健康管理理论研究进展及在慢性疾病管理中的应用

孙明，解夕黎，贾雯涵，皮静波，马亚楠

（中国医科大学公共卫生学院 1.卫生统计学教研室；2.环境毒理学研究室，沈阳 110122）

随着社会经济高速发展、医疗水平以及居民生活水平的不断提高，人类疾病结构也在发生改变，传染病防控措施逐渐完善，慢性非传染性疾病已成为人类的主要死因。为提高我国国民的健康水平，不断形成系统的健康管理策略已成为我国医疗卫生事业的重中之重，健康管理相关理论作为其不可或缺的一部分，对实现全民健康、节约卫生资源、疾病防控等均有指导意义。本文将对健康管理相关理论的研究进展及其应用进行综述，为建立适合中国人群的健康管理措施提供理论基础。

1 健康管理的内涵

健康管理是一种针对全人群使用各种个人、组织和社会相关干预措施，以便在发现健康恶化早期迹象时及时介入，改善人体健康状况的策略［1］。这一理念早在1929年由美国蓝十字和蓝盾保险公司提出，1969年健康维护组织正式纳入美国医疗保障计划体系，2年后为其立法。此后，健康管理逐渐进入各国专家学者的视野，并为此展开大量研究［2］。20世纪末，我国刚刚引进健康管理理念，结合中医“治未病”理论全力打造具有中国特色的健康时代。数十年来，国际上并无一个确切的关于健康管理的概念，目前我国通常将其定义为对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程［3］。健康管理的核心目标是在节约资源、减少医疗成本的基础上，降低群体患病风险，提高健康状况。与疾病管理、护理管理和健康项目不同，健康管理涉及全人群的总体情况，涵盖健康风险较小的人群和健康状况极为复杂的人群。

2 健康管理的相关理论及应用

2.1 健康行为改变整合理论（integrated theory of health behavior change，ITHBC）

2.1.1 ITHBC的发展：ITHBC是由美国临床护理专家RYAN在对文献的系统回顾中发展起来的，RYAN回顾了10年来同行发表的旨在促进健康行为改变的干预措施研究后，不再专注于任何单一的行为或理论，而是在先前已经被定义的干预健康行为措施的相关理论基础上发展了ITHBC［4］。健康行为改变的干预措施已经受到了许多理论的影响，包括健康行为改变理论［5］、自我调节理论［6］、社会支持理论［7］和其他与慢性疾病自我管理方面相关的研究理论［8］。

2.1.2 ITHBC的具体内容：ITHBC提出健康行为改变可以通过培养知识和信念、增加自我调节能力以及加强社会促进来增强。该理论将参与自我管理行为视为短期结果，改善健康状况视为长期结果。ITHBC由知识和信念、自我调节能力和社会促进3个构架组成，且三者间互相影响，如果人们可以获得和了解健康行为的信息，将更有可能参与其中，发展自我调节能力，在改变健康行为的同时接受社会促进，积极影响和支持他们参与预防性健康行为［4］。

2.1.3 ITHBC的应用：ITHBC首次被其发展者RYAN应用于女性骨质疏松症的研究［9］中。结果显示，由ITHBC指导的患者钙摄入量普遍增高，该理论被证明对健康管理的有效性较高。此外，RYAN等［10］利用基于ITHBC理论的健康干预帮助绝经妇女减重，获得了显著的效果。梁瑶［11］将此理论应用到心脏疾病的治疗与康复中，使患者充分了解疾病知识，培养自我管理能力，为其提供社会支持，使患者健康水平提升。

2.2 社会生态学理论

2.2.1 社会生态学理论的发展：社会生态学理论最早起源于美国心理学家BRONFENBRENNER的生态系统理论［12］，而后由很多著名的研究人员发展起来，包括MCLEROY等的健康行为生态模型和STOKOLS促进健康的社会生态学模型［13］。

2.2.2 社会生态学理论的内容：社会生态学理论将与健康有关的行为和条件分为5个层次。个体水平，即个体特征即内在因素；人际关系水平，即社会网络和支持系统；组织水平，即有组织特征的社会因素以及运作规则和条例；社区水平，即组织、机构网络之间的社区因素；政策水平，即国家法律政策［14］。在该理论中，个人健康水平是理论框架的中心，5个层次对个体有着不同影响。

2.2.3 社会生态学理论的应用：社会生态学理论揭示了社会环境与人类的关系，并已不断应用于健康管理中，如疾病筛查、疫苗筛选、糖尿病管理等健康干预［13，15］。此外，慢性疾病管理扩展模型（the expanded chronic care model，ECCM）是在该理论的基础上发展而来，ECCM在认识到社会、经济和文化对个人健康重要影响的基础上将慢性疾病管理上升到公共卫生的层面，建立由政府支持的健康环境，动员整个医疗系统和社区，进行全方位的资源整合［16］。

2.3 达标理论

2.3.1 达标理论的发展：达标理论是由美国护理学家IMOGEN于1981年提出，在护理概念框架的基础上，结合一般系统论、符号互动论、生长发展理论等形成的理论系统［17］。

2.3.2 达标理论的内容：达标理论的核心在于人与人之间相互交际，形成共同的目标，不断努力实现目标，以求促进和维持身体健康［18］。该理论的主要目标是通过达标互动的形式促进个人健康、群体健康和社会健康。达标理论表示提供保健服务需要个人（个人系统）和跨学科团队（人际系统）相结合，从而向个人提供优质护理，向社会提供健康护理方法［19］。

2.3.3 达标理论的应用：达标理论起源于护理专业，并广泛应用于临床护理［20］、心理护理［21］和护理教学［22］中，目前也不断应用于慢性疾病的健康管理中，杜锦霞等［23］基于达标理论构建了2型糖尿病患者自我管理模型，安婕［24］也基于此理论建立了老年人冠状动脉粥样硬化性心脏病的自我管理模型。

2.4 感恩拓延-建构理论

2.4.1 感恩拓延-建构理论的发展：感恩拓延-建构理论是由BARBARA基于积极心理学展开一个新的积极情绪的新理论视角，以更好地捕捉积极情绪下的影响［25］。

2.4.2 感恩拓延-建构理论的内容：感恩拓延-建构理论认为，由于积极情绪独特的进化目的和适应性，提升积极情绪，可以缓解消极情绪产生的不利于身心健康的影响。其核心内容为感恩作为一种积极情绪，可以拓延瞬时思维行动，弱化消极情绪，建构持久的正面心理资源，从而提升健康生活质量［26］。

2.4.3 感恩拓延-建构理论的应用：感恩拓延-建构理论除被应用于心理健康管理外，也被广泛应用于慢性疾病的健康管理中，EATON等［27］基于此理论通过对慢性疾病患者（关节炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）实施感恩教育，发现提高患者积极情绪，可以促进慢性疾病患者的健康。雷卫勇等［28］也认为感恩拓延-建构理论可作为慢性疾病管理的新视角，应不断开发，令其在健康事业中发挥作用。

2.5 其他健康管理理论

健康管理多从干预健康行为出发，促进人们身心健康，基于健康管理理论的干预措施将更有效。除上述理论外，健康管理理论也包括健康信念理论、保护动机理论、理性行为理论和计划行为理论等规范健康行为理论［29］。此外，中医“治未病”理论也不断应用于健康管理中［30］。

3 对我国健康管理的启示

3.1 理论推动实践

健康管理的基础是了解全民健康，实现对疾病早发现、早诊断、早治疗，进行疾病风险评估，实施健康干预，以多种方式为患者提供社会支持，改善患者心态，提高其自我管理能力。因此，将健康管理理论融入实践，不仅可以设置健康干预方案介入管理全民健康，在改善人们生活质量等方面也具有重要意义。

3.2 理论设定目标

在以往的医疗模式中，患者自我健康管理缺乏积极性、主动性和参与性，健康认知程度不高，迫切需要社会群体提供相应支持，为慢性疾病患者、社区居民、全体国民设置健康目标，如：（1）社区开展阶段性健康讲座；（2）医患间建立有利于健康的共同目标；（3）个体、群体以及社会均参与健康管理。

3.3 理论构建模式

我国健康管理的研究起步较晚，集个体、群体和社会各层面于一身的管理模式更为少见，因此，基于健康管理理论，构建改善全民生活质量以及促进健康行为的健康管理模式尤为重要。

综上所述，我国应将健康理论融入实践，改善全民健康水平，提高全民健康素质，这也是综合医学、社会学和健康科学的共同目标。健康管理既要有指导性纲领，又要有个性化服务，以个体为中心，提供团体保障和社会支持。