针推介入游戏设计对脑瘫儿童流涎生活质量影响研究

何晓霞，李红玲，黄茂，王桂英，张周，任泓瑾，王超

流行病学研究显示，有25%～30%脑瘫儿童伴有不同程度的流涎症状[1-2]。流涎常会影响儿童的营养吸收，影响其生长发育；会伴发口周皮疹，甚至导致脱水；影响其社会生活融合、交往发展能力等。目前，我国对脑瘫儿童流涎的康复主要采用针刺、推拿结合对口与唇的活动训练、舌灵活性及伸舌力量等方面的训练方法。游戏小组设计结合针刺推拿在脑瘫儿童流涎康复中的应用尚未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2021年6月就诊于本院儿童康复科的脑瘫合并流涎儿童132例。纳入标准：所有脑瘫儿童诊断及分型符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[3]；家属知情同意。排除标准：牙龈炎、口腔炎等；口咽畸形；脑瘫合并癫痫；脑瘫合并认知障碍；脑瘫合并心肝肾等重要脏器并发症；遗传、代谢性疾病及染色体异常等先天性疾病；脑外伤、脑炎、相关药物致流涎病史。132例随机分为观察组与对照组，每组66例。2组儿童的脑瘫分型、流涎分级、病程、性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患儿治疗前一般资料比较

1.2 方法 2组脑瘫儿童均予以推拿针刺康复干预。①穴位推拿：a.头部推拿：取仰卧位，以拇指按揉印堂穴，予以开天门、推坎宫、揉太阳，以食指中指按揉率谷、头维穴、按揉顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线反复操作3遍，扫散胆经。b.点按耳门、颊车、地仓、廉泉及廉泉两侧肌纤维；力度轻柔，速度适中，不宜过快或过慢，每穴约揉按30s，40次左右。1次/d，30min/次。②穴位针刺：取穴于颊车、地仓、承浆、廉泉[4-5]。患儿取适宜体位、消毒，医者手持 0.30 mm×30 mm 针灸针。斜刺20°左右进针，到达皮下后地仓、颊车两穴互相透刺、承浆透刺地仓透刺深度约10～15 mm；廉泉向舌根方向及两侧斜刺，深度约10～15 mm[4-5]。快速施针，随即将针予以拔出。1次/日。③观察组在上述基础治疗后进行游戏小组设计训练干预。进行游戏小组设计的康复师经统一培训，进行游戏小组操作设计，参照《小儿脑瘫康复治疗技术》[6]。游戏小组设计方法：依据脑瘫流涎儿童的运动水平、流涎等级、专注时间的长短、认知理解程度、生活自理能力不同，分为不同小组，每组5人，依据每组脑瘫儿童能力水平分别施以相关游戏内容、带领技巧；游戏实施过程中注意游戏的选择、每次游戏主题与小组训练目标的结合、游戏进行过程中规则解释及游戏内容实施、小组内儿童游戏实施等。小组训练的具体实施内容及训练方法举例如下：a.依据呼吸训练策略进行游戏设计：先指导组内脑瘫流涎儿童张口吸气鼓肚子，随后缩唇慢吹并治疗师以右手指腹部缓慢按压患儿下腹部训练患儿感知正确的腹式呼吸，可以用吸管吹泡泡，亦可以吹纸条、吹羽毛、吹蜡烛、乒乓球、喇叭、风车、吹哨子等有关气流控制能力训练游戏，加强脑瘫儿童对气息的控制、强化口、唇的主动活动；2次/日，10min/次。b.舔食海苔：于脑瘫儿童上唇放置海苔练习卷舌(注意避免下颌抬起)、于脑瘫儿童口角左、右侧放置海苔练习舌的左右活动；2次/日，5min/次。c.采用牙胶棒或耐嚼食物QQ糖、薯干等放入口中臼齿两侧进行咀嚼游戏训练、棒棒糖吸吮唇闭合训练；2次/日，5min/次。d.冰棉签蘸食冰酸奶、温奶茶、温水冰水游戏：此项游戏过程中治疗师注意脑瘫儿童的口腔内黏膜、咽后壁、软腭弓、舌根部及口腔外周皮肤、面颊等部位不同温度、不同质地、不同感知刺激的交替；2次/日，5min/次；e.游戏进行过程中注意儿童参与性与主动性，在整个过程中注意融入激励机制、依据脑瘫儿童的个体差异注意及时调整策略，确保游戏内容的顺利实施。游戏教学方案2次/日，15min/次。30d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 评定标准 ①教师流涎分级法(Teacher Drooling Scale, TDS)分级：Ⅰ级，不流涎；Ⅱ级，小量或偶尔流涎；Ⅲ级，不时地流；Ⅳ级，经常流，但不成线；Ⅴ级，流涎成线[7]。临床疗效：显效：痊愈，不流涎；或症状减轻2级、2级以上；有效：流涎症减轻1级；无效：治疗前后无改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②采用以格塞尔评分作为脑瘫儿童生长发育评估标准。选取格塞尔发育量表中的适应性作为主要智能评定指标，总分100分，分值越高表明发育越好[8]。③吞咽功能：参照《吞咽障碍评估与治疗》，记录治疗前后唇运动、舌运动、咀嚼动作的得分：唇运动(总分1～10分)；舌运动(总分1～15分)；咀嚼(总分1～5分)[9]。得分越高，活动越灵活。④儿童功能独立检查量表(The Functional Independence Measure for Children, WeeFIM )：包括自理能力、括约肌控制、交流、社会认知等评估项目。由于版权原因，本次研究参考WeeFIM量表，选择自理能力、括约肌控制、交流、社会认知四方面内容，得分越高，生活独立性越好[10]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗后患儿流涎总有效率比较 例(%)

2.2 2组格塞尔评分比较 治疗前，2组格塞尔适应性评分比较差异无统计学意义。治疗后，观察组得分高于治疗前(P<0.05)，对照组得分与治疗前比较无统计学差异。观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组格塞尔适应性评分治疗前后比较 分，

2.3 2组唇、舌、咀嚼运动评分比较 治疗前，2组患儿唇运动评分、舌运动评分、咀嚼运动评分比较差异无统计学意义。治疗后，2组唇运动评分、舌运动评分、咀嚼运动得分均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4～6。

表4 2组治疗前后唇运动评分比较 分，

表5 2组治疗前后舌运动评分比较 分，

表6 2组治疗前后咀嚼运动评分比较 分，

2.4 2组WeeFIM评分比较 治疗前，2组WeeFIM各项评分比较，差异无统计学意义。治疗后，2组各项得分均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表7～8。

表7 2组治疗前后WeeFIM的自理能力和括约肌控制评分比较 分，

3 讨论

脑瘫儿童由于中枢神经系统损伤，无法及时反馈和控制大脑皮层和网状结构的吞咽中枢，长期流涎导致消化液流失、消化不良[11]，影响其整体生长发育。

与正常儿童相比，脑瘫儿童流涎，主要是由于吞咽动作不协调、口腔知觉迟缓、吞咽反射延迟和自发吞咽频率降低，导致脑瘫儿童口腔残留过多唾液，或由于脑瘫儿童的口相关器官如舌、唇、颌等不能协调运动，以及口闭力不足、嘴唇闭合减少、与口腔分泌过多无直接关系[12]。

从中医来讲，脾位中焦，五行属土，脾气主升，在窍为口，在液为涎；有“仓廪之官”“后天之本”之称；脾失固摄，加之因脑瘫儿童口周感知较差[13]，则脑瘫儿童涎唾外流。在本研究中，穴位针刺、推拿可达补益中焦脾之生化固摄之功、起醒脑开窍、健脑益智、促进头部血液循环、促进脑细胞发育之效[14-16];进而增强患儿自我行为控制能力，达扶正止涎之效[17]。同时，脾土不运、胃经湿盛是脑瘫儿童流涎的主要病机[18]。地仓、颊车位于足阳明胃经，脾开窍于口，五行为土，地仓积土；颊车又曰曲牙，具传胃经水于头之意，采用地仓透刺颊车达培土制堤以治水、健脾化湿以敛液之功。相关研究发现[19],予以口周功能训练结合针刺地仓、颊车等穴位，改善脑瘫儿童流涎有效率达81.08%。

表8 2组治疗前后WeeFIM的交流和社会认知评分比较 分，

本研究发现，在穴位针刺推拿的基础上，结合口腔游戏设计训练对脑瘫儿童流涎进行康复干预，脑瘫儿童流涎总有效率达到92.42%，治疗效果显著优于穴位针刺推拿康复干预组的80.30%。康复干预后，游戏介入小组脑瘫儿童的社会适应性、嘴唇运动灵活性、舌头的力量、灵活性和咀嚼功能的改善及生活独立性明显优于对照组。结果表明，游戏小组设计干预能提高脑瘫患儿康复干预的积极性和兴趣；有效激活脑瘫儿童脑组织受损区域的感觉和运动相关区域相关神经细胞。相关研究表明[20]，儿童更易于接受游戏小组设计形式的康复干预，提高了康复训练效果。脑瘫儿童同正常儿童一样，在探索生活、体验社交及解决问题过程中, 以游戏的形式予以帮助和鼓励,利于其心理发展[21]。

此外，有的学者研究发现[22]，儿童通过游戏，特别是小组游戏，懂得了小组游戏过程中比赛的输赢与分享, 这都将影响其成人后的行为准则，更利于今后社会、学校融合。

本次研究不足之处有二：一、游戏小组设计的内容，要求根据脑瘫儿童具体认知进行编组，需对具有相似认知水平的脑瘫儿童进行编组训练；二、纳入本次研究样本量及总体样本量较少，入组的痉挛型四肢瘫的脑瘫儿童比例偏大，因而痉挛型四肢瘫伴随语言构音障碍、流涎的儿童在此次研究比例偏大。故针对本次研究的不足之处，在多中心、扩大样本量的基础上，进一步研究探讨。