梁冰治疗先兆流产合并宫腔积血的临床经验

刘浩燕，梁 冰

（1. 山西中医药大学，山西 太原 030024 ；2. 山西省中医药研究院，山西 太原 030012）

先兆流产是指孕妇在妊娠28 周前出现阴道少量流血、下腹坠痛、腰部酸痛等症状，但经B 超检查提示胎膜完整、宫口未开的一种产科并发症。部分先兆流产患者行经阴道B 超检查可见胎盘与子宫肌层之间存在三角形、新月形或环形液性暗区[1]，提示其合并有宫腔积血。研究表明，先兆流产合并宫腔积血可明显增加妊娠女性的流产率[2]。多数学者均认为先兆流产合并宫腔积血的发生与孕妇存在内分泌失调、免疫功能异常、凝血功能异常、生殖器官异常、发生宫腔感染、有宫腔操作史等因素有关[3]。目前，西医主要是通过补充黄体酮、肌内注射人绒毛膜促性腺激素、止血等方法对先兆流产合并宫腔积血患者进行治疗，目的是延长其妊娠的时间[4]。但单纯用西药对此病患者进行保胎治疗的效果欠佳，其保胎的成功率较低。中医在先兆流产合并宫腔积血的治疗上独具优势。导师梁冰是山西省中医院妇产科骨干医师，从事妇产科临床、教学工作30 余年，其中西医理论基础深厚，临床经验丰富。吾常伴导师左右观摩学习，获益良多，现将其治疗先兆流产合并宫腔积血的经验介绍如下。

1 先兆流产合并宫腔积血的中医病因病机

先兆流产属于中医学中“胎漏”“胎动不安”的范畴。女性妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠感，被称为胎漏；女性妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠感，或伴有少量阴道出血，被称为胎动不安[5]。导师凭借多年的临床经验，总结出“脾肾两虚兼血瘀”是先兆流产合并宫腔积血的基本病机。

1.1 脾肾两虚兼血瘀为先兆流产合并宫腔积血的基本病机

肾藏精、主生殖，为先天之本，又为天癸之本，肾气盛则天癸至。冲脉为血海，主生殖功能；带脉横行腰部，固护胎儿；任脉主胞胎。冲任皆起于胞中，受于肾气，带脉原出于肾，且胞宫、胞脉、胞络皆由肾所系，故肾气充盛与否关乎冲任带脉、胞宫的功能、活动是否正常。肾气充盛，冲任二脉调和，带脉充盛，胎方能有所系，胞宫才能正常孕育胎儿。若女性先天禀赋不足，或后天房劳、多产等耗伤肾气，或后天失养，难补先天不足，皆可导致肾精亏虚，冲任虚衰，天癸竭，胎失所养，发为胎漏、胎动不安，正如《女科经纶》中所言：“女之肾脉系于胎……若肾气亏损，便不能固摄胎元”。脾主运化，主统血，为后天之本、气血生化之源。脾肾是先天与后天的关系，脾肾之气相互资生。《妇科证治》中说：“妇人有孕全赖血以养之，气以护之”“气以载胎，血以养胎”。可见，脾所化所统之血可直接为孕妇提供机体所需的营养物质，濡养胞胎。脾气主升举，主中气，可防止胎儿、子宫下垂。若妊娠女性饮食劳倦，或思虑过度，导致脾胃衰弱，气血生化乏源，母体气血亏虚，脾气不升，则无力固养胎元，引起胎漏、胎动不安。导师认为，先兆流产合并宫腔积血的病性多属瘀，主要是由于瘀血阻滞胞宫、冲任，不能及时排出或吸收，致新血不生，胎失所养。现代研究证实，血栓形成会导致胎盘血液循环受阻、胎儿供血不足，从而造成流产[6]。导师认为，瘀血的主要成因是久病、肾虚、脾虚。“久病则瘀”，脏腑虚衰日久，无力推动血行，可产生瘀血；肾阳虚，无以温化气血，胞宫受寒，寒凝则血瘀；脾虚，不能统血，血不循经，阻于脉外，亦致血瘀。

1.2 先兆流产合并宫腔积血的发生与肝脏有关

肝肾乙癸同源，精血互化互生，互存互用，共盛同衰。脾与肝关系密切，主要体现在气血的运化与储藏方面。脾胃升降适度，肝疏泄正常，则运化功能健旺。脾脏生血摄血，肝藏血，共同为机体的生理活动提供物质基础。脾肾亏虚日久，气血冲任亏虚，肝藏血不足；肾阴亏虚，阳失潜藏，肝失条达，舒畅不利，郁而化瘀，瘀血阻滞冲任，导致血海无法灌盈胞宫，胞宫不能正常行使其生殖功能，胎失所养，加之女性天性多疑，极易受到外界环境的影响，引起气机逆乱，胎元不固，故发为本病。

2 临证治疗

导师基于先兆流产合并宫腔积血的病机特点，提出了补肾健脾活血的基本治法，配以疏肝解郁，并根据患者的临床表现灵活加减，疗效满意。

2.1 补肾健脾活血为基本治则

导师基于本病脾肾两虚兼血瘀的基本病机，提出补肾健脾活血的基本治则。健脾固肾作为胎漏、胎动不安的治法，源远流长。导师重视活血化瘀在本病治疗中的作用，认为妊娠女性虽然一般忌用活血化瘀药物，但若宫腔积血影响胎孕，当速袪之，使新血得以为生，孕养胞胎。其常用的活血化瘀药有鸡血藤、当归、丹参、三七、蒲黄等。导师根据多年临床经验，对寿胎丸和补中益气汤进行加减化裁，形成补肾化瘀方，组方是：菟丝子20 g、川续断20 g、桑寄生15 g、阿胶20 g、黄芪20 g、当归20 g、白术10 g、党参10 g、陈皮10 g、丹参6 g、三七3 g、甘草6 g。本方中菟丝子可补肾安胎、阴阳同补，党参为补气健脾之佳品，桑寄生可养精血、强筋骨、安胎元，川续断可补肝肾、调理冲任、安胎，阿胶可滋阴补血，为止血要药，黄芪、白术、陈皮可补中、健脾、益气（三者共用可同补先天后天之本），丹参可活血消癥、祛瘀生新，三七可活血化瘀、止血安胎，郁金可行气解郁、活血止痛，甘草可调和诸药。上述诸药合用，可共奏补肾、健脾、活血之功。现代医学研究表明，补肾健脾中药可促进胎盘绒毛血管的生成和发育[7]，改善子宫内膜的血流状态[8]；寿胎丸加味能明显提高胎漏、胎动不安患者血清人绒毛膜促性腺激素和孕酮的水平，较单纯西医治疗的效果更佳[9]。

2.2 配以疏肝解郁

“女子以肝为先天”，女子经、孕、产、乳无一不与肝密切相关。导师认为先兆流产合并宫腔积血的发生亦与肝脏有关。故在治疗本病时，不能单纯补益脾肾，应同时配以疏肝解郁，必要时需对患者进行心理疏导。女子以血为用，冲为血海。导师认为，气为血之帅，气机条达，肝藏血充足，冲脉充盈，胞宫方能正常行使其功能；肝气条达，则通瘀血。在保胎的过程中，部分先兆流产患者会出现心理问题，忧思肝郁则气机不畅，可严重危害母婴的健康[10]。导师在治疗本病时，多加入郁金、合欢皮、百合、远志等疏肝解郁中药，常获得满意疗效。

2.3 随症加减

导师在治疗先兆流产合并宫腔积血时常辨证用药，随症加减。若患者兼有腹部下坠的症状，可重用黄芪、党参，加用太子参、升麻等药物，以益气升提、固胎；兼有气滞证者，可酌情加用川楝子、香附等药物，以加强理气之效；兼有血虚证者，可加用熟地、白芍等补血滋阴之品；兼有血热证者，可加用黄芩、荆芥炭，以凉血止血；兼有血寒证者，可加用艾叶炭，以温经止血；兼有阴虚证者，可用加地骨皮、山茱萸，以滋补肝肾、填精益髓；兼有腰酸症状者，可加用杜仲、淫羊藿，以补肝肾、壮筋骨。

3 中西医结合治疗

西医认为孕激素对女性妊娠的维持至关重要，血清孕酮水平低可能与流产的发生有关，故目前西医多采用孕激素补充疗法治疗先兆流产。导师在临证时常采用中西医结合疗法治疗先兆流产合并宫腔积血，西药常用黄体酮或地屈孕酮。但口服黄体酮的生物利用度较低，故导师一般选择肌内注射黄体酮或口服地屈孕酮片的方案治疗本病。因肌内注射黄体酮患者不能独立完成，且地屈孕酮能与孕激素受体高选择性结合，其生物利用度高，与其他受体结合少，不良反应小[11]，故导师在临证时更多使用的是地屈孕酮。

4 典型病案

患者，女，36 岁，5 年前经剖宫产手术产1 子。初诊时间：2020 年5 月23 日。主诉：停经50 d，阴道少量出血伴腹痛5 d。该患者平素月经规律，经期6 ～8 d，每28 ～32 d 一行。末次行经（LMP）时间：2020 年4 月5 日。该患者于5 月20 日自测尿早孕试验阳性，查血：血清孕酮为56.4 nmol/L，血清人绒毛膜促性腺激素为33296 IU/L。5 月23 日于我院就诊，现症见：乏力，阴道少量出血，色暗，无血块，下腹部坠痛，腰困，恶心，纳差，焦虑，眠一般，二便调；舌淡红，苔白腻，脉弦细滑。查血：血清孕酮为43.6 nmol/L，血清人绒毛膜促性腺激素为52478 IU/L。对其进行妇科彩超检查提示宫内早孕，可见心管搏动；孕囊周边液性暗区（大小约35 mm×31 mm）。西医诊断结果：先兆流产。中医诊断结果：胎动不安。辨证：脾肾亏虚兼血瘀证。治法：补肾健脾、活血化瘀、止血。方药：寿胎丸加补中益气汤加味，组方是：菟丝子20 g、续断20 g、桑寄生15 g、阿胶20 g、黄芪20 g、当归20 g、白术10 g、党参10 g、陈皮10 g、丹参6 g、三七3 g、郁金10 g、柴胡10 g、甘草6 g。免煎颗粒剂，每天服1 剂，用温水冲服，共服3 剂。同时让其口服地屈孕酮片，10 mg/次，2 次/d。二诊时让其继续服用前方（寿胎丸加补中益气汤加味+ 地屈孕酮片）。6 月8 日三诊时，该患者阴道已无出血，无下腹痛、腰困，恶心、乏力减轻，焦虑改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细滑。复查妇科彩超提示宫内早孕约8 周大小，可见心管搏动；孕囊周边液性暗区（大小约24 mm×18 mm）。于上方中加入砂仁5 g，继续服用15 剂，同时口服地屈孕酮片。6月30 日四诊时，该患者已停经88 d，阴道无出血，无下腹痛、腰困，偶有恶心，无乏力，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细滑。复查妇科彩超提示宫内早孕，约12 周大小，可见心管搏动；孕囊周边液性暗区（大小约12 mm×8.6 mm）。继服前方15 剂。后该患者于7 月26 日复查妇科彩超，提示宫腔积血消失。

按：本例患者症见停经、阴道出血量少、腰困、腹痛，病属“胎动不安”。其先天禀赋不足，又有剖宫产手术史，损伤肾气，导致肾气亏虚，肾虚则精亏血少，加之其平素饮食劳倦致脾胃虚弱，后天失养，气血生化不足，气不摄血，故见阴道出血、乏力、纳差表现。腰为肾之府，肾虚可致腰困。该患者气血两虚，久虚则致血瘀，故其阴道出血色暗。其气血两虚，不荣则痛，瘀则不通，不通则痛，故见下腹部坠痛表现。脾虚则运化不足，致肝藏血不足，失于疏泄，故见焦虑表现。脾气不足，失于健运，肝气不调，气机逆乱，故见呕吐表现。根据该患者的临床表现并结合其舌象、脉象，辨证为脾肾两虚兼血瘀证。导师治以补益脾肾兼活血，选用补肾化瘀方加减，另加砂仁以止呕，加柴胡以疏肝理气兼升气举陷。全方诸药合用，共奏补肾健脾、活血化瘀、止血安胎之功。

5 结语

现代女性由于生活及工作压力的增加，导致先兆流产的发生率不断升高，且一些先兆流产患者合并有宫腔积血。对先兆流产合并宫腔积血患者单纯进行西医治疗的效果不理想，保胎的效果较差。中医治疗本病的安全性高，且疗效较好，深受广大患者的青睐。导师治疗本病经验丰富，其总结多年临床经验，提出本病的基本病机在于脾肾两虚兼血瘀，与肝关系密切，治疗中应遵循补肾健脾活血的基本治则，佐以疏肝解郁之法，并随症加减，同时联用地屈孕酮片进行中西医结合治疗，治病与安胎并举，常获良效。