咽颈臂变异型Guillain-Barré综合征叠加不完全型Miller-Fisher综合征1例

张羽乔，陈霓红，王蒙，庄志军

作者单位：210000 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)神经内科(张羽乔，陈霓红，王蒙)；南京市雨花医院神经内科(庄志军)

Guillain-Barré综合征(GBS)是一种自限性自身免疫性疾病。随着对该病认知的不断加深，GBS谱系疾病的概念被提出[1]，并且在2014年发表了最新的诊断分类[2]，明确咽颈臂型(PCB)是GBS谱系疾病中罕见的变异型。其核心症状为快速进行性口咽、颈臂无力，伴上肢腱反射减弱或消失，可与其他变异型叠加出现[3]。现将本院收治的1例PCB变异型GBS叠加不完全型Miller-Fisher综合征(MFS)的病例报道如下。

1 病例患者，女，60岁，因“头晕3 d，加重伴口齿不清1 d”于2021年2月27日入院。患者3 d前无明显诱因下出现头晕，伴有视物旋转、模糊及恶心呕吐。外院以“眩晕症”治疗后头晕加重，并出现口齿不清、右侧肢体乏力，来我院就诊收住入院。入院查体：神志清楚，轻度构音障碍，双侧瞳孔对光反射灵敏，双眼外展受限，鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力Ⅴ-级，左侧肢体肌力正常，四肢腱反射正常，病理征未引出，感觉共济正常，洼田饮水试验Ⅰ级。复查头颅CT提示双侧基底节区腔隙性脑梗死。入院诊断考虑后循环梗死。予抗血小板聚集、他汀类药物降脂等治疗。入院后第2 d患者症状继续加重，出现吞咽困难。查体：右侧软腭上抬无力，咽反射消失，右上肢近端肌力Ⅲ级，洼田饮水试验Ⅳ级，予鼻饲流质饮食。完善多模式MR评估未见异常。后患者症状持续进展，出现复视、排痰困难、抬头不能，双上肢抬举无力。入院第5 d查体：重度构音障碍，眼球固定，伸舌不能，颈部屈伸肌力Ⅲ级，双上肢肌力近端Ⅰ级、远端Ⅳ级，双下肢肌力正常，四肢腱反射正常，感觉正常，双侧Babinski征阳性。患者症状快速进行性加重，MR未见肿瘤、炎性、梗死病变, 结合患者咽颈臂无力及眼肌麻痹症状，考虑PCB变异型GBS叠加MFS可能。迅速给予静脉注射免疫球蛋白治疗，剂量0.4 g/(kg·d)，持续6 d。患者症状逐渐好转，治疗第6 d患者构音障碍、软腭上抬均较前改善，双眼可部分外展，双上肢肌力近端Ⅳ级。在治疗过程中，同时完善了EMG、血清抗体检测及2周后的CSF检查。EMG：高频重复电刺激未见异常；左尺神经、正中神经Erb’s点刺激复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低，双侧肌皮神经、腋神经CMAP波幅降低并双侧腋神经运动传导速度减慢，提示多发性周围神经损害(近心端较著)。血清抗体检测：抗GT1a抗体IgG()，抗GQ1b抗体IgG()。CSF检测：压力正常，细胞计数正常，潘氏实验(+)，蛋白质624.10 mg/L，CSF IgG 18.8 g/L，存在蛋白细胞分离，IgG升高。综合病程及各项辅助检查结果，诊断：PCB变异型GBS叠加不完全型MFS。患者治疗好转出院，随访至今无复发。

2 讨论1986年Ropper首次发表了PCB变异型的病例报道[4]，该变异型平均发病年龄43岁，男∶女比例为1.3∶1[5]，临床特征为口咽部、颈部、上肢无力及腱反射减弱，部分患者伴有上肢感觉障碍[3]；也可有不完全型PCB患者，表现为急性上肢无力、口咽麻痹、颈臂无力等；当叠加其他变异型时，可同时出现共济失调、眼肌麻痹、面神经麻痹、意识障碍等症状，其中与MFS的叠加最为常见。

PCB变异型GBS发病前常有前驱感染史，发病机制考虑为携带相应神经节苷脂抗原决定簇表位的微生物侵入人体，诱导特定的自身抗体产生。神经节苷脂GQ1b在动眼、滑车、外展神经、小脑深部核团、脑干网状结构及肌梭中强烈表达，出现抗GQ1b抗体时患者表现为眼肌麻痹，共济失调、意识障碍等症状[6]；神经节苷脂GT1a主要分布于口咽和颈臂肌肉组织的神经，并且在舌咽神经和迷走神经中的表达明显强于GQ1b，在眼球运动神经中的表达与GQ1b相似，故抗GT1a 抗体的出现表现为口咽及颈臂肌肉无力[5]。因此研究[7]认为抗GT1a抗体IgG是PCB型特异性抗体，抗GQ1b抗体IgG为MFS和Bickerstaff脑炎的特异性抗体，二者存在交叉反应。本例患者虽无明确前驱事件，但临床表现为典型的眼肌麻痹，并逐渐出现进展性口咽、颈、上肢无力。血清周围神经抗体谱结果显示抗GT1a抗体IgG ()、抗GQ1b抗体IgG()，临床表现与神经节苷脂分布相对应，同时存在临床与血清学特征重叠的现象，不仅有力支持临床诊断，也符合PCB变异型与MFS形成谱系疾病的观点[5]。然而，患者缺乏经典MFS的共济失调及腱反射消失，故考虑为叠加不完全型MFS。

PCB变异型主要以局部神经的轴索病变而非脱髓鞘病变为特征，电生理检查可见感觉和运动神经电位振幅降低，以及可逆性的传导阻滞或减慢[8]。本患者EMG运动传导检测可见左尺神经腋-肘上CMAP振幅4.7 mV，左正中神经Erb’s点-腋CMAP振幅4.4 mV，双侧肌皮神经CMAP振幅下降(左侧1.3 mV，右侧1.21 mV)，双侧腋神经CMAP下降(左侧1.64 mV，右侧1.66 mV)，显示受损部位为双上肢近心端，波幅明显下降则提示以轴索损伤为主，符合患者双上肢近端肌力明显下降的临床表现。患者EMG未见明显髓鞘损伤，为患者腱反射保留做出了解释，并且在2014年诊断标准中腱反射消失已被认为不是必需的临床核心症状[2-3]。后经免疫球蛋白治疗后患者症状快速恢复，也符合可逆性的特点。

PCB变异型GBS临床上需与后循环卒中、重症肌无力、肉毒杆菌中毒、多发性硬化、颅内肿瘤、脑炎等相鉴别[1]。本例患者无肉毒中毒史，无疲劳、眩晕、口干等中毒症状；早期即完善了头颅MRI检查未见后循环卒中、多发性硬化及颅内肿瘤或炎性病变的影像学表现；临床表现也不符合重症肌无力的晨轻暮重、多发性硬化的复发缓解特点；神经电生理检查提示重复电刺激实验阴性，逐一排除了以上可疑诊断。

结合该患者咽、颈、臂无力、眼肌麻痹的临床表现；CSF蛋白细胞分离；抗GT1a、抗GQ1b抗体阳性及神经电生理检查结果，明确诊断PCB变异型GBS叠加不完全型MFS。主要治疗包括静脉注射免疫球蛋白及血浆置换，多数患者预后良好[9]。但该病较为罕见，临床诊断存在一定难度，疾病早期CSF、电生理检查可能无特异性表现，周围神经抗体谱检测费用昂贵，不能作为常规检查手段，临床表现才是决定性诊断要素。且患者通常起病急、进展快，部分患者因累及呼吸肌需呼吸支持，因此尽早识别临床症状，及时进行免疫干预对减少重症患者的出现、缩短住院时间、降低死亡率至关重要。