ART中不同促排方案HCG日扳机时机的影响因素

游慧娴 周小花 梁晓 汪晨曦 马天仲

在辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)中，人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳机时机的选择是尤为重要的，HCG注射过早导致卵丘小并且紧紧的在卵壁上，直径影响卵母细胞回收率和成熟度，受精率降低。当注射过晚导致卵母细胞受内源性黄体生成素(Luteinzing horomone,LH)峰的影响，过早的恢复有丝分裂，错过受精的最佳时机，使卵母细胞超微结的异常，如滑面内质网增多，使后续的受精、卵裂和妊娠率均受到影响；并且子宫内膜接受雌孕激素的时间不同，子宫内膜容受性受到影响，影响胚胎着床。因此，正确掌握合适HCG扳机时机是非常关键。促排卵有多个方案，不同方案之间的扳机时机有所不同，现对不同方案的扳机时机做一总结。

1.长方案扳机时机：目前国内应用较多的长方案的包括黄体期长效长方案、黄体期短效长方案、卵泡期长方案，主要适用于卵巢功能正常，由输卵管及盆腔因素及男方因素引起的不孕。对于长方案而言，扳机的影响因素目前主要考虑的是卵泡大小、取卵日雌孕激素的水平和比例等。在卵泡方面，传统的长方案中HCG扳机日选择在当有3个卵泡大于17 mm。唐奕在3个卵泡≥17 mm的基础上延迟HCG注射时机对妊娠率等无明显影响，认为推迟HCG扳机时机是可行的[1]。在Wirleitner的研究中，利用三维超声技术把卵泡体积和直径结合起来，当卵泡体积13～23 mm/1～6 mL时能较好的生育潜能的高质量胚胎，对于卵泡体积为8～12 mm/0.3～0.6 mL的小卵泡来说，移植后仍然能正常分娩并正常发育能力，应该尽可能在取卵时将小卵泡一并取出[2]。在Abbara的研究中证明在12-19 mm时进行HCG扳机能获得较多的成熟卵母细胞[3]。Lin对于卵泡直径的研究中，认为对于多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者卵泡比例是比较重要的影响因素，在此研究中把HCG扳机日主导卵泡比例(≥18mm/≥10mm)的大小分为低比例组(<20%)、中比例组(20%～40%)、高比例组(>40%)，结果表明低比例组正常受精率最高，三组间临床妊娠率无差异，且随着成熟卵泡的比例增加，卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率增加，所以其认为在长方案中延迟注射HCG对妊娠结局没有益处[4]。也有研究把HCG扳机日卵泡>20 mm /≥14 mm分为低比例组(<10%)、中比例组(10%～30%)、高比例组(>30%)，结果表明低、中比例组临床妊娠率高于高比例组[5]。李轶的研究把HCG扳机日≥18 mm的比例分为低比例组(≤20%)、中比例组(20%～40%)、高比例组(≥40%)，结果显示低比例组的临床妊娠率高于中、高比例组，认为随着成熟卵泡比例的增加卵子的发育潜能下降，在HCG扳机日需要把成熟卵泡比例控制在一定范围[6]。有研究把卵泡直径和雌激素(Estrogen，E2)结合，把HCG扳机日卵泡直径≥18 mm时进行扳机，并且认为hCG注射日每成熟卵泡E2值介于201～300 pg/mL时是hCG扳机的最佳时机[7]。

关于雌孕激素方面，孕酮(progesterone，P)对妊娠结局的影响，目前结论不一致，目前Martinez的研究认为在长方案中HCG扳机日P的水平高于拮抗剂，但P值对临床妊娠率没有影响[8]。Wu的一个包括长方案和短方案的研究把卵巢反应分为低、中、高三组，结果表明当HCG扳机日卵巢低反应组P≥1 ng/ml时以及卵巢中反应组P≥2 ng/ml时对妊娠结局有不良影响[9]。丛日敏等研究表明在HCG扳机日E2/黄体期(取卵后8天)E2为1～2 h、黄体期P/E2为100～400 h,患者妊娠率达到峰值，认为超促排卵周期中,HCG扳机日E2/黄体期E2、黄体期P/E2维持在一定比例能够提高种植窗胚胎植入率、妊娠率,而随着激素水平的快速升高,种植窗胚胎植入率、妊娠率会随之降低[10]。

对于长方案来说，多数研究都认为在传统的HCG扳机日的基础上延迟HCG扳机日对妊娠结局没有益处。而主导卵泡比例的研究结论目前尚不一致，目前比较确定的是大卵泡比例需要控制在一定的范围内，否则对妊娠结局可能造成不良影响。性激素方面，主要还是集中在P值是否大于1.5 ng/ml、P/E2的值是否大于1、每个卵泡的平均E2值等，但尚无统一的结论。

2.微刺激周期扳机时机:微刺激方案主要适用于卵巢储备不足者进行IVF或者是轻度男方因素行宫腔内人工受精(intrauterine insemination，IUI)或者是有排卵障碍的多囊卵巢综合征的患者等。Farhi的研究表明，当微刺激促排后发育卵泡≤2个时才纳入研究，HCG日主导卵泡直径在18～22 mm时临床妊娠率大于当主导卵泡直径为≤17 mm或≥23 mm时[11]。Shalom-Paz的研究认为在枸橼酸克罗米芬(Clomiphene citrate，CC)为刺激周期中HCG扳机日在有一个主导卵泡达到20 mm时有较好的临床妊娠率[12]。而在Seckin研究中表明PCOS患者进行CC微刺激周期结果表明卵泡大小与妊娠结局之间没有显著关系[13]。另外的研究是另一种微刺激方案较为常用的药物-来曲唑(Letrozole，LE)。Palatnik的研究表明CC或者LE在主导卵泡直径23～28 mm时有较好的临床妊娠率，并认为随着卵泡直径增加1 mm，子宫内膜厚度增加0.5 mm[14]。唐淮云研究表明当HCG扳机日微刺激方案在体外受精-胚胎移植周期应用中，HCG日LH≤7 mIU/mL时可获得较为理想的治疗结局[15]。

对于微刺激周期来说，目前公认的是HCG日卵泡直径≥18 mm能获得较好的妊娠结局。

3.拮抗剂周期扳机影响因素:拮抗剂方案能够降低OHSS的发生率[16]，提高超促排卵的安全性。目前拮抗剂主要在卵巢高反应人群中预防OHSS的发生，以及在一些卵巢反应低下的患者但不适宜进行垂体降调的患者中使用。目前拮抗剂HCG扳机时机大部分选择在3个卵泡直径大于17 mm[17-18]、2个 卵泡≥18 mm[19-20]。对于上述的Lin的研究，在拮抗剂中则表现为对于PCOS病人的HCG扳机日18 mm/10 mm比例<20%可能对妊娠结局产生不良影响[4]。Hu等的研究中把HCG扳机日最大卵泡直径按17 mm/10 mm分为低比例组(≤30%)，中比例组(30%～60%)，高比例组(≥60%)，结果显示高比例组的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率均高于低、中比例组，说明当大卵泡直径高于一定比例时，对妊娠结局会产生不良影响，并认为当E2/卵母细胞数的值在100～399 pg/mL范围内，可以获得更好的妊娠和植入率[21]。在Efstratios的研究中在3个卵泡≥17 mm时延迟HCG扳机时机，对胚胎质量和早期临床妊娠率无影响，但是持续妊娠率下降，这可能是因为延长扳机时机导致子宫内膜容受性降低[22]。Samara的研究认为HCG扳机日最大卵泡直径对妊娠结局无影响[23]。与长方案相比，Nogueira等的研究表明，拮抗剂方案中来自小卵泡(7 mm～12 mm)的卵母细胞的发育潜能小于来自大卵泡(>12 mm)的发育潜能[24]。对于P值，有研究表明当P>1.5 ng/mL时，子宫内膜基因谱发生改变[25]。Mascarenhas在其研究中HCG扳机日P水平的研究包括了长方案、拮抗剂，把HCG扳机日按照P>1.5 ng/mL和P≤1.5 ng/mL分为两组，在前面两个组的基础上再按照P/E2>1和P/ E2≤1分为两个亚组，结果显示黄体酮(P4)水平> 1.5 ng/mL临床妊娠率显著低于正常P4≤1.5 ng/mL。 P4/ E2>1且P4>1.5 ng/mL的妊娠率显著低于P4≤1.5 ng/mL的周期。 P4/ E2≤1和P4>1.5 ng/mL与P4≤1.5 ng/mL具有相似的妊娠率。说明P/E2的比值的升高与临床妊娠率的下降有关，P/ E2的比值比单纯的P升高更有意义[26]。

拮抗剂周期来说，大部分研究依然选择了在卵泡直径≥17 mm或≥18 mm时进行HCG注射，并且需要把成熟卵泡的比例控制在一定范围内，激素水平上也主要集中在P、P/ E2、每卵泡E2值等。

4.自然周期扳机影响因素:自然周期相对于控制性促排卵，具有简单、安全、费用低等特点，但其取消周期的可能性较大，目前主要用于卵巢反应不良的患者。有研究表明，在自然周期当卵泡直径>20 mm时可能卵泡已排，而在卵泡直径<18 mm时不成熟的可能性大，在18～20 mm时取得成熟卵泡的可能性会较高[27]。Paulson认为自然周期的雌激素水平对于扳机时机的判断更为重要，当卵泡直径>20 mm及E2>200 pg/mL、或>18 mm以及E2>250 pg/mL、或>15 mm及E2>300 pg/mL时进行扳机较为合适[28]。LH水平对妊娠结局的影响,Litwicka的研究表明在改良自然周期中，hCG给药前LH升高≥13 mIU/mL可能会对整倍体单胚胎移植的临床妊娠率产生负面影响[29]。

对于自然周期，15～20 mm时含成熟卵泡的可能性较大，并且需要患者的特征结合雌激素和LH峰进行判断。

5.高孕激素下促排卵方案(ovulation stimulation program under high progesterone，PPOS方案):扳机影响因素 PPOS是指促排卵过程中利用高孕激素抑制 LH 峰，随后进行全部胚胎冷冻移植的新方法。早发LH峰是在促排卵过程中面临的最大问题，也是导致周期取消的主要原因[30]。对于卵巢低反应(poor ovarian response，POR)来说PPOS方案与拮抗剂方案相比，在新鲜周期，MII卵母细胞率、受精率、优质胚胎率显著高于拮抗剂组，在随后的冻融胚胎移植中，PPOS组的临床妊娠和活产率显着高于拮抗剂组，表明与GnRH-ant方案相比，对于POR来说，PPOS可能是更好地方案，可有效改善临床妊娠和活产率[31]。有研究表明在POR中PPOS方案与微刺激方案相比，有较多的移植胚胎数和较低的周期取消率[32]。对于PPOS方案的HCG扳机时机的选择，Yu等的研究表明在3个卵泡达到18 mm时进行HCG扳机较好[33]。禹果等的研究表明在有≥1个卵泡直径≥18 mm并且均每个优势卵泡E2达199.5 pgl/mL时进行HCG扳机[34]。其他研究选择当有3个卵泡直径≥17 mm时进行扳机[35]。Guo等的研究选择在1个卵泡≥18 mm或者是2个卵泡≥17 mm[36]。目前对PPOS适合的获卵数、E2、P平的影响尚无相关报道。

综上所述，各种方案的HCG扳机时机标准不统一，扳机的主要因素包括最大卵泡直径、成熟卵泡比例，E2和P的水平，医生应该根据中心的标准和病人的个体情况综合考虑决定最优的扳机时机。