Mini-CEX在二级医院中医内科临床教学中的应用

顾婷婷 田芸

随着医疗改革不断深入，各大医学院校及医院都在不断探索医学生的培养模式，以期培养出既适应临床工作，又具有传承及创新精神的优秀中医人才。临床实际带教中，我们发现传统带教模式存在一些问题。此次以我院十三五规划中的“成为上海中医药大学教学医院”目标为契机，内科教研室积极参与临床带教改革，重视培养实习同学临床实践技能，改变传统实习生教学模式，制定了中医版的Mini-CEX评分表，对实习同学进行考核，希望通过考核反馈，发现教学中的问题，以完善规范我院实践教学体系，进一步提升教学质量。

1 二级中医医院存在的临床教学问题

不同于三级综合性中医医院拥有较为完善的带教体系、优质的临床带教老师及教学资源，对于二级中医医院来说，目前面临的教学问题主要有以下几方面。

1.1 实习生学习积极性不高 目前来我院实习的学生面对复杂的临床工作不知从何学起，许多学生由于基础知识较为薄弱，也不敢向带教老师提问，很多时候实习对他们而言只是走马观花，缺乏学习的积极性。

1.2 带教形式单一 通常对于实习学生我们的授课形式以门诊医生带教、PPT讲课为主，而考核方式多以书面形式为主，以书写门诊病历、住院病历，常用方剂的组成、主治、功效等为主要考核模式。对于目前比较常用的迷你临床评估训练（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于问题的学习教学模式（Problem-based learning，PBL）、以病例为基础的教学模式（Case study based learning，CBL）等教学方式缺乏应用经验。

1.3 中医问诊相对薄弱 通常实习学生对于西医问诊的流程相对熟悉，但是对于想要获取中医问诊信息及中医类证鉴别不知从何入手，导致问诊过程杂乱无章。因此，针对目前我科临床教学中存在的问题，如何因材施教，针对不同的教学内容运用有效的教学方法，不断完善临床带教方式及教学内容需要我们内科教研室探讨及研究。

2 形成性评价工具在临床教学实践中的意义

任何一个教育环节都离不开学习和评价，而评价主要由终结性和形成性组成。其中形成性评价主要是在学习过程中通过给予评价，继而提供反馈，可以说形成性评价更具有试探性[1]。对于培养临床医生的教学能力而言，如何观察医学生直面真实患者时的临场反应及沟通能力十分必要。近期一项meta分析研究影响形成性评价教学效果的重要因素，包括实施背景、使用者（包括教师与学生）与实施过程[2]。有文献总结了用于评价学生直面病患时所展现的临床技能工具及其效度与效果，最终确定了55个工具，虽然大部分被应用于形成性评价，但关于这些工具的效度与效果研究较少[3]。因此，面多众多的形成性评价的工具，如何判断各类工具的有效性与实用性，需要众多教育者不断探索与实践。程洁等[4]在针灸学课程建设中应用形成性评价体系，发现能帮助教师改善并调整教学，同时也能够促进学生的学习活动，进而提高教学质量。遵义医科大学的临床带教老师把Mini-CEX量表联合DOPS量表作为评价泌尿内科规培医师形成性评价的工具，发现效果较好[5]。可见在不同的教学环境中选择合适的评价工具对于指导临床教学实践具有重要的意义。

2.1 Mini-CEX在教学中的特点 Mini-CEX作为目前使用最多、研究最多的形成性评价工具之一，最初是由美国内科医学会发展出的一套基于工作场所评估学生的临床技能测评工具，其主要作用是观察和评价住院医师的知识、技能、态度并反馈[6]。近年来国内各大医学院校以Mini-CEX作为评估实习生、规培生临床能力的新方法，因其具有即时反馈的效能，对于医学生了解自身临床知识、实践技能、医患沟通等方面存在的问题及带教老师从反馈中如何更好地改进教学内容及方式都具有重要的意义。众多的实践研究发现，对于不同医学专业、不同层次的医师进行Mini-CEX或改良Mini-CEX评估，在临床教学中都取得了不错的成效[7～9]。随着形成性评价工具的不断增多，也有临床带教老师应用多种教学评价工具相结合的方式，也提示Mini-CEX无论对于提高学生相关学习能力还是优化教学效果都能起到一定的作用[10～12]。

2.2 Mini-CEX在中医临床教学中的研究 随着Mini-CEX在中医临床教学研究方面的不断深入，如何在西医Mini-CEX的基础上，针对中医临床教学问题进行有特色的改进，从而在形成性评价中发挥其作用仍然需要我们不断探索。张瑞杰[13]将Mini-CEX考核引入该医院脑病科实习医师的临床教学中，发现具有可行性。倪金霞等[14]运用改良TCM-Mini-CEX在针灸临床研究生实践教学中，虽然样本量小，但是发现TCM-Mini-CEX无论是对于研究生还是教师都具有很好的推动作用。魏秋雨等[15]则在中医学研究生的住院医师规范化培训过程中应用Mini-CEX，发现TCM-Mini-CEX不仅能发挥其中医特色的临床思维能力，而且对于研究生通过结业考核的比例也有提高。通过临床带教老师的实践研究，适合中医临床教学评价的Mini-CEX也在不断完善，相信对于未来培养更多优秀的中医临床医学人才具有重大的意义。

3 中医版Mini-CEX在我院中医内科教学中的应用与思考

3.1 中医版Mini-CEX在我院中医内科教学中的应用 2019年，以我院十三五规划中的“成为上海中医药大学教学医院”目标为契机，中医内科教研室积极参与临床带教改革工作，重视培养实习学生临床实践技能，改变传统实习生教学模式，制定了中医版Mini-CEX的评分表，对实习学生进行考核，希望通过考核的反馈，发现教学中的问题，以及实习学生在临床实践中的薄弱环节，从而完善教学方式及内容。为此，对于2020年在我科实习的学生，我们统一在入科一周内进行传统的宣教、学习后进行第一次Mini-CEX考核，对学生在第一次考核中出现的问题，有针对性的进行培训，在出科前完成第二次Mini-CEX考核。通过观察同一学生两次考核成绩来评价教学效果，以期完善规范我院实践教学体系。

3.2 中医版Mini-CEX应用于我院中医内科教学实践中的思考

3.2.1 以学生为临床诊治的主体 新进临床的实习学生对于临床充满好奇，但是由于其知识体系的不成熟，在实习过程中多缺乏主动性，或是不知道该问什么，在实习结束时可能仅了解了一些科室常见疾病，这些内容在书本上就可以学习到，未体现临床实践的意义。而在Mini-CEX考核中，实习学生是临床诊治的主体，而临床带教老师作为旁观者，在对学生进行考评的过程中，发现其在临床技能、诊疗思维方面的不足，及时纠正学生的问题，对既有的教学内容及方法进行不断完善，如通过引用临床实际案例的一部分，让实习同学通过查找相关资料，自己解决问题，对于结果的评价多以夸奖、鼓励为主，使学生能体验到成功的喜悦，增强自信心，进而提高学生学习的主动性、积极性。此外，我们也会让学生自学心肺复苏的视频，在模拟人身上进行实际操作训练，提高临床实践技能。

3.2.2 中医思辨能力 实习学生中医临床思维能力欠缺一直是中医医院临床带教普遍存在的问题。此次我科在中医版Mini-CEX的评分表中加入了中医思维的考核模块，但是在实施过程中发现，实习学生往往只是机械地照搬“十问歌”的内容，有些学生问的不全面，缺乏中医诊疗思维。为此，我们以临床经典医案为主导引入中医临床思维，并且总结了我科常见疾病的问诊程序，穿插于平时的小讲课中，引导学生按照理法方药的步骤逐步展开诊疗，在问诊过程中搜集所需要的辨证依据。同时依托我科的基层名中医专家工作室，以临床跟师抄方为主，定期开展名中医经验分享、读书讨论会等活动，增加医学生对于中医的感悟，学习名中医的临床思维，进而增强自己的中医思维。后续我们也考虑将中医经典逐步引入到临床带教活动中，使医学生可以识经典、熟经典、用经典。

3.2.3 医患沟通技巧 随着医疗环境的不断变化，医患沟通在临床诊疗中占据着十分重要的地位。医生并不能治愈所有的疾病，更多的时候是“常常是帮助、总是去安慰”，这就意味着除了教会医学生们如何诊断、鉴别、治疗疾病外，还要在临床实践中培养他们耐心的态度、亲切的语言、在体格检查时动作既规范又不会加重患者的不适、增加与患者的沟通，而这些正是医学生们在医学教科书上学不到，但是却是在未来临床工作中一定会遇到的，也是在Mini-CEX考核中实习学生普遍存在的问题，然而许多新进临床的同学都有些害羞，为此除了平时带教老师在临床实践中言传身教外，还鼓励同学们跟随护士对患者进行入科宣教，尤其在新冠疫情下病区实行封闭管理，许多患者难免会有分离焦虑情绪，患者家属对管控措施一开始也不易接受，常有埋怨甚至是抵触情绪，这就需要我们进行有效的医患沟通。同学们在不断观察、体验的同时，逐渐了解医患沟通在医疗工作中的重要性，在后续Mini-CEX考核中会逐渐增加人文关怀的意识。

3.2.4 及时问卷反馈 在教学的过程中反馈是一个总结反思的过程。我科教研室此次在中医版Mini-CEX考核后加入了教师及学生的反馈问卷。通过分析问卷我们发现，带教老师在考核过程中从学生的不足方面中发现教学中存在的问题并不断改进；而学生通过考核，在接触真实患者的过程中，发现自己的不足，重新修正自己的学习方法，同时通过自学及典型病例的学习，提高临床实践技能，培养医学人文素养。

综上，医学教育不同于其他教育，不仅要求学生掌握扎实的理论知识，更需要培养他们解决实际问题的能力，而临床实践就是让医学生们成为合格临床医生的桥梁。此次是我科教研室首次使用Mini-CEX的教学方式，通过考核过程的评价、反馈，带教老师“以评促教”，实习同学“以评促学”，实现共赢。未来我们将在结合医院的实际诊疗活动的基础上，进一步完善中医版Mini-CEX的评估细则，提升我科教学内涵，不断完善我院医教评价体系，以期最终为实现“健康2030”的目标而培养出更多理论与实践技能过硬的中医医学生。