了传统临床教学过程中难以找到具有针对性的病例的问题，也能同质化高、重现率高的进行临床教学。

3 SP在教学查房中的应用价值

引入SP的教学查房模式相比于传统的教学查房模式有其独特的优势。首先，传统的临床教学查房模式中，教学样本以临床中真实的收治患者为主，但由于不同医院所收治的患者在病种及个体间存在较大差异，因此传统教学查房存在随意性大、难以规范化及同质性低的问题。而接受过标准化培训的SP可以准确并有针对性地模拟各类临床场景，能更有效地提升临床教学查房的规范性、同质性和可推广性。其次，传统的教学查房模式多采用的是“填鸭式”的教学方法，带教老师与学生之间缺乏充分的沟通与反馈。学生多是通过查看病历等获取病史相关资料，由于疾病的个体差异性，所获得的疾病相关资料可能并不全面。而引入SP的教学查房过程中，SP可以结合具体环境及自身经验，生动而准确地演绎出各类疾病患者的临床症状和体征，其所提供的视觉记忆相较于传统教学查房模式的文字记忆，可以使学生获得更加直观的学习体验，引导学生主动寻找并解决问题，强化对疾病相关知识的理解和记忆，有助于培养其独立创新的临床思维能力。此外，传统的教学查房模式是课堂式培训，在教学查房过程中的知识传授方法与理论知识的学习方法无太多差异，会给学生带来教学形式单一的体验，无形中降低了学生的学习积极性。引入SP的教学查房模式可以给学生带来一种全新的学习体验，有助于充分调动学生的主观能动性。除此之外，传统的教学查房模式中部分学生可能存在学习积极性不高或抱有侥幸心理，而查房模式也不能对学生的主观学习起到监督作用。而在引入SP的教学查房模式中，学生必须针对SP所模拟的临床问题进行思考和分析，对于学生的自主学习能力的培养也起到了重要作用。最后，传统教学查房模式偏重于理论知识的教学，而引入SP的教学查房模式则是一个综合、全面及动态的过程，不仅有助于巩固学生的疾病相关理论知识，还有助于培养其医患沟通能力及人文关怀素质，可以增加学生在以后的临床工作中面对患者的信心与职业认同感[11]。

4 存在的问题和解决方案

目前，SP教学在医学教育中的应用越来越广泛，并在教学实践中取得了良好的效果[12]。但SP教学目前也存在一些问题需要解决。首先，中国SP教学团队存在着数量短缺和人员不稳定的制约因素，且目前中国的SP是以兼职和志愿者为主，尚未形成职业化和行业化的特点[13]。多数医学院校的SP数量难以满足教学需求，同时人员的不稳定性严重影响了SP队伍的持续性发展，导致医学院校不得不多次投入大量人力和物力，重复招募和培训SP人员，造成教学资源的浪费。其次，由于部分SP人员接受的培训标准不规范，导致SP能力参差不齐，对病例的演绎难以完全实现同质性，而此种差异性可以直接影响SP在医学教育尤其是医学考试中应用的客观公正性。此外，由于医学教育的特殊性和专业性，某些疾病的阳性症状和体征难以被真实模拟出来，且SP所演绎的大部分均为典型病例，而学生在临床工作中所接触的患者并非都是典型病例，也在一定程度上降低了SP的教学效果。

要解决这些问题，可以采取以下对策：首先，加快推动SP的职业化和行业化，提高医学院校对SP项目优势的了解和重视程度，从根本上保障SP人员的利益。同时，建立SP人员的制度体系和绩效管理，对表现优异的SP人员给予表彰奖励，提升SP的职业归属感和幸福感。其次，推动SP标准化培训教材和考核标准的编制，组织SP人员参加专业的培训和严格的考核，确保SP队伍的质量和同质性。建立完善的SP工作考评机制，及时将SP存在的问题反馈给个人，从而促进SP工作水平的不断提高。最后，逐步推动教育教学改革，鼓励具有相应教学条件的医学院校通过申请相关课题项目等途径获得经费支持，开展SP教学的应用改革，并不断推广相应的教学改革成果，应用于医学教育中。

5 结语

与传统教学查房模式相比，引入SP的教学查房模式具有其独特的优势。SP可以生动、准确、可重复地演绎出各类疾病患者的临床症状和体征，能更有效地提升临床教学查房的规范性、同质性和可推广性，同时使学生获得更加直观的学习体验，引导学生主动思考，发现、分析并解决临床问题。在此过程中，不仅强化了学生对理论知识的理解和记忆，帮助其培养临床思维能力，还有助于学生的医患沟通能力及人文关怀素质的提高。虽然目前引入SP的教学查房模式还未得到很好的推广，但其优势和潜力是不可否认的，值得更广泛地推广应用到临床教学查房过程中。