特重度烧伤并发食管贲门黏膜撕裂综合征1例的护理

余 惠，林晓明，陈丽映，李孝建

广州市红十字会医院，广东广州 510220

食管贲门黏膜撕裂综合征是由于剧烈呕吐或腹内压及胃内压急剧升高导致胃食管黏膜和黏膜下层的纵行撕裂，进而引起大量出血的一组症候群，是急性非静脉曲张性上消化道出血较少见的原因,占上消化道出血的8%～15%[1]。该综合征属于内科急症，其出血迅速，严重者可发生休克甚至死亡，经止血治疗后仍有再出血的风险。食管贲门黏膜撕裂综合征多发生于30～50岁的中年人，以男性居多，临床上对烧伤后出现食管贲门黏膜撕裂的病例鲜见报道。广州市红十字会医院于2019年6月收治1例全身多处火焰烧伤体表总面积(total burn surface area，TBSA)80%的患者，入院后并发食管贲门黏膜撕裂综合征，经治疗与护理，患者治愈出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，55岁，于2019年6月8日凌晨3时40分在家中不慎因煤气泄漏爆炸起火导致全身多处被烧伤，在当地医院行清创包扎、补液抗休克、抗感染等治疗，因病情危重，于6月10日(休克期后)转送到广州市红十字会医院治疗。入院时患者意识清晰，心率95次/min，体温37.4℃，呼吸28次/min，血压190/99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸急促，声音嘶哑，无咽痛，全身创面肿胀明显，以面颈部尤其明显，四肢活动稍有发紧，有麻木甚至胀痛感，基底苍白，疼痛不明显，创面潮湿，可见较多坏死组织及分泌物，伴异臭味，创面边缘皮肤红肿明显。入院诊断：全身多处火焰烧伤，80%TBSA(Ⅲ°60%TBSA，深Ⅱ°15%TBSA，浅Ⅱ°5%TBSA)；低血容量性休克；吸入性损伤；颅脑外伤头皮软组织挫裂伤、右侧顶骨骨折。入院后为防止肿胀进展导致上气道梗阻、骨筋膜室综合征，予急诊手术行颈部气管切开术+四肢焦痂切开减张术，术后予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗感染、镇静镇痛、抑酸护胃、清创包扎等对症支持治疗。6月30日，患者精神反应差，偶尔烦躁不安，排大便1次，量约50 g，查体可见明显腹胀，实验室检验结果示钾离子逐渐降低，血小板计数逐渐增高，血栓弹力图提示凝血系统处于高凝状态，血小板活性偏高，纤维蛋白水平偏高。7月4日，患者呕吐条索状暗红色血凝物，条索状呕吐物长达57 cm，直径约2 cm，量约300 g。考虑患者近期有插换胃管史，可能为口鼻咽部或消化道急性活动性出血，床边行电子支气管镜经鼻检查口鼻咽部，见黏膜壁光滑，充血水肿明显，未见明显出血点，排除口鼻咽部活动性出血，考虑消化道出血可能；多学科会诊后，床边行鼻胃镜检查，见食管全段至幽门部黏膜充血明显，大量鲜红色血性液体，未见大血管出血点，贲门部见一处纵行黏膜撕裂伴活动性渗血，确诊为食管贲门黏膜撕裂综合征，立即予禁食、止血、输血、补液、抗感染、抑酸保护胃黏膜等处理。患者恢复良好，未再出现出血的情况及其他并发症。患者在住院期间共进行了7次手术，经过治疗和护理，患者一般情况好，创面植皮区皮片绝大部分成活，散在少许创面基底红，无明显坏死组织及分泌物，于住院72 d治愈出院，出院后复查胃镜，未见胃食管有明显异常。

2 护理

2.1 出血的抢救配合

食管贲门黏膜撕裂综合征的临床表现多为急性呕吐、呕血、黑便、上腹部疼痛等[1]。患者的出血严重程度与撕裂深度或类型有关，出血量主要依据呕血、黑便的量，以及血常规、休克指数(脉率/收缩压)、全身症状的变化来评估[2-4]。本例患者于入院第24天无明显诱因呕吐大量血凝块及条索状暗红色血凝物，量约300 g，并连同鼻胃管一起呕出口腔，当时患者意识清楚，心率120次/min，血压159/82 mmHg，呼吸33次/min，立即报告医生，并采取以下措施。协助患者头偏向一侧，迅速清除口腔内血块，根据分泌物情况按需吸痰，防止分泌物和血液阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅，避免误吸。加快补液速度，静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U予辅助止血。急查血常规，同时抽取血液进行交叉配血并备血，结果显示红细胞2.92×1012/L，血红蛋白83 g/L，血小板450×109/L。遵医嘱予输注0.9%氯化钠溶液100 mL及红细胞2 U补充血容量。重新留置鼻胃管进行胃肠减压，引流出胃内积血，经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，以收缩局部黏膜血管达到止血目的。邀请五官科、普外科、消化内科急会诊，予艾司奥美拉唑80 mg首次静脉推注后，以8 mg/h持续静脉泵入以抑制胃酸分泌[4]；同时予生长抑素3 mg以0.24 mg作为负荷剂量静脉注射后以0.24 mg/h静脉持续泵入，每次更换生长抑素时，首次静脉推注0.24 mg，再以0.24 mg/h维持，以抑制血管活性肽产生和释放，促进血管收缩，从而达到止血的效果[5]。使用铝碳酸镁保护胃黏膜，由于该药难溶于水，且需嚼服，而本例患者进行了气管切开治疗，因此将该药研粉后给予患者干吞，让患者缓慢咽下，形成一种胶体状液体，可以更好地发挥该药物中和胃酸及保护胃黏膜的作用。通过及时采取相应的治疗及护理，患者不再呕血，且未发生窒息，无吸入性肺炎。

2.2 出血诱因的护理干预

食管贲门黏膜撕裂综合征是由腹内压或胃腔内压骤然升高，贲门扩张后食管压力升高所造成。本例患者出现食管贲门黏膜撕裂综合征的原因可能为：特重度烧伤患者由于大量液体复苏、腹部焦痂对腹壁的压迫等导致腹内压增高[6]，该患者入院后第20天(即出血前4 d)起出现明显腹胀，未见胃肠型及蠕动波，听诊肠鸣音较弱。该综合征主要诱因还与过度饮酒有关[7]，而该患者伤前有二十余年饮酒史。低血钾可加重呕吐，该患者入院后反复出现低钾，血钾在2.90～3.27 mmol/L之间波动，呕吐当天出现剧烈咳嗽的现象。非甾体环氧化酶抑制剂是发生上消化道出血的危险因素[8]，临床上常采用口服布洛芬混悬液处理烧伤高热[9]，该患者使用布洛芬混悬液处理烧伤高热。因此，改善患者腹胀、纠正低血钾及避免使用非甾体环氧化酶抑制剂是决定食管贲门黏膜撕裂综合征治疗效果的关键因素。主要采取以下措施：持续胃肠减压，每4 h抽胃液1次，便于将消化道内气体、血性液体充分引出，降低胃肠道膨胀程度，防止呕血导致呛咳或误吸。指导患者避免增加腹内压的因素，如剧烈咳嗽、恶心、呕吐、用力排便等。使用利尿剂，将患者体内多余的水分排出。积极补钾，口服氯化钾溶液20 mL每日3次。对于该患者体温升高时不再采取口服布洛芬的措施，而是采取物理降温的方式。通过采取以上措施，本例患者血钾在入院后第29天(即出血后第5天)恢复至3.66 mmol/L；第30天(即出血后第6天)腹胀缓解，听诊肠鸣音正常2～4次/min。

2.3 病情观察

该患者自行呕出条索状暗红色血凝物300 g后，护士密切监测患者病情变化。观察患者的意识、面色、尿量及末梢循环情况，持续监测患者有创动脉血压，严密监测患者心率、呼吸、SpO2等变化，一旦出现低血容量性休克征象，及时报告医生。动态评估患者有无继续呕血、黑便，并记录呕吐物及大便的性状和量。该患者出血当天11:00、16:40仍有呕吐条索状暗红色血凝物，量约200 g，出血第2天起患者无再呕血；出血当天晚排2次柏油样稀便，量约900 g，出血后第2天排柏油样便2次，量约650 g，出血后第3天排柏油样便2次，量约200 g，后未再排柏油样便，出血后第8天大便常规+潜血试验结果为潜血阴性。给予患者持续胃肠减压，密切观察其胃液的量、颜色、性状，每次灌注去甲肾上腺素冰盐水前先抽吸胃内容物，查看有无出血，并判断出血症状是否加重或减轻。患者出血当天，胃管内回抽出鲜红色血液300 mL，后未再回抽出鲜红色血液。注意患者是否存在腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐、便秘等，如出现腹内压增高的情况对病情影响较小则继续观察，如影响较大则根据情况进行止咳、通便等处理。密切监测血红蛋白、凝血功能变化。通过采取相应治疗及护理，本例患者消化道出血及时纠正，未出现严重不良后果。

2.4 分阶段饮食干预及指导

根据消化道出血情况进行分阶段饮食干预，构建以连续整体为框架的干预模式，将饮食干预过程分为三个时期进行干预。

2.4.1出血期

此阶段为出血至出血停止后24 h内，予禁食，行完全胃肠外营养。此阶段禁食能减少食物对出血创面的刺激，减轻出血，告知患者及家属禁食的重要性；遵医嘱给予静脉补充高营养，以减少内源性能量的消耗。肠外营养用复方氨基酸、20%脂肪乳、10%葡萄糖、脂溶性维生素、水溶性维生素及微量元素配成的全静脉营养混合液，经中心静脉输入。

2.4.2过渡期

此阶段为出血停止至大便潜血阴性时期，根据患者耐受情况以少量递增的方式增加肠内营养，可减轻胃酸对胃黏膜损伤，促进消化道内创面愈合，肠道恢复。力衡水解蛋白中水解蛋白含氨基氮为总氮的50%以上，能为机体合成代谢提供必需的氨基酸，以维持体内氮的平衡，用于营养不良、因蛋白质消化吸收不良或过度消耗所致蛋白质缺乏、严重胃肠炎及烫伤或外科手术后的蛋白质补充等。该患者出血后第3天大便性质由柏油样大便转为正常，遵医嘱予力衡水解蛋白，160 mL鼻饲，分4次鼻饲，每次40 mL以营养泵20 ml/h匀速泵入，鼻饲期间患者无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，后逐渐增加热量，鼻饲第2天力衡水解蛋白增加为200 mL，以50 ml/h匀速泵入，第3天将力衡水解蛋白改为400 mL鼻饲,以营养泵匀速泵入；患者出血后第7天增加经口进食，以流质为主，先予少量温度适宜的流质饮食，如肉汤、鱼汤、米汤等，指导患者少量多餐，避免进食过快，因进食过快可使胃快速膨胀，损伤食管下括约肌的修护反应，不利于创面修复，同时避免食物过热、过量诱发再出血，嘱患者进食时及进餐后半小时保证上半身呈半卧位；患者出血后第8天，大便常规+潜血试验结果为潜血阴性。

2.4.3增强营养支持阶段

此阶段为出血完全停止时期，饮食干预重点是提供充足的能量和各种营养素，纠正营养缺乏，使患者恢复正常营养状态及各项生理功能。该患者大便潜血阴性后3 d，增加力衡水解蛋白鼻饲至每次400 mL，每天2次；30 d后将力衡水解蛋白改为500 mL肠内营养乳剂鼻饲，患者鼻饲营养液期间未出现呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症，同时指导患者进食优质蛋白、高热量、高维生素膳食，避免粗糙、坚硬的食物及刺激性食物等，向患者、家属讲解计划饮食对机体康复的重要性，家属能积极协助配合治疗。通过采取分阶段饮食干预及指导，患者出院时总蛋白68 g/L，白蛋白35.3 g/L。

3 小结

由于烧伤并发食管贲门黏膜撕裂综合征的发生率并不高，国内外较少报道，导致临床对该疾病经验缺乏，认识不足。本例患者从病情变化开始，护士及时应对和配合出血的抢救，积极进行出血的干预和预防再出血，按医嘱正确使用药物和对患者采取分阶段饮食干预及指导等措施，保证患者安全，使患者顺利治愈出院，这为烧伤并发食管贲门黏膜撕裂综合征的护理提供借鉴经验。