主动脉球囊反搏术置管患者伤口换药现状

曹燕 范羽飞

(南京医科大学附属南京医院心内科CCU，江苏 南京 210006)

作者简介：曹燕(1993-)，女，江苏泰州，本科，护师，研究方向：内科护理，临床护理

通信作者：范羽飞，E-mail：alter@163.com

随着技术的进步和经验的不断累积，经皮主动脉球囊反搏术(intra-aortic balloon bump,IABP)的应用不断增加且效果显著，但却存在置管时间长及置管部位特殊易致感染等情况，Lazar等[1]报道长期使IABP治疗的病感染发率为13%。刘春雪等[2]报道IABP置管感染发生率为2.4%。因此，科学规范的IABP置管处伤口换药尤为重要。本文对IABP置管患者伤口换药现状进行综述，分析IABP临床应用现状，并总结临床使用的IABP置管患者伤口敷料种类、消毒剂种类及换药方法、换药频次，以期为规范其换药提供参考。

1 IABP临床应用现状

IABP是指经动脉置入一根有气囊的导管(气囊内气体为氦气),使气囊部分位于左锁骨下动脉远端和肾动脉开口近端的降主动脉内,导管远端连接反搏仪器。其工作原理是在心脏舒张期气囊充气，收缩期气囊排气，从而使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能,以达到增加冠状动脉血流的目的[3]。Barron HV等[4]研究表示主动脉球囊反搏是稳定血液动力学的一种有效方法，临床多应用于心脏外科围手术期、急性心肌梗死并发心源性休克、急性心肌梗死并发室间隔穿孔、心脏移植支持治疗等[5-6]。

国内吴娜琼等[7]对26 562例急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者进行分析研究总结，显示IABP在急诊经皮介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术前预防性应用中占49.9%，急性心肌梗死合并心源性休克患者中，IABP应用率达12%，PCI术中接受IABP治疗患者占27.5%。此外，美国国家AMI注册研究(national registry of myocardial infarction,NRMI)通过AMI合并心源性休克的23 180例患者评估发现，IABP 置入率为31%[4]，在Euro Heart 调查[8]和FAST-MI研究[9]中，IABP的应用率均为25%。高志伟等[10]的研究表明，IABP作用显著，在 PCI术前应用可降低AMI患者的治疗后30 d或住院期间的病死率。该技术为一项有创操作，尽管目前已有经锁骨下动脉[11]、腋动脉[12]、肱动脉[13]穿刺置入IABP的案例报道，但传统置管路径仍是股动脉，靠近会阴部，被大小便污染的风险高[14]。许燕卿等[15]分析显示，导管相关感染与置管天数呈正相关，而IABP适应证患者病情重，留置管道时间长[16]。正是由于IABP应用率提高、作用显著、但置管时间长、置管部位特殊，需从敷料种类、消毒剂种类、换药方法、频次等方面进行科学有效的伤口换药护理，以最终减少导管相关感染，减少不必要换药次数，同时减少临床医疗护理工作量[17-20]。

2 IABP置管伤口换药的临床应用现状

2.1敷料种类 目前，IABP置管患者伤口处敷料种类的选择上，有无菌纱布、弹性绷带、3M透明敷料、3M聚酯泡沫敷贴、百克瑞生物酶纱布创面敷料与3M透明敷料联合使用及IV3000贴膜与水胶体敷料联合使用等，刘晓敏[21]研究显示，予无菌纱布覆盖动脉穿刺处，可外加予弹力绷带加压固定导管及穿刺处伤口。而范羽飞等[22]认为，弹性绷带的粘性大，透气性差，换药过程中极易因撕扯导致患者皮肤损伤。丁泽林等[23]则认为，改用2块10 cm×12 cm透明敷料(施乐辉IV3000)固定，既方便观察IABP穿刺处有无红、肿、热、痛和化脓情况，又可以增加患者的舒适度。并且与使用无菌纱布相比，使用透明敷料可在一定程度上防止二便渗入伤口[24-25]。程婧等[26]提出，置管处有渗液时可选择3M聚酯泡沫敷贴，吸收渗液效果较无菌纱布显著。除了选择单种敷料外，还有学者[25]表示，可2种敷料联合使用，如百克瑞生物酶纱布创面敷料联合3M透明敷料共同使用，可以有效降低穿刺处局部皮肤感染率。对于伤口渗液渗血严重时，选择IV3000贴膜联合水胶体敷料，水胶体敷料表面的主要成分为羧甲基纤维素钠，有透气不透水的特点，能有效吸收穿刺点周围渗液，保持穿刺点周围干燥，且有效预防细菌感染，降低感染的发生率。

2.2消毒剂种类 在IABP置管穿刺处换药时消毒剂种类的选择方面，王倩等[27]选用聚维酮碘溶液进行每日消毒，而最新的《血管内导管相关感染临床预防指南》[28]推荐采用>0.5%的氯已定酒精溶液，而不是以前推荐使用的的2%的氯己定(洗必泰)溶液进行皮肤消毒，另外也可使用消毒剂种类如：2%碘酊或75%酒精进行消毒 ,当然，临床床护士在选用消毒剂种类时，考虑患者对指南推荐使用的氯己定过敏，会优先选择使用酒精或碘伏。碘伏是目前临床选用较多的消毒剂种类，经济且刺激性小，在IABP置管患者换药时用碘伏进行置管处伤口消毒，严格遵循无菌操作原则，同时注意观察穿刺点是否有红肿出血，并保持伤口干燥[20]。

2.3换药方法 在保证环境适宜的前提下，如温湿度适宜，严格遵循无菌操作原则，选用合适的消毒剂种类进行局部消毒，而消毒皮肤的范围、敷料粘贴的手法目前也没有统一临床指南或研究结果。郑家胜等[29]认为，以穿刺点为中心消毒皮肤范围至少10 cm，采用顺-逆时针消毒法。在更换贴膜或敷料时，患者需配合摆放合适的体位，置管侧下肢外展屈伸、未置管侧下肢伸直，两者成60°～70°夹角，膝关节外展屈曲位，双下肢进而形成1个三角形，使置管侧大腿、腹股沟、同侧下腹部皮肤形成1个平面，进而既方便换药者操作又能充分暴露消毒局部。固定导管时，较多使用弹力绷带“十字交叉”加压包扎，其粘性大，能有效妥善固定[30-31]，除该种方法外，还有使用“三明治”式改良粘贴法固定导管，即两张IV3000 10 cm×12 cm无菌透明敷料，每张各打开一半，去除粘贴纸，分别固定在穿刺点左、右侧皮肤上，使两侧敷料无张力相向进行粘贴，再去除另一半粘贴纸，用两张敷料夹住导管，并无缝隙的保护固定导管，该种方法使用无菌透明敷料便于伤口观察[30]。

2.4换药频率 关于IABP患者置管处换药的频次，目前的文献报道，众说纷纭，有每日更换、隔天更换、4 d更换、每周更换及按需更换等几种。毛晓群等[32]考虑IABP置管患者需常规抗凝治疗，穿刺处极易出现渗血出血现象，故每天更换伤口以及管道周围敷料，并严格无菌操作,严密观察有无局部渗液、红肿或分泌物，如由于出血或被大小便污染, 应及时更换敷料[20,29,31-35]。而朱刚[36]的对照研究显示，隔天更换敷料的感染发生率并未比每日更换敷料的换药频次高，按需更换敷料与每周更换敷料感染发生率无明显差异，故临床上若敷料未出现松动或潮湿，可将换药时间间隔进行适当的延长。而肖美萍等[37]认为，间隔最佳时间是4 d，她们的研究显示，由于医护人员频繁的操作，穿刺点皮肤在空气中暴露久，细菌入侵的可能性，增加了感染概率。而临床每位IABP置管患者情况均不相同，换药需遵循个性化换药方式，并总结了观察指标和判定标准：(1)股动脉置管缝线有无脱落，导管有无移位、有无脱管的发生。(2)穿刺点及其周围皮肤情况。(3)贴膜有无脱落情况。(4)导管相关性血流感染,依据上述指标进行判断是否需要换药，更能体现个性化护理，减少临床工作量[38-41]。

3 小结

IABP置管患者换药现状的总结有助于临床换药方式的选择，根据临床实际情况和各种敷料不同、消毒剂种类的优缺点，根据患者经济条件进行选择，旨在选择更好更经济适用的敷料，减少导管相关感染，减轻患者置管期间不适感，缩短住院时长，节约医疗资源不增加住院费用，减少医护人员的工作量。也期待更多的同行能够关注并进行相关实验或对照研究，最终在临床医疗护理工作中找到最实用简便经济有效的换药方法，规范其换药，以便于更好地为患者服务，同时提高医护工作效率。