全科医生对未分化疾病诊治观点的质性研究

娄 铮 刘 颖 任菁菁

1.杭州医学院附属天台医院全科医学科，浙江台州 317200；2.浙江大学医学院附属第一医院全科医学科，浙江杭州 310003

临床上经常遇见无法归因明确的器质性疾病，即使进行详细的体格检查及辅助检查，也无法对症状的严重程度进行合理解释，国内有学者称之为“未分化疾病”，即医学无法解释的疾患（medically unspecified disease，MUD）[1]，而国外研究中多使用“医学无法解释的躯体症状”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）[2]进行描述。MUD 患者对医疗服务不满、认为不被医生理解，而医生认为自己无法满足患者对疾病诊疗的需求，由此产生的冲突，造成了当前医患关系的紧张，使MUD 管理陷入困境。

当前国内鲜见对MUD 诊治观点的相关研究报道，在MUD 处置规范管理方面存在一定局限性，尚未考虑到全科医生对其诊治过程中的体验及观点，缺乏相关理论依据。本研究就全科医生对MUD 诊治观点，采用焦点小组访谈方式，研究当前MUD存在的诊治困惑及全科医生所面临的挑战。并在此基础上，提出MUD 的临床实践管理建议，为MUD研究拓展视角，也为全科医生规范管理MUD 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

参与本研究的人员共计5 名，其中包括制定访谈提纲和讨论内容的全科领域学者及调查小组人员。本研究主持人为全科领域权威专家，有较强的沟通及分析能力，能够与访谈对象建立信任关系，激发讨论，促进访谈有序进行，以充分收集信息。

1.2 确定研究对象

采用目的抽样法选取访谈对象。纳入时间：2019 年6 月16 日。纳入原则：具有代表性和广泛性，能代表一类人群，在全科领域具有丰富临床实践经验的全科执业医生。纳入标准：①临床一线工作人员；②所在科室开设全科门诊，能独立接诊MUD 患者；③知情同意，愿意全程录音访谈内容。排除标准：①正在参加规范化培训的全科医师；②非全科医师，如公共卫生人员、医院管理阶层，无全科执业资质的专科医师。最终成功邀请17 名全科医生进行访谈。所选医生均来自不同单位，对MUD 知晓并有一定的了解。受访对象一般资料见表1。

表1 受访对象一般资料（n=17）

1.3 制定访谈提纲

采用质性研究中的全员团体焦点小组访谈法，制定半结构的访谈提纲，研究小组成员查阅文献、收集资料、共同商讨，最终制定访谈提纲：①你对MUD 如何理解？②你是否接诊过MUD 患者？③临床实践中存在哪些困惑？④你认为MUD 诊治流程有哪些需要改进？

1.4 资料整理分析

讨论结束后，及时将访谈录音信息转化为文字稿，并对访谈资料进行编码，运用Colaizzi 现象资料七步分析法分析资料，提炼主题。

2 结果

对于MUD 的规范诊治，很大程度上取决于全科医生对该病管理的看法，只有充分了解全科医生在临床实践中处理MUD 的经历，才能承认疾病的不确定性并逐渐形成清晰的概念和成熟的策略。本研究通过对17 名全科医生的全员团体焦点小组访谈，最终获得以下主题。

2.1 主题1：MUD 尚无明确统一的定义标准

MUD 是一个总括性术语，指不能被可观察到的病理或已知的病理机制完全解释的身体症状。这些症状可影响身体的任何部位，从偶尔出现的轻微问题到导致功能受损的严重和持久症状不等。然而目前对于MUD 还没有完全令人满意的定义，因为该领域在概念上和诊断上都非常具有挑战性。近期对于持续出现身体症状者除了MUD 以外的其他术语也经常被使用，如医学无法解释的症状（疾患）、躯体化障碍或多躯体形式障碍等。这些术语主要用于探讨研究目的，捕捉可能不符合精神病学诊断标准的MUD 患者。多数受访医生认为MUD 的定义尚无明确标准，MUD 的临床症状表现与教科书中对疾病的描述并不一致，体格检查没有明确的发现，辅助检查通常是正常的或轻微异常，医生无法提出明确的疾病诊断，早期识别率低。

如一位医生（N2）表示：“这个未分化疾病的概念我们以前书上是没有写的，主要表现就是说这里难过那里难过，但是相关的辅助检查这些好像没有明确的一些体征”。有医生（N4）说：“未分化疾病是一个排他性的诊断”。也有医生（N16）认为：“未分化疾病是一个主观判断，我们医生看这个病觉得该查该做的都做了还是觉得这个是一个我们搞不定的疾病，这个我觉得是我们医生的定义。每个人想法标准不一样，就是症状的标准需要更统一一下”。

2.2 主题2：诊断编码不统一，医生诊疗思维差异大

目前尚无“未分化疾病”诊断编码，无法通过国际疾病分类编码（International Classification of Disease，ICD）索引直接查找编码，只能以症状编码代替，很多临床医生未形成良好的诊疗思维，对疾病分类原则缺乏了解，诊断较为随意，相同的症状可能给出不同的诊断编码。因此当全科医生接诊MUD 时，由于病因复杂和诊断的不统一，可能对后续病例管理造成不便，无法做到有效跟踪、随访。某位医生（N15）为此表示困惑：“每个人对于疾病的认识是不一样的，有些患者来就诊，他的症状可能就是一个未分化疾病，但是医生可能不一定会打到这个症状上去，有些诊断打的五花八门，对于我们后期统一随访管理就比较困难了”。

2.3 主题3：反复就诊可能导致过度医疗

由于诊断的不确定性，患者经常反复就诊、重复检查，仍然不能明确的诊断会加重患者本就焦躁的看病情绪，将更致力于进一步排查。这可能造成患者的过度检查，导致医疗资源浪费，甚至引发医源性损害。有医生（N11）表示：“反复去上级医院就诊的这批人可能一系列检查都做过了，问题还是没有解决，他们还是会反复就诊，他们可能也是有这个需求，迫切想要解决这个问题”。

诊断期是医生对自身应对MUD 挑战的能力充满信心的关键时刻，其综合能力的体现是影响其信心的主要因素，包括临床诊疗能力、公共卫生服务能力、科教能力、人文素养等[3]。当患者反复、多次就诊而疾病仍无法确诊时，医生可能会感到沮丧和困惑，对自身能力产生怀疑，而这种糟糕情绪可能降低患者就诊信心，对医生产生不信任感，使医患关系日益紧张，最终对疾病诊治造成负面影响及不良后果。

3 讨论

MUD 在医学上普遍存在，Peveler 等[4]的一项研究发现，在全科门诊中有19%的患者因MUD 就诊，然而全科医生在解释疾病时往往感到困惑且无力。另一项定性研究显示，医生处理MUD 的压力主要来自对诊断及症状表现的合理解释[5]。周亚夫等[6]于2021 年2 月提出，全科医学科应成为MUD 诊疗中心这一发展策略，全科医生需要把握MUD 的诊疗规律，提升诊疗水平。但MUD 的症状表现不一，尚缺乏统一的定义及诊断标准，全科医生在接诊该类患者时面临巨大挑战。根据本次研究数据分析，提出以下建议。

3.1 掌握疾病规律，统一定义及诊断标准

邱艳等[7]的研究表明，在全科医生的临床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD 就诊。MUD 具有一定规律性，是一种慢性、波动性的身体不适感，缺乏相应病理表现，但患者的体验是真实的。MUD临床表现复杂，涉及身体各个系统，多伴有功能受损且常与心理冲突相关，女性就诊比例较高，主诉往往呈现多样化，对患者身体功能、精神健康和负面健康认知方面的影响更大[8]。多数患者坚信自己患有生理疾病，却否认心理和社会等相关因素，医患沟通困难，是医患冲突的高危人群。作为居民“健康守门人”，全科医生因具备科学处理MUD 的能力和技巧，以生物–心理–社会医学模式，运用全科思维，逐步开展以问题为导向的问诊，同时关注心理社会相关影响，对患者进行全面评估。

当前国内关于MUD 的定义仍未达成一致意见，不同专业的不同诊断之间往往存在重叠，如神经病学中的慢性疲劳综合征、胃肠病中的肠易激综合征等，不利于临床经验总结及学术交流，为疾病诊治规范化带来巨大阻碍。目前较为公认的MUD 定义为：医学上无法解释的躯体症状或疾病早期通过详细的体格检查及辅助检查，无法归因于明确的器质性疾病，也无法对症状的严重程度进行合理解释的疾患[9]。MUD 的诊断标准具有排他性，包括：①患者的躯体症状真实存在，非人为假装；②排除明确的器质性疾病或精神障碍；③症状可能损害患者的生理机能，影响患者正常生活。

3.2 加强MUD 知识培训，提高医生早期识别能力

MUD 患者在全科医生的日常工作中非常多见，症状可能涉及全身各个系统，然而，全科医生对MUD的识别和管理却知之甚少，医生的综合知识技能水平难以满足患者医疗保健的需要，疾病的识别率低、漏诊率高、治疗率低[10]。ICD–10 是依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性进行编码分类的一种临床通用的编码方式，由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定[11]。诊断是一种社会行为，受医生的性格和患者变量的影响，而医生的态度、处理方式和主观能力可能受性别、年龄、学习经历、临床经验、实践地点、对疾病的理解等因素影响，不同医生有着不同的诊断偏好[12]。医生对疾病诊断的不确定，可能造成患者过度检查，甚至接触可能有害的治疗或侵入性检查，给患者带来医源性伤害。因此，加强相关知识培训是提高医生对MUD 早期识别能力的基础。

孙欣然等[13]的研究表明，相较于短期碎片式培训，制定整体、长期培训计划，开展连续、定期性的医生培训，不仅能帮助医生构建更为全面的知识体系，也可以将培训内容有效整合，使资源得到合理分配，提高培训的效果和效率。浙江大学医学院附属第一医院全科基地创建的 GP–IP（general practitioner inquiry–preceptor）全科培训模式是一种系统、全面的导师督导式培训模式，强调以学员为主体，结合反馈教学模式，提高学员沟通技巧能力，调动学习积极性，全方位训练学员的MUD 全科诊疗思维，提高住培医师对该病的临床应诊能力[14]。战京燕等[15]对我国全科住院医师规范化培训现有常见的教学模式进行研究比较，最终认为GP–IP 模式能够有效提高全科门诊的培训质量。

受近年新型冠状病毒肺炎疫情的影响，手机移动端设备迅猛发展，线上培训模式逐渐得到重视。手机端线上培训具备学习便利、进度可控、培训课程多样化、考核及时、便于评价反馈等优势。线上培训联合远程个体化指导，将培训工作电子化、网络化管理，可能是未来MUD 继续教育新的学习模式。

3.3 加强医患沟通，建立医患共同决策治疗联盟

陈孝春等[16]研究发现，随着社会的发展，患者已经从单纯疾病诊疗的需求发展为涵盖相关公共卫生疾病的预防、保健、治疗和康复等全周期健康管理的期待。由于医学的局限性和疾病的复杂性，在医疗服务中不可避免地会出现治疗效果与患者期望不符的情况。国外有研究发现，当患者寻求对其症状的共同理解时，就诊时良好的医患沟通对于MUD治疗是至关重要的，对疾病合理的解释和对患者持续性照顾的保证，是医生建立有效沟通并顺利开展有序医疗工作的前提[17]。MUD 诊治的不确定性，带来医疗资源的大量浪费，造成过度诊断，医患共同决策是解决该问题有效途径。在MUD 治疗过程中建立医患共同决策治疗联盟，加强对疾病的宣教，鼓励患者参与诊疗决策，提高患者参与感与依从性，加深医患相互间的理解，达成互尊、合作的“盟友”关系，形成个体精准化医疗，减轻患者就医负担，最终改善医患关系。

2005 年，世界家庭医生组织欧洲工作组提出，处理MUD 是全科医生的核心能力之一。而全科医生能力的直接体现，是如何规范诊治MUD。本研究对17 位全科医生组成的焦点小组进行全员团体半结构式深入访谈，通过了解全科医生对MUD 的诊治观点，发现当前疾病诊断定义尚不统一，医生思维差异性大，编码随意，过度医疗问题凸显。针对以上问题，需充分掌握MUD 的疾病规律，将其定义及诊断标准统一规范化，并运用成熟的培训模式，加强线下–线上培训，提高全科医生对该病早期识别能力。同时，加强全科医生与MUD 患者间的沟通，以患者为中心，建立治疗联盟，促进医患共同决策，减少医疗资源浪费，实现患者利益最大化。

本研究存在一定局限性，所选访谈对象样本均来自浙江省，可能无法完全代表全科医生的观点。未来可进行类似研究，扩大研究人群，拓展研究范围，也可以探索不同专业医生、MUD 患者在MUD诊疗管理过程中的体验及观点。