肌内效贴配合体外冲击波治疗梨状肌综合征的临床疗效观察

臧岩，武慧群，赵永建，张树，贺利红，国庆

梨状肌综合征( Piriformis Syndrome，PS)是腰腿痛的常见原因，主要由于梨状肌的急慢性损伤而引起梨状肌水肿、肥厚或挛缩[1]，导致梨状肌出口狭窄，致坐骨神经受压，而引发一侧或双侧臀部疼痛，可放射至下肢后外侧，若不能及时控制，病情严重者可导致肌肉萎缩和活动受限[2-3]，治疗难度大，所以如何在短期内快速治疗PS显得尤为重要。目前临床治疗方法多以保守疗法为主，有中西药口服、注射治疗、推拿、针灸、理疗等，但疗效、疗程不一。体外冲击波(extracorporea shock wave therapy，ESWT)治疗通过其机械应力效应及空化效应[4]，通过增强血液循环，促进机体代谢及组织再生，增强体内细胞的防御机制，达到止痛的目的，在肌骨疾病的治疗中广泛应用[5]。同时鉴于ESWT是一种非侵入性治疗技术，具有作用位点精确、无需麻醉、安全、无痛、副作用少、高效、经济等优点，故在PS的治疗已有报道，一般间隔5～7d治疗一次，疗程20d左右[1,4-6]。肌内效贴具备皮肤适应性好、防水透气、致敏性低等特点，不仅可以起到支持、固定、放松软组织的作用，还可以起到减轻水肿、改善循环、减轻局部炎性反应、缓解疼痛等作用，可应用于多部位肌肉[7-8]，但关于PS的治疗报道非常罕见[9]。本科自2018年10月起采用肌内效贴配合ESWT治疗PS，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年10月～2022年2月本科室及相关科室门诊及会诊收治的PS患者共60例。诊断标准：符合2013年出版的《外科学》中梨状肌综合征的诊断标准[10]。纳入标准：单侧患病；年龄18～65岁；病程在1个月内；腰椎MRI和骶髂关节X光片显示腰椎、髋关节无异常；签署知情同意书。排除标准：存在其它导致腰腿痛的疾病，如腰椎间盘突出、骶髂关节损伤、腰椎管狭窄等；局部有血栓或感染、有凝血功能障碍、妊娠妇女等患者；合并严重心脑血管疾病及精神病者；恶性肿瘤者；严重骨质疏松者；1个月之内进行过其他治疗者；因贴布过敏性反应或其他原因不能完成治疗者。按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组各30例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组单纯采用ESWT，观察组在ESWT的基础上辅以肌内效贴贴扎治疗。2组患者在治疗期间均不接受其他疗法再治疗。2组患者接受治疗时，可进行正常日常生活活动，但避免跑跳、长时间步行及其他运动等。

1.2.1 体外冲击波治疗 患者取侧卧位，患肢在上，屈髋关节、膝关节90°，充分暴露患侧臀部。梨状肌体表投影位置为髂后上棘与尾骨尖连线中点至股骨大转子连线[11]，标记梨状肌体表投影区域最强疼痛点。采用Intelect发散式冲击波治疗系统进行ESWT，涂抹耦合剂于标记附近区域，将冲击治疗头贴于标记位置和梨状肌体表投影部位周围进行冲击。选用D20,20mm传导子，冲击频率10～12Hz，治疗压力为2.0～3.0Bar，冲击次数2000次。每次冲击波治疗间隔4d，即分别于治疗开始的第1、5、10、15、20d各行一次治疗，共5次。

1.2.2 肌内效贴扎治疗 患者取侧卧位，患肢在上，髋关节、膝关节屈曲90°，充分暴露患侧臀部。采用Y型贴布，截取长20cm、宽5cm 贴布制成Y型贴布，起点放置于髂后上棘下方1cm 处，止点两个，分别止于大转子的上方和下方，贴布使用张力为10%。每次ESWT治疗结束时贴扎，单次维持时间48h，贴扎操作过程控制在5min之内。每次体外冲击波治疗期间贴扎2次，共治疗9次。

1.3 评定标准 2组患者均采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[12]和Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability index，ODI)[12]评估患者的疼痛程度和下肢的功能状态，分别于治疗前和每次进行冲击波治疗当天进行评定(观察组在冲击波+肌内效贴治疗后，对照组在冲击波治疗后5min)，即治疗开始的第1天进行治疗前和治疗后2次评定，之后分别于治疗开始的第5、10、15、20天各行一次评定，共6次评估。

2 结果

2.1 VAS疼痛评分 2组患者治疗前VAS疼痛评分比较差异无统计学意义。治疗后各时间点，2组VAS疼痛评分较治疗前均有降低(P<0.05)，且治疗后各时间点观察组VAS疼痛评分均低于对照组同一时间点(P<0.05)。观察组组内第5天评分低于第1天治疗后(P<0.05)，第10天评分低于第5天(P<0.05)，第15天评分低于第10天(P<0.05)，但是第20天与第15天VAS疼痛评分差异无统计学意义。对照组自治疗后第5天起，每次评分结果较前一次均有降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前和治疗后各时间点VAS评分比较 分，

2.2 ODI评分 2组患者治疗前ODI评分比较差异无统计学意义。治疗后各时间点，2组ODI评分较治疗前均降低(P<0.05)。治疗后各时间点观察组ODI评分低于对照组(P<0.05)。观察组ODI评分组内治疗后低于治疗前(P<0.05)，第5天评分低于第1天治疗后(P<0.05)，第10天评分低于第5天(P<0.05)，但是第10、15、20天ODI评分比较差异无统计学意义。对照组自治疗后第5天起，每次评分较前一次评分均降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前和治疗后各时间点ODI评分比较 分，

3 讨论

梨状肌综合征常表现为患侧臀肌深部疼痛、酸胀，严重者可伴有下肢放射痛影响行走和活动[13]。目前普遍认为本病是由于梨状肌与坐骨神经关系发生变异而压迫致局部充血、水肿、痉挛等炎性反应。治疗关键是松解梨状肌的痉挛，使其肿胀消除，肌束平复，局部血液通畅。ESWT是一种兼具声、力、光学特性的机械波[14]。这种机械波一方面可以通过作用于细胞的应力引起组织间的松解，促进微循环，增加细胞摄氧[15]，减轻肿、痛等临床症状，另一方面通过空化作用引起间质反应和细胞外反应诱发组织再生，从而促进组织的生物学愈合过程[16]，整复肌束，提高治疗部位肌肉的耐力进而改善运动功能[17]。本研究中发现，对照组单纯运用ESWT治疗PS，治疗后各时间点的VAS评分均低于治疗前，且每次治疗后评分均低于前一次评分，提示ESWT的镇痛效果呈时间依赖性，可能需要5次以上治疗能量才能累积达到最佳疗效，这与以往研究者的结论相似[18-20]。肌内效贴可以增加贴敷部位皮下空间，改变附近组织液的流向，改善淋巴回流及局部血液循环，促进致痛物质的代谢[21]，起到消除肿胀，缓解疼痛的作用[22]。笔者在临床实践中发现，肌内效贴配合ESWT治疗PS效果满意，可以使用肌内效贴作为ESWT治疗间隔期的补充治疗。本研究中治疗组第一次治疗后即刻的评定结果显示，治疗组在控制疼痛和改善功能方面评分均优于对照组，提示肌内效贴配合ESWT的联合作用发挥更迅速。治疗后第15天与第20天的VAS评分结果无统计学差异，且均低于对照组同一时期的疼痛评分，提示肌内效贴配合ESWT比单纯ESWT治疗更早达疗效峰值，且治疗后第10天、15天、20天的ODI评分无统计学差异，且均高于对照组，提示观察组功能的恢复比疼痛的缓解更早一步，由此推断出肌内效贴配合ESWT的疗程可能在15天左右，而单纯冲击波治疗的疗程可能需要20天以上。本研究中肌内效贴配合ESWT在治疗PS方面表现出止痛作用迅速且疗程短的特点，运用于临床可快速减轻患者痛苦，且能在约15天作用达到稳定，疗程的缩短，降低了误工、焦虑等不良后果的发生几率，并节省了治疗费用，为临床提供了一种治疗PS的强强联合新思路。

由于样本量和研究周期的局限，冲击波配合肌内效贴治疗PS的远期疗效究竟如何尚未可知，后期我们将扩大样本量，并进行长期随访，此外，本研究以VAS和ODI这两种方法评价治疗效果，缺乏客观评价指标，后续研究中将引入超声或MRI来观察梨状肌的厚度[23]、坐骨神经厚度、梨状肌形态等指标，以求更严谨客观地研究肌内效贴配合ESWT的疗效。