血液透析患者内瘘狭窄发生情况及影响因素分析

陆海帆 黄翠婷

（1 梧州职业学院 广西 梧州 543000；2 右江民族医学院附属医院 广西 百色 533000）

血液透析是治疗急性或慢性肾功能衰退的一种主要治疗方式，血管通路就是维持血液透析患者生存的生命线，动静脉内瘘是保证血液透析有效维持的首选通路。自体动静脉内瘘具有创伤小、携带时间长、感染率低等优势，因此是当下维持血液透析患者首选的、最为安全、便捷的血管通路[1]。但是在实际应用中，由于一些患者并不具备足够的维护内瘘知识，并且身患糖尿病、小血管炎等，导致自身血管条件较差、血红蛋白水平高、血液黏度高易血栓形成、穿刺或压迫方法不恰当、持续性低血压等因素的存在，致使患者内瘘狭窄，影响血液透析治疗。本研究以本院血液透析动静脉内瘘患者为例，观察内瘘狭窄情况与影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2020 年9 月～2021 年8 月收治的行血液透析自体动静脉内瘘患者90 例为病例样本。其中男性患者51 例，女性患者39 例。年龄33～67 岁，年龄均值（55.34±5.19）岁。内瘘存在时长5～26 个月，平均时长（13.65±3.48）个月。原发病分别是：肾小球肾炎末期34 例、糖尿病肾病尿毒症39 例、高血压肾硬化17 例。合并症分别为心功能不全36 例、高血压动静脉硬化35 例、肺部感染11 例、内瘘血管炎8 例。

纳入标准：（1）已规范行血液透析治疗；（2）于本院行自体动静脉内瘘术；（3）内瘘成熟期未发生堵塞；（4）初次使用内瘘透析血流量≥200ml/min；（5）依从性良好。

排除标准：（1）严重心、肺疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）精神疾病或认知异常；（4）退出研究。

1.2 方法

对于自体动静脉内瘘血管狭窄多数可以通过触诊判断，对于难以通过触诊判断的患者，可以使用彩色多普勒超声检查判断内瘘狭窄的位置。

诊断标准：（1）内瘘部位触摸发现震颤减弱或消失；（2）听诊内瘘发现血管杂音减小或出现高调杂音；（3）超声检查显示内瘘狭窄处血液流速/上游动脉流速≥2.5；（4）血管造影等辅助检查显示内瘘狭窄。

1.3 观察指标

回顾性分析内瘘狭窄的发生率和影响因素。在护理工作中准确、客观记录内瘘狭窄的发生例数，将实际狭窄情况登记到患者病历中，计算内瘘狭窄发生率。通过询问患者、责任护士，以及检查患者等手段了解内瘘狭窄发生原因，并将具体原因进行分类，包含客观因素与主观因素；患者因素与医院因素等。计算各影响因素占比。

1.4 统计学分析

应用EXCEL 表格负责数据的记录工作。以（n，%）表示计数资料。以（）表示计量资料。

2 结果

90 例行血液透析治疗携带自体动静脉内瘘患者有21 例出现内瘘狭窄，发生原因主要是血液高凝状态、血液黏稠度增加、低血压、感染、患者保护意识不强、护理操作不当。见表1。

3 讨论

动静脉内瘘是血液透析患者的永久性血管通路，是临床治疗肾功能衰竭重要的前提以及透析患者的生命线。分析动静脉内瘘狭窄的影响因素，同时进行针对性预防，可以有效延长内瘘的存在时长，使患者坚持透析，保证患者生存质量。本次研究中，内瘘狭窄发生率为23.33%。导致自体动静脉内瘘狭窄发生的影响因素由主要到次要分别为：血液高凝状态（28.57%）、血液黏稠度增加（23.81%）、低血压（19.05%）、感染（14.29%）、患者保护意识不强（9.52%）、护理操作不当（4.76%）。

3.1 影响因素

（1）血液高凝状态、血液黏稠度增加：高血脂、高龄、营养不良、过度超滤、低血糖患者以及应用促红素与铁剂患者便容易造成血液黏稠度增加，血液流速降低，从而造成动静脉内瘘狭窄乃至闭塞进而发生血栓形成等不良事件。（2）血液透析患者发生低血压的概率约25%～50%，导致低血压发生的原因主要是由于有效血容量明显降低[2]。在血液透析过程中，固定时间内容超滤脱水量快速提升，当超滤率高于毛细血管的再充盈率时，低血压就会发生，因此血流速率降低，动静脉内瘘狭窄因此发生。（3）感染：血液透析患者可能由于营养状况较差，免疫机能较低，导致患者机体抵抗病菌的能力下降，并且透析将患者血管开放，因此十分容易发生感染。（4）患者保护意识不强：患者对于自体动静脉内瘘护理知识了解不全面，对于透析后穿刺点没有正确护理，或未能遵医嘱使用温水湿敷，导致内瘘出现损伤，而发生狭窄、闭塞、血栓形成。（5）护理操作不当：包含护理人员穿刺不当，导致内瘘血管出现损伤，管壁增厚，而内瘘狭窄。并且穿刺失败或者拔针之后对针眼产生不当压迫，就会造成患者穿刺部分出现血肿，损伤血管，导致血管管壁硬化，周围组织发生纤维化，或者血栓形成，造成动静脉内瘘闭塞。

3.2 护理预防

3.2.1 针对血液高凝状态、血液黏稠度增加的患者，可以对其使用抗凝药物，加大肝素、阿司匹林、氯吡格雷等药物的用量。长期应用EPO 也需要定期检查患者血常规，根据指标数据调整EPO 用量。同时指导患者定时检查内瘘是否杂音、搏动是否良好，当发生异常情况需要及时通知医生[3]。

3.2.2 为预防低血压，需要控制患者在两次透析间歇期体重增长不超过干体重的5%。护理人员在上机之前需要及时、准确评估患者的干体重，了解患者体重增长水平，有无腹泻、衣物有无增减、大便是否正常等，对于超滤量是否准确设定，预防超滤过量而导致的低血压发生。在患者透析时需要对患者的生命体征进行密切观察，及时发现患者低血压提示，一旦发现低血压需要及时按照医嘱进行处理。在透析结束后要让患者卧床休息15～20min，避免患者发生直立性低血压。对于老年、体质较差、病情较为复杂患者，在透析的过程中需要有家属陪同，避免患者回家途中发生低血压。

3.2.3 预防内瘘感染。护理人员在操作的过程中需要严格遵守无菌技术原则，在穿刺前让患者使用肥皂水将内瘘侧皮肤进行清洁，护理人员对内瘘部位皮肤是否存在红斑、肿胀、皮温高、疼痛等感染的表现进行详细评估。如果发现内瘘感染，需要立即停止对感染部位的穿刺，并立即通知医生进行处理，基于患者局部和全身的抗感染治疗，在透析时将穿刺部位更换位置或及时置管处理。

3.2.4 加强健康告知程序，增强患者自我保护内瘘的意识。护理人员需要指导患者掌握内瘘的锻炼和保护方法，告知患者每天对内瘘进行检查，触摸震颤是否正常，避免对内瘘侧肢体产生压迫，特别是在夜间睡眠时要避免压迫。让患者控制自身体重增加量≤干体重的5%，保持内瘘侧皮肤的卫生、干净，避免感染发生[4]。强调内瘘狭窄、闭塞的表现，例如出现内瘘部位疼痛、震颤搏动减弱或消失需要及时通知医生。

3.2.5 加强血管内瘘保护技术。首先，提高护理人员的穿刺技术，对于血管条件差、穿刺存在难度以及初次行内瘘术患者需要同一名护理人员进行血管穿刺。在穿刺前需要评估内瘘血管的状况，对内瘘杂音予以听诊，对内瘘震颤和搏动强弱予以触诊，充分评估内瘘功能是否完好。要确保一次性穿刺成功，避免反复穿刺对管壁造成损伤，从而导致血管管壁硬结或者产生瘢痕，导致发生内瘘狭窄或闭塞。其次，对内瘘的使用时机要严格掌握，一般内瘘成熟的时间需要1～3 个月，而一些糖尿病、高血压肾病患者由于动脉粥样硬化、血管内膜钙化等疾病，血管条件较差，因此内瘘成熟时间存在一定的个体差异，护理人员需要按照每一例患者的血管内瘘实际情况来使用内瘘，待静脉血管扩张、管壁增厚方可使用内瘘，从而保证一次性穿刺成功的概率，避免发生内瘘渗血而引发皮下血肿形成，最终导致血管纤维化、内瘘管腔狭窄。在内瘘成熟之前，如果应用其他血管通路进行透析有一定难度，必须要早期使用内瘘，则可以在内瘘侧上肢靠近肘部的静脉血管向心穿刺作为动脉端穿刺引血。同时另外选择对侧或者下肢静脉作为血液回路，控制血流量为180～200ml/min。待患者内瘘成熟，血管正常扩张后，再遵医嘱利用绳梯法或者纽扣法进行穿刺内瘘来完成血液透析[5]。最后，透析拔针后需要良好止血，先用无菌棉球压迫，合理控制压力，要既能止血又不能使血流受阻，应以穿刺点不出血且动脉压迫点近心端可触及血管震颤为宜，时长15～30min。若患者内瘘血管压力大、搏动强、凝血差可以适当延长压迫，但每15min 要放松1 次。透析24h 内要热敷内瘘促进血液流通，利于修复血管和吸收渗血。

本次研究90 例血液透析内瘘患者有21 例出现内瘘狭窄，发生原因从多到少依次是血液高凝状态、血液黏稠度增加、低血压、感染、患者保护意识不强、护理操作不当等。护理人员在护理自体动静脉内瘘患者时，需要积极预防内瘘狭窄、闭塞，血栓形成，不断提升自身专业水平，保证穿刺质量与护理效果；同时加强对患者的健康告知工作，增强其对疾病、内瘘、自护的了解与掌握。针对容易导致内瘘发生的问题点要重点关注，可有效预防内瘘狭窄发生。