骨肿瘤患者压疮风险、评估工具及应对策略的研究进展

张亚平 胡文雪 张子欣

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

作者简介：张亚平(1978-)，女，河北邯郸，本科，主管护师，护士长，研究方向：护理管理临床护理

压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。骨肿瘤患者因其自身疾病的特殊性，常出现体质虚弱、营养状态欠佳，或因疼痛而采取被迫体位等。随着肿瘤侵犯进展，为防止患肢出现病理性骨折，很多患者需进行患肢肢体制动和体位固定器械外固定，甚至由于肿瘤侵犯脊髓而形成截瘫或不全瘫，出现运动功能障碍、部分或全部丧失自理能力，加上容易受大小便的刺激，护理措施不到位，极易出现压疮[2]。压疮一旦发生，会给患者带来身心上的痛苦，延长康复时间，严重时可因继发感染而引起败血症，甚至危及生命。本文对国内骨肿瘤患者压疮风险因素、临床常用压疮测评工具及相关应对策略进行综述，以期指导临床实践并为临床研究提供参考依据。

1 骨肿瘤患者压疮风险因素分析

1.1内源性因素 内源性因素[3]指患者自身存在的影响压疮发生和发展的因素，为现实存在无法干预的因素。主要包括年龄、BMI、原发病、病情严重程度、皮肤基础状态、意识状态、营养状态、运动感觉功能和心理应激等。

1.1.1年龄因素 研究[4]显示，年龄>65岁患者，皮肤弹性下降，皮下脂肪减少，血管弹性降低，末梢循环变差；患者免疫力及抵抗力较前下降，致使皮肤的调节能力及屏障能力减弱，导致受压部位发生压疮的风险增加。

1.1.2BMI 反应患者的胖瘦程度，BMI过高或过低均会增加患者发生压疮的风险[5]。BMI≥25时，即为肥胖，患者皮下脂肪厚，血液循环阻力大，受压部位皮肤着力点大，易造成受压组织缺血缺氧，增加压疮风险；BMI≤18.5时，即为体质量过低，患者皮下脂肪薄弱，局部皮肤受压严重，亦可增加压疮风险。

1.1.3营养因素 肿瘤消耗患者体内蛋白质，骨肿瘤手术创伤易会造成蛋白质流失[6]，从而导致皮肤组织水肿，抵抗力下降，受压部位皮肤易形成压疮，且不易恢复。

1.1.4运动感觉异常因素 随着疾病发展，肿瘤可压迫神经，引起肢体感觉功能障碍，严重者亦可造成下肢瘫痪及大小便失禁。患者肢体感觉功能障碍时，局部受压皮肤感觉迟钝，弱化皮肤不适刺激，肢体活动减少，造成局部皮肤长时间受压；如出现大小便失禁，造成皮肤环境潮湿，更加重局部组织皮肤受损。

1.1.5心理因素 肿瘤疾病给患者造成心理负担，易出现紧张和焦虑的情绪，使机体产生应激反应，从而释放肾上腺素和胰岛素，造成机体内环境紊乱，导致抵抗力下降，易发生压疮；同时因负性情绪，可降低患者配合治疗依从性。

1.1.6疼痛 肿瘤累及骨骼常伴有疼痛，患者变换体位会加重疼痛的级别[7]。为减少疼痛发生或疼痛级别，患者长时间采取强迫体位，而疼痛引发的体位的受限成为压疮发生的一个重要因素。

1.1.7病理性骨折 随着肿瘤侵犯病情逐步进展，局部骨质被破坏，骨肿瘤患者易发生病理性骨折，同时加重患者疼痛，为防止病理性骨折的进一步加重或移位，临床多采用患肢制动并对患肢进行牵引。患肢牵引制动时，需长时间保持强迫体位，造成局部皮肤受压、肌肉酸胀、肢体麻木、血液循环不通畅等，易造成压疮。

1.2外源性因素 外源性因素[3]指患者体外对压疮发生和发展有明显影响的因素，包括社会支持因素、经济支持因素、环境因素、治疗和护理因素等，如压力、摩擦力、剪切力、体位、手术时间及麻醉等。

1.2.1社会支持因素 照护者未经专业培训，预防压疮知识缺乏，照护患者不到位，翻身间隔时间长，易出现压疮，或给予患者翻身时，动作粗暴，导致皮肤擦伤，形成压疮。

1.2.2经济支持因素 由于患者自身经济问题，无法应用预防压疮工具，如气垫床、皮肤保护贴等，亦可增加压疮发生的风险。

1.2.3环境因素

1.2.3.1压力 压力[8]是由于身体重力作用而导致局部组织受到的压力。由于局部组织长时间受压，引起缺血缺氧，易出现损伤，形成压疮。

1.2.3.2摩擦力 摩擦力[9]是患者身体移动时与接触面产生的作用力。易引起局部皮肤组织受损，形成压疮。

1.2.3.3剪切力 剪切力[10]是由压力和摩擦力叠加作用于皮肤表面的力。易引起组织相对移位，导致深层组织缺血，引起压疮。

1.2.3.4潮湿 骨肿瘤患者因疾病消耗，导致体质虚弱、出汗，患者处于潮湿环境，皮肤表面pH值发生改变，从而降低皮肤保护能力，加快细菌繁殖，同时增加皮肤的摩擦力，易导致压疮的发生[11]。

1.2.4治疗和护理因素

1.2.4.1体位 固定器械的使用骨肿瘤患者由于自身疾病的特殊性，多数患者术前或术后需长时间使用体位固定器械，如皮牵引、支具等，以达到预防病理性骨折、保持患肢功能位等目的。患者使用体位固定器械后活动受限，变换体位困难，导致局部皮肤长时间受压，增加了皮肤的压力、剪切力及皮肤观察的难度；另一方面，佩戴体位固定器械部位的皮肤透气性差，加上体液、汗液的刺激，易导致局部皮肤潮湿，大大提高了压疮发生的风险。如：当患肢应用皮牵引时，在重力的作用下，牵引带下滑，足跟部摩擦力加大，易造成足跟部压疮。

1.2.4.2手术因素 有研究[12]表明，手术体位、手术时间及手术室的温度、湿度都与压疮的发生有关。手术时间越长，手术室温度越低，机体活性越差，组织血流下降、血液循环差，再加上骨肿瘤患者手术难度大、耗时长，远远增加了患者在特定体位下压疮易发部位如肩峰处、前额、下颌等处皮肤的受压时间，加重局部组织的缺血缺氧，从而提高了压疮的发生率。

2 骨肿瘤压疮评估量表应用现状

压疮风险评估量表一般可分为普适性量表和专用量表，按适用人群不同可划分为病房和特殊科室[9]。骨肿瘤患者采用的压疮评估量表一般为普适性量表，主要包括Barden评估表、Norton评分表、Waterlow评分表和OH压疮评估表等。

2.1Braden量表[12]由Braden和Bergstrom于1987年编制，该量表共有6个条目：感知能力、活动能力、移动能力、潮湿程度、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力，其中摩擦力和剪切力评分是1～3分；其余4项评分是1～4分，情况越好，评分越高。总分6～23分，分数越低，压疮风险越高，其中15～18分为低度危险，13～14分为中度险，10～12分为高度危险，≤9分极高度危险，Cronbach′s α系数为0.799，目前临床应用最广泛。

2.2Norton评分表[13]由Norton于1964年编制，该评分表有5个条目：身体状况、精神、活动、移动、大小便失禁，每项计分1～4分，情况越好，得分越高，反之越低。总分5～20分，得分越低，压疮风险越高，≤14 分为存在发生压疮的风险， ≤12 分为高度危险， ≤8 分为极高度危险，Cronbach′s α系数为0.361。

2.3Waterlow评分表[14]由欧洲国家制定于1985年，该评分表有11个项目：性别、年龄、体型、皮肤类型、大小便失禁情况、运动、食欲、神经功能障碍、营养状况、手术、药物治疗，每项计分在0～8分，且每个项目分值不等，得分越高，压疮风险越高。该量表得分>10分，提示有压疮风险，其中得分10～14分为压疮低度危险，15～19分为压疮高度危险，≥19分为压疮极度危险，Cronbach′s α系数为0.785。

2.4OH压疮评估表[15]由大浦武彦于2001年研制，该评估表包括4个项目：自主变换体位的能力、病理性骨突出、水肿和关节萎缩，其中自主变换体位能力和病理性骨突出分别计分0分、1.5分、3分；浮肿分别计分0分、3分；关节萎缩分别计分0分、1分。总分10分，得分越高，压疮风险越高，得分为1～3分为压疮低度风险，4～6分为压疮中度风险，7～10分为压疮高度风险，Cronbach′s α系数为0.694。

2.5其他评估量表 除上述量表外，Cubbin & Jackson 评估量表、COMHON 量表、Suriadi and Sanada (S.S.)评估量表、Song and Choi 评估量表适用于危重患者压疮风险的评估；Munro 围手术期压疮风险评估表适用于围手术期患者压疮风险评估。

3 骨肿瘤压疮应对策略

3.1尽早筛查高危患者 根据中国等级医院评审标准[16]，三级医院对压疮高危患者的风险评估应达到90%及以上。所有的骨肿瘤患者入院时均常规进行压疮风险评估，对于肢体活动受限的患者48 h内再次进行评估，患者病情发生变化时，要再次评估[17]。评估项目如压力、摩擦力、剪切力、潮湿、活动以及营养等因素，且护理人员给予密切关注，尽早筛查出高危患者[18]，给予防范措施，可大大降低压疮发生的风险。相关研究[19]表明，不同的评估工具，会影响评估的效果，因此对于不同患者，应根据具体情况选择评估工具，尽早筛查出高危患者，为选择正确的压疮预防措施做好前期准备。

3.2合理变换体位 解除局部皮肤受压[20]是预防压疮发生的主要举措，对于骨肿瘤及出现病理性骨折的患者由于长期卧床、限制体位，应预防性的每2 h翻身1次。骨肿瘤患者变换体位应在患者病情允许的前提下，缓慢改变患者的体位，缓解局部皮肤受压情况。在变换体位时，应先向患者讲解变换体位的必要性及变换技巧，取得患者的理解及配合；必要时应给予患者疼痛预处理，以减轻变换体位给患者带来的疼痛；协助患者变换体位时，应动作轻柔，避免托、拉、拽等暴力动作，避免造成皮肤摩擦伤；同时应保持床单位整洁、干燥、无褶皱。对于难以翻身及绝对制动的患者，可以用气垫床代替传统的硬板床，通过扩大患者的肢体接触面积、降低局部压力、改善局部血运循环来降低压疮的发生率。

3.3加强手术管理

3.3.1加强医护配合度，缩短手术时间 相关研究[21]表明，持续受压时间超过2 h，就能引起压疮，超过2.5 h的手术时间是压疮形成的危险因素，每增加30 min，发生压疮概率就增加30%。骨肿瘤手术由于涉及骨骼及其附属组织、周围血管、神经等，手术时间相比其他手术较长。为了有效缩短骨肿瘤手术时间，防止术中压疮的发生，要求医生具备熟练的操作技术，护士了解手术医生手术习惯，密切观察手术进展，了解医生所需，及时传递手术器械等，加强手术室护士与手术医生配合的熟练度。医护密切配合，有效减少不必要的时间浪费，尽可能缩短手术时间，降低术中压疮的发生率。

3.3.2监测术中患者机体的温度 相关[22]研究表明，体温每升高1 ℃，组织代谢需氧量增加10%，发生压疮的危险性也随之增高。术中大量补液、患者失血量过多或用大量<37 ℃的液体进行腹腔灌注都会导致患者外周血运不良，从而增加术中压疮的发生率，因此术中要注重对患者体温的实时监测。手术室室内温度要求控制在22～25 ℃，湿度控制在40%～60%。术中护士应为患者采取保暖措施，维持皮肤的干燥，增加皮肤的自我保护能力或对术中所需冲洗液进行预加热，以降低压疮的发生率。

3.3.3合理使用器械 手术中常使用的固定患者的工具尤其是骨科应用的气压止血带。长时间的压迫会对患者皮肤造成损害，所以在手术过程中护理人员应做患者好皮肤的保护，避免因操作不当，造成皮肤受损。

3.3.4合理摆放体位 加强皮肤保护手术患者是压疮发生的高危人群，有文献[23]报道手术相关体位压疮发生率为4.7%～66.0%。骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的肿瘤，术中采取的体位取决于肿瘤的生长部位，为更好的预防压疮的发生，应对术中患者的体位进行合理的摆放且采取有效的措施来做好压疮的预防。护理人员应术前评估患者的术式及体位，评估患者术中可能发生压疮的风险，对于受压部位给予相应的处理，以起到润滑或缓冲的作用，减轻受压部位受到的摩擦力及压力，如涂抹医用润滑剂、贴康惠尔水胶体敷料、使泡沫敷料等[24]。

3.4加强使用体位固定器械 患者的皮肤保护及观察骨肿瘤患者术后多会应用体位固定器械限制体位，对体位固定器械内皮肤的观察时间间隔不应超过2 h[25]；对骨隆突处采取保护性措施，可以选用透气性良好的软毛巾或干燥舒适的敷料；保持体位的正确性，使肢体处于功能位；对使用体位固定器械的患者，护士应重点关注并做到班班交接，建立翻身卡及支具观察卡以便于随时观察并记录患者局部皮肤状况。

3.5加强营养 补充蛋白质增强机体抵抗力是预防压疮的重要举措[26]。肿瘤是一种消耗性疾病，肿瘤晚期患者多会出现进食困难，常伴消瘦、低蛋白水肿、肌肉萎缩等症状，皮肤受压容易造成局部皮肤的缺血缺氧，从而发生压疮。加上骨肿瘤患者手术后易流失大量蛋白质造成患者抵抗力低下，因此骨肿瘤患者更应增加蛋白质的摄入，尤其是牛奶、瘦肉、豆制品等优质蛋白。食欲差的患者可以少食多餐；对于吞咽困难的患者，可遵医嘱通过鼻饲饮食或者静脉营养支持治疗来增加白蛋白、氨基酸等的营养物质的摄入。

3.6中医治疗 近年来中医治疗在压疮的预防及促进压疮愈合方面也取得了显著的成效。如对肺俞、膈俞、环跳、申脉、太溪、照海等穴及双侧臀中肌、臀大肌处进行艾灸可起到舒筋活络、活血化瘀的功效。施翠芬等[27]研究表明腧穴热敏化艾灸法可促进压疮伤口的愈合，治疗时间越长效果越好。还可以选用毛冬青、虎杖、大黄、地榆等药材通过熏蒸的方法或将红花、当归、赤芍，紫草浸泡至75%的酒精中，然后倾倒少许红花酒精于手掌中进行涂擦以达到加速血液循环，促进药物吸收使压疮伤口愈合的目的。

4 小结

骨肿瘤患者由于疾病自身的特殊性，大多数患者存在活动障碍，较其他病种患者压疮的发生率高。本文针对骨肿瘤疾病的特点，综述了骨肿瘤患者压疮风险因素、常用压疮风险评估工具及相关应对策略等，以达到系统性的指导临床评估、分析、预防压疮发生的目的，降低骨肿瘤患者压疮发生率。