急进性肾小球肾炎的治疗新进展

董彦柳

（贺州华兰单采血浆有限公司，广西 贺州，542800）

急进性肾小球肾炎是肾内科临床上较多见的疾病，该类患者主要表现为肾功能异常、血尿、蛋白尿、高血压等症状[1]。病理改变为肾小球球囊大部分被新月体充斥，为此临床也称该病为新月体肾小球肾炎。该病的严重程度与新月体形成程度息息相关，病情发展急骤，肾小球新月体累及50%以上肾小球，若不能给予及时、有效的治疗，80～90%的患者于半年内死亡或需依赖透析治疗延长生存时间[2-3]。为此，急进性肾小球肾炎，需提升对疾病的认知，早诊断、早治疗，从而有效的避免疾病的迅速发展，改善预后状况。

鉴于此，本文就近年来临床对急性肾小球肾炎的治疗相关研究进行整合，具体如下。

1 急进性肾小球肾炎的分型

1.1 抗肾小球基地膜型肾炎 其主要是指由抗肾小球基地膜抗体介导的一种罕见自身免疫性肾小球肾炎，依据是否存在肺损伤可分为：肺出血肾炎综合征（伴有肺损伤）、抗GBM 抗体型肾炎（无肺损伤），男性发生率高于女性。该病病理特点为新月体型肾炎，也可表现为纤维素样坏死[4]。

1.2 免疫复合物型肾炎 其是因循环免疫复合物沉淀或免疫复合物形成所介导，大部分患者是在免疫复合物型肾小球炎基础上形成新月体，为此，该类患者还伴有原发性肾小球疾病特点。其占全急进性肾小球肾炎的30%[5-6]，细胞免疫、体液免疫均与疾病的发生、发展息息相关。循环免疫复合物沉淀或原位免疫复合物在肾小球生成，从而造成Ⅲ变态反应，对肾小球毛细血管造成直接损伤，甚至导致其断裂。

1.3 寡免疫复合物型肾炎 无免疫荧光或仅呈现少量免疫复合物沉积于肾小球，该类患者新月体肾炎50～80%患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体呈阳性，一般认为是因系统性小血管肾损伤而致[7]。其主要类型为显微镜下韦格纳肉芽肿、血管炎及变应性肉芽肿性血管炎。

2 急进性肾小球肾炎的治疗

急进性肾小球肾炎病情凶险，进展迅速，一旦确证需及时给予相应的治疗。及时、有效的治疗不但能改善患者的预后，还能一定程度上降低并发症风险。

2.1 血浆置换治疗 血浆置换使用膜血浆滤器或离心式血浆细胞分离器，对患者的血浆成分进行分离，给予正常人血浆或白蛋白置换，或应用双重滤过血浆置换法将其血浆进行分离、过滤，而后再输注入机体内[8]。王晓玉等人[9]研究显示，对于急进性肾小球肾炎患者开展强化血浆置换联合肾上腺皮质激素治疗，可有效改善其肾功能水平，减低急进性肾小球肾炎症状表达，具有良好的临床应用效果。左巍等人[10]研究显示，对于急进性肾小球肾炎在其肾上腺皮质激素治疗基础上应用强化血浆置换，可有效提升临床治疗效果，促使血肌酐、尿蛋白指标趋于正常，建议临床早期对患者开展血浆置换治疗。血浆置换能分离细胞内的代谢产物，从而改善患者机体内血清肌酐水平，有效清除免疫复合物与炎症因子，促使患者机体各项指标趋于正常，稳定病情，缓解临床症状。

2.2 激素治疗 随着临床对急进性肾小球肾炎的研究逐渐深入，发现其与狼疮性肾炎均属于肾炎范畴，针对该类患者常用的治疗方式为激素冲击治疗干预。甲基泼尼松龙是临床上较常用的糖皮质激素药物。甲基泼尼松龙静脉注射，0.5～1.0g（7～15mg/kg· d），总量不可＞1.0g，每日或隔日1 次，3 次/疗程，可根据患者自身状况进行适当调整。激素治疗作为基础治疗，通常在冲击结束后给予口服治疗，常规剂量为1ng/kg·d，往往需联合其他细胞毒性药物治疗[11-12]。

2.3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤：该药物往往应用于维持治疗，欧洲血管炎研究组（EUVAS）开展CYCAZAREM 实验，发现环磷酰胺维持治疗1年与早期停止环磷酰胺应用硫唑嘌呤维持治疗，其临床效果相比无明显差异。同时还能降低环磷酰胺累及应用剂量。环磷酰胺：该治疗可分为静脉冲击、持续口服两种方案。静脉注射初始剂量为0.5～0.75g/m2，对大不超过1g/m2，口服剂量2mg· kg· d。口服及静脉给药的临床效果相似，但部分仍存在一定争议。陈亮亮等人研究显示，对于急进性肾炎患者给予环磷酰胺联合糖皮质激素治疗，可有效起到良好的临床治疗效果，起效迅速。

2.4 中医治疗 祖国医学对急进性肾小球肾炎无系统记载，但根据其发生、发展及临床症状可根据其不同时期归纳为“水肿”“关格”“隆闭”范畴内。中医针对该病治疗是结合邪正虚实、标本缓急和脏腑病机进行辨证论治。该病通常为本虚标实，患者脾肾两虚，导致脏腑阴阳气血失调，邪实为湿浊内蕴，气滞血瘀，进而造成浊阴上逆。中医针对该病的治疗近年来有了一定经验，在该病西医治疗基础上辅以中医治疗，为该病开辟了新道路。宋博研究结果显示，针对急进性肾小球肾炎患者开展中医辩证治疗，该类患者前期表现主要是脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾，温阳补气为主，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾肾阳虚逐渐恢复。至后期，虚实兼夹，脾肾更衰，浊邪壅滞三焦，治疗应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，如在温补脾肾之中分别予以止呕利溲，降浊化痰，开通疏利等法，可有效提升治疗效果。

2.5 血液透析 若患者肾功能急剧恶化，具有透析指征，需早期 给予血液透析治疗，从而保障其生命安全，争取治疗时间。急性期血肌酐超过442umol/L 需尽早开展血液透析，有助于病变肾脏得到充分休息，可改善其病情状况，若肾功能难以恢复，则需给予长期血液透析维持生命。

3 小结

总而言之，急进性肾小球肾炎患者进行肾活检，超过50%的肾小球有大新月体可确诊，诊断过程中需首先排除非肾小球疾病而致尿毒症等疾病。该病患者临床表现与急性肾小球肾炎相似，但其发病骤然，进展迅速，可在短时间内引发尿毒症。临床针对该类患者主要采用血浆置换法，有效分离其代谢产物、代谢毒物及致病物，从而改善血清尿酸水平、24h 尿蛋白水平，可调节患者免疫功能。且近年来，随着中医在临床上推广，中医治疗方式给该病患者开辟了新道路。同时对该类患者预后造成影响的因素包含以下几点：①强化治疗是否及时；②免疫病理类型；③老年患者相对预后较差。临床需根据患者自身状况合理的选择治疗方案，从而延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。