青年急性心肌梗死患者发生院内并发症的危险因素研究

罗艳兰，黄素兰，郭宁，葛良清

常德市第一人民医院心内科，湖南 常德 415000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[1]。青年AMI是指年龄在44岁以下的患者，其发病率较之中老年心肌梗死发病率较低，但随着现代青年人生活作息的变化以及生活方式的不规律，导致目前心肌梗死发病率在青年群体中呈现快速增长的趋势，近年来中青年男性成为患者心肌梗死的高危人群[2]。青年AMI 患者发病突然，多数发病前无心绞痛症状，临床症状不典型，若得不到及时救治，可能会导致恶性心律失常、猝死或引起严重的心功能衰竭，给家庭和社会带来沉重负担[3]。因此，AMI 的早期预防至关重要。目前已经证实的危险因素包括吸烟、高血压、脂质代谢异常、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史、精神应激、抑郁症、缺乏运动等随着研究不断进展。新的危险因素有高敏C反应蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白(a)[4]。现阶段关于青年AMI 的危险因素方面的研究越来越多，但有关青年AMI 院内并发症发生的相关影响因素研究，目前国内外研究均较少。本研究旨在探讨青年急性AMI 患者院内并发症发生情况及其危险因素，希望对青年AMI 的防治和早期处理并发症有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12 月在常德市第一人民心内科监护病房住院且符合以下纳入和排除标准的122例青年AMI患者的临床资料。患者平均年龄(38.7±5.1)岁，其中男性120 例，女性2 例。所有患者均按照AMI 规范处理流程进行治疗。其中30 例发生院内并发症(并发症组)，包括心力衰竭15 例，室壁瘤6 例，脑梗死2 例，左室血栓形成4 例，急性心包炎3 例。92 例院内未发生并发症(无并发症组)。

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①18 岁≤年龄＜45岁；②符合最新AMI指南诊断标准且行冠脉造影的患者；③相关资料齐全的患者。(2)排除标准：①重要资料缺失者；②先天性心脏病患者；③患有影响血流动力学的瓣膜性心脏病；④在纳入研究之前3 个月之内发生过卒中、短暂性脑缺血发作、接受过颈动脉手术或颈动脉血管成形术的患者；⑤已明确诊断的肺栓塞、主动脉夹层后出现的心肌梗死；⑥扩张性心肌病及其他原因所致的心功能不全患者。

1.3 研究方法

1.3.1 年龄判断标准 根据2000 年世界卫生组织对青年及中老年的定义，即年龄在18～44 岁的人群为青年；年龄在45～59 岁的人群为中年人，年龄在60～74岁的人群为早老年人[5]。

1.3.2 AMI诊断标准[6]急性心肌损伤标志物升高，并有急性心肌缺血的相关临床证据，包括：(1)急性心肌缺血症状；(2)新的缺血性心电图改变；(3)新发病理性Q波；(4)新的存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；(5)冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉新发血栓。

1.3.3 冠状动脉严重程度判读 冠状动脉造影诊断冠状动脉狭窄为冠脉狭窄≥50%，根据4 支主要冠脉受累的情况，可分为单支病变、双支病变、三支病变，其中左主干定义为2支病变。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件进行数据统计分析。呈正态分布的计量资料集中趋势采用均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t 检验；计数资料用百分比表示，组间比较用χ2或Fisher 确切概率法检验。非正态分布或方差不齐的变量集中趋势用中位数(P25，P75)表示，组间比较采用非参数检验。采用多因素Logistic回归分析青年AMI患者发生院内并发症的危险因素。绘制ROC 曲线评估回归方程对青年急性AMI 患者发生院内并发症的诊断效能和价值。研究统计检验均采用双尾检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者除高血压发病率和饮酒史比较差异有统计学意义(P＜0.05)外，年龄、性别、BMI、吸烟史、早发冠心病家族史和糖尿病史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者的临床资料比较 两组患者的红细胞分布宽度、纤维蛋白原、B 型脑钠肽前体、心脏射血分数、冠脉病变数目、冠脉病变范围、AMI分型比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而血糖、血脂、肌钙蛋白I、左室舒张末内径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别并发症组无并发症组t/χ2值P值例数30 92年龄(岁)37.6±6.69 39.04±4.42 1.355 0.178男/女30(100)/0(0)90(97.8)/2(2.2)0.663 0.415 BMI(kg/m2)25.45±4.01 25.64±3.02 0.243 0.808饮酒0(0)14(15.2)5.167 0.021吸烟24(80)68(73.9)0.452 0.501早发冠心病家族史0(0)0(0)--高血压5(16.7)30(32.6)4.181 0.041糖尿病4(13.3)10(10.9)0.135 0.713

表2 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

注：RDW，红细胞分布宽度；UA，尿酸；Glu,空腹血糖；TG，三酰甘油；TC，总胆固醇；LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；FIB，纤维蛋白原；cTnI，肌钙蛋白I；NT-proBNP，B型脑钠肽前体；EF，射血分数；LVDD，左室舒张末径。

指标RDW(%)UA(μmol/L)Glu(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)FIB(g/L)cTnI(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)EF(%)LVDD(mm)冠脉病变数(根)冠脉病变范围[(局限性/弥漫性(例)]AMI分型[(STIMI/NSTIMI)(例)]并发症组(n=30)15.59±0.64 378.72±147.81 6.12±0.78 2.58±1.76 4.86±1.35 3.32±1.26 0.89±0.04 4.25±2.45 5.61(0.51,10.39)1 892(519，2813)52.3±10.6 48.4±4.5 2.0±0.9 11/19 30/0无并发症组(n=92)12.35±0.88 384.11±82.96 5.98±0.79 2.26±1.62 4.74±1.21 3.23±1.12 0.89±0.04 2.70±0.10 4.11(0.32,8.39)238.05(62.45，783.48)57.4±9.2 48.0±5.1 1.5±0.8 61/31 80/12 t/χ2/Z值-2.633 0.250 0.782 0.899 0.448 0.337 0.334-4.961 0.987 3.821 2.554 0.432-3.124 6.135 4.340 P值0.01 0.803 0.210 0.370 0.655 0.737 0.739 0.001 0.07 0.001 0.012 0.667 0.002 0.013 0.037

2.3 青年AMI 患者发生院内并发症的影响因素 以是否发生院内并发症为因变量，将所有差异有统计学意义的自变量纳入多因素Logistic回归分析模型。结果显示：红细胞分布宽度(OR=1.01，95%CI：1.001～1.019，P=0.036)、冠脉病变数(OR=2.519，95%CI：1.185～5.357，P=0.016)和纤维蛋白原(OR=14.984，95%CI：3.863～58.113，P＜0.001)是青年AMI 患者发生院内并发症的独立危险因素。总结回归方程模型为：Logistic(P)=13.374+1.01×红细胞分布宽度+2.519×冠脉病变数+14.984×纤维蛋白原，见表3～表4。

2.4 回归方程评估青年AMI患者发生院内并发症的ROC 曲线图 ROC 曲线分析结果显示，回归方程评估青年AMI患者发生院内并发症的Youden指数最大值为0.644，AUC 为0.873(95%CI：794～0.952，P＜0.001)，灵敏度为0.769，特异度为0.875，说明建立的方程预测效能较高，见图1。

3 讨论

本研究分析总结了122例青年AMI患者的特点和院内并发症发生情况，其中30 例发生院内并发症，占总人数的24.6%。根据是否发生院内并发症将其分为两组进行比较，结果显示发生院内并发症患者高血压发病率、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、B 型脑钠肽前体、冠脉病变数目、冠脉病变范围均高于未发生并发症患者。Logistic回归分析提示红细胞分布宽度、冠脉病变数和纤维蛋白原是青年AMI 患者发生院内并发症的独立危险因素；ROC曲线结果提示建立的回归方程对青年AMI 患者是否发生院内并发症有较高的预测价值。

冠状动脉介入治疗术是治疗AMI首选治疗方案，即迅速开通犯罪血管，重建冠脉血运，恢复梗死区域心肌灌注。随着冠状动脉介入治疗术的发展及技术手段的成熟，AMI 患者的死亡率较前明显降低，存活率较前有明显提高。但目前AMI患者的并发症发生率仍比较高，给患者带来非常大的危害[7]。AMI并发症包括：心力衰竭、心源性休克、心律失常(包括房室传导阻滞、房颤、室早和室速等)、机械并发症(包括游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂、心包并发症)等[1]。AMI发病时间短，发病过程迅速，发病初期的诊断、治疗及对并发症的早期干预对AMI 的预后有非常积极的作用。通过早期进行预测因素风险评估，尽早采取干预措施，防治严重并发症是降低AMI 病死率的关键环节，对改善AMI患者的短期和长期预后意义重大[8]。

红细胞分布宽度可以反应红细胞大小的差异，在红细胞形态变化的测量中可以区分平均红细胞体积的假阴性，还可以作为缺血的指标[9]。多项研究显示，红细胞分布宽度与冠心病的发生和发展密切相关，可以作为冠心病危险分层的敏感指标[10-11]。研究还显示，红细胞分布宽度变化率可用于AMI的治疗效果和预后评估，主要表现为治疗后RDW显著降低[12]。本研究发现，青年AMI有并发症患者红细胞分布宽度水平明显高于无并发症患者，其水平增高可独立预测青年AMI患者住院期间发生并发症的风险，这与既往国内外研究结论均一致，但本研究OR值并不高，考虑与纳入人群不同、年龄差异等多个因素有关。关于红细胞分布宽度作为不良预测因子的机制目前尚不明确，可能与慢性炎症和血管神经激素激活等有关。

纤维蛋白原为血浆糖蛋白的一种，在正常生理活动中参与止血和凝血的过程，机体产生炎症反应时，纤维蛋白原浓度可明显升高[13]。研究发现，纤溶-凝血系统异常导致的冠状动脉血流异常及血栓形成与AMI的发生、发展密切相关[14-15]。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子，它是一种急性时相蛋白，对急性冠状动脉综合征的发病和预后具有重要预测价值[16-17]。研究显示，当纤维蛋白原＞3 g/L 时，AMI 患者发生心力衰竭、慢血流/无复流及心源性休克的发生率更显著[18-19]。在本文研究中，青年AMI发生院内并发症患者纤维蛋白原水平明显高于对照组；回归分析显示纤维蛋白原是其发生的独立危险因素，OR值最高，说明纤维蛋白原对青年AMI 患者发生院内并发症的贡献程度最大。说明AMI 患者冠状动脉病变严重、危险程度，与血浆纤维蛋白原水平呈显著正相关。进一步提示：血浆纤维蛋白原水平低者，治疗有效率更高，预后更佳。

此外，多个研究提示吸烟是青年AMI最常见的心血管疾病危险因素，也是冠心病的独立危险因素。但本文中有合并症的青年AMI吸烟率大于对照组，这也有提示吸烟在青年及老年组有不同的意义。大量饮酒也与青年人AMI关系密切，饮酒量与急性冠脉事件的发生呈U形曲线关系，虽然适度饮酒可以改善血管的反应性，抗血栓形成和减少氧自由基，而过量饮酒可诱发冠状动脉痉挛、斑块破裂及血栓形成，从而导致急性冠脉事件发生。本研究饮酒的患者不多，故比较差异无统计学意义。研究还显示在青年AMI中，男性比例较高，这与男性危险因素较女性多有关；同时也提示45岁以下女性在雌激素的保护下，较少发生AMI[20]。

综上所述，红细胞分布宽度、纤维蛋白原和冠脉病变范围是青年AMI 发生院内并发症的危险因素，ROC曲线分析回归模型的预测价值，灵敏度为0.769，特异度为0.875，说明预测价值比较高。在临床工作中，对于处理青年AMI 患者，除了积极控制传统的危险因素外，需重视对红细胞分布宽度和纤维蛋白原的检测，在病情允许的情况下尽早完善冠脉造影后行血运重建，以最大限度减少并发症的发生。

本研究的局限性：(1)本研究为单中心研究，为回顾性研究，不能排除选择偏倚，需进行前瞻性多中心研究探讨青年AMI患者发生院内并发症的危险因素，并对其进行验证；(2)研究样本量相对偏少，可扩大样本量进一步行高质量的随访研究；(3)本研究未深入分析用药情况及血运重建对并发症发生的影响。