延髓梗死并发单侧喉头水肿1例

彭爱妮，庄原苏，赵金华，张韬，刘娜

作者单位：212000江苏省镇江市第一人民医院神经内科(彭爱妮，庄原苏，赵金华，刘娜)；江苏省镇江市精神卫生中心(张韬)

脑卒中是神经内科常见病及多发病，是导致人类死亡的三大疾病之一。肢体水肿是脑卒中常见的并发症，严重影响肢体的正常活动和功能恢复，使病程延长。在临床上，失神经支配同样会导致其他部位水肿，引起相应组织器官功能障碍，现报道1例延髓梗死后导致的单侧喉头水肿如下。

1 病例女，65岁，已婚，因“头晕伴右侧肢体无力1 d”于2021年3月4日入院。患者入院前1 d出现头晕，伴有视物旋转及呕吐2次胃内容物，不伴耳鸣，伴有进食呛咳，右侧肢体无力，持物困难，站立不稳，病程中无发热，无抽搐，无大小便异常。既往有高血压病病史十余年，平素不规则服药治疗。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压211/97 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，右侧中枢性面瘫，构音不全，伸舌右偏，右侧咽反射消失，左侧咽反射存在。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧Babinski征阳性。头颅MRI示延髓右侧急性脑梗死，老年性脑改变。诊断：延髓梗死；高血压病。入院后给予抗血小板聚集、改善循环、稳定斑块等治疗，由于患者进食呛咳，给予鼻饲。入院后第2 d，患者出现咳嗽、咳痰，有痰难以咳出，考虑合并肺部感染，给予控制感染治疗。治疗1周后，患者逐渐出现呼吸不畅，考虑为炎症所致，继续予静脉抗感染及雾化治疗，但效果不明显，并且诉咽部有疼痛感，拒查咽反射。给予喉镜检查，喉镜示右侧喉头水肿，请耳鼻喉科会诊后，给予糖皮质激素、氧喷等对症治疗。治疗5 d后，患者咽部疼痛好转，呼吸困难明显恢复，复查喉镜示喉头水肿较前好转，继续给予糖皮质激素对症治疗后，咽部疼痛消失，能够部分咳痰，但吞咽仍有呛咳，再次复查喉镜提示喉头水肿较前好转，转康复中心进行吞咽康复。

2 讨论据报道[1]，卒中后引起肢体肌肉水肿的发生率约为12.5%～70%，水肿导致肢体沉重、笨拙，甚至疼痛，造成功能恢复减慢。发生水肿的主要原因为：(1)静脉回流障碍。动脉和静脉协同作用完成血液循环，保证组织需要。心脏每一次有力的收缩后，动脉向组织细胞内灌注新鲜血液；血液通过静脉回流心脏，静脉回流主要靠它与心脏之间的压力差和肌肉收缩对血管壁的挤压力，由于静脉壁平滑肌和弹力纤维较少，弹性差，因此主要靠挤压对作用。当卒中发生后，肌肉因失去了神经支配，停止了收缩活动，所以，肌肉对静脉血管的挤压力也就消失了，致使静脉回流障碍。(2)营养代谢障碍。偏瘫侧代谢产物循环不畅，血液黏稠度增加，导致偏瘫侧肢体继发性营养代谢障碍，使血管的舒缩功能失调，收缩和舒张反应变得迟缓，出现偏瘫侧肢体水肿症状[2]。(3)血液与淋巴液生成及吸收失衡。脑卒中后皮质脊髓束传导受损，血管失神经支配，静脉壁薄弱会出现管腔塌陷，导致静脉及淋巴回流受阻，血液阻力增加导致毛细血管血压继发性增高，同时回流受阻导致淋巴液生成增加，出现水肿[3]。四肢远端、手足部等血管细小，更容易发生水肿。临床上，肢体水肿显肉眼易见，不易被误诊。而咽喉结构肉眼无法观察，并且易与咽肌无力相混淆，容易漏诊或误诊。咽肌面积较小，并且多为末梢血管，静脉泵及组织液的生成及重吸收功能明显减弱，更容易发生水肿。患者主要表现为咳嗽、声音嘶哑、吸气性呼吸困难等，有缺氧的表现，并发症发生率高并且延误病程，甚至导致患者窒息、呼吸衰竭。

喉头水肿是由于各种原因引起的喉腔黏膜的肿胀或充血水肿。主要表现为咳嗽、声音嘶哑、喉喘鸣、吸气性呼吸困难、面色青紫等。喉镜是最主要的检查方法，血常规可以提示白细胞增高[4]。治疗上需迅速减轻水肿，使用地塞米松等，也可行雾化治疗。同时给予病因学治疗，控制病毒、细菌感染，解除过敏原等。喉水肿患者病情危重的情况下，需气管切开，及时进行机械通气[5]。双侧喉头水肿通常起病急，症状重，诊断比较容易。但单侧水肿容易被漏诊及误诊，影响预后。本例报告对脑梗死不常见的单侧喉头水肿情况进行了观察、治疗，今后将对其他不常见并发症进一步探讨。