先天性高胰岛素血症5例患儿的血糖支持管理

颜元元，陈晓春，郑 燕，袁 婷，耿 燕

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

先天性高胰岛素血症(congenital hyperinsulinemia,CHI)是一种常染色体遗传性疾病,发病率为1/50 000～1/30 000,临床表现为反复发作的低血糖,而反复的低血糖可导致神经系统严重受损,在CHI患儿中永久性脑损伤风险可高达25%～50%[1]。该病发病年龄小，不典型低血糖频繁发作，造成饮食支持中喂养困难或体质量异常增加，同时导致药物应用效果以及治疗效果的不确定等，给医护工作者带来了严峻挑战。2019年5月至2021年1月，浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治了5例CHI患儿，现将血糖支持管理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿5例，男3例，女2例；年龄2个月至2岁6个月。3例由于抽搐就诊，1例由于反应差就诊，1例由于嗜睡、乏力就诊。首次检测末梢血糖为1.4～2.9 mmol/L，平均(2.15±0.87)mmol/L；糖化血红蛋白3.0%～6.0%，平均(3.92±1.52)%。入院时饮食方式：月龄<6个月，为母乳+人工喂养；月龄6～12个月，牛奶+糊状辅食;月龄>12个月，牛奶+固体食物。

1.2 治疗及转归

入科查体3例患儿精神状态尚好，1例患儿反应欠佳，1例患儿嗜睡。入科后做好生命体征评估和专科评估，安装动态血糖监测系统持续血糖监测，开通静脉通路持续输注葡萄糖液体，治疗过程中根据患儿血糖情况及时调整葡萄糖浓度和输注速度，根据月龄选择合适的饮食支持方案，按照要求采集标本明确诊断，辅助糖皮质激素、二氮嗪及奥曲肽等治疗，血糖平稳后逐渐停用静脉葡萄糖。5例患儿住院时间7～13 d，3例患儿二氮嗪联合氢氯噻嗪治疗,血糖控制效果较好后出院；1例应用上述治疗效果欠佳后采用奥曲肽皮下注射，血糖控制稳定出院；1例患儿应用醋酸氢化可的松片口服治疗联合加强喂养,血糖控制欠佳，家长要求自动出院。5例患儿出院后随访3个月，1例患儿血糖控制欠佳，体质量增长0.5 kg，4例患儿血糖控制平稳，体质量增长1.0～1.5 kg。

2 血糖支持管理

2.1 血糖监测

2.1.1血糖监测方案选择

CHI患儿主要特点是持续且难以纠正的低血糖，而低血糖持续时间和程度是患儿脑损伤的关键因素[2]。本组患儿发病年龄小，低血糖症状不典型，传统护理中，用高频次的末梢血糖监测(每隔1～3 h检测血糖1次)来观察患儿血糖，但高频率的监测对反复高频率发作的低血糖而言，仍可能发生未被及时发现的致死性严重低血糖。动态血糖监测技术通过植入皮下葡萄糖感应器连续监测组织间液葡萄糖水平，了解血糖变化的整体趋势及个性化特征，可较好地解决无症状低血糖的观察困扰。本组患儿入院后4 h内均采用了实时动态血糖监测技术，设置低血糖报警值，提供随时血糖值和血糖波动趋势图谱,辅以每6 h 1次末梢血糖检测结果进行校验。

2.1.2动态血糖监测护理

动态血糖监测技术操作时严格遵循无菌技术，植入部位优先选择腹部和手臂外侧[3]。发送器首先采用自带胶条进行初次固定，然后用透明敷贴覆盖在发送器上再次加固。每日至少输入4次末梢血糖进行校验。根据患儿病情设置低血糖低值报警，出现报警时测患儿末梢血糖，根据血糖结果给予相应处理,直至血糖控制在设置范围，并重新输入血糖值校准,保证仪器正常运行。告知家长显示器与探头发射器的距离不能超过10 m，以免数据接收错误或者中断，不可行MRI、CT等强磁场检查，如需强磁场检查,医生需注意预约检查时间，避免因检查重复穿刺或受到干扰影响正常运行。本组患儿均选择手臂外侧植入探头发射器，低血糖低值报警设置为3.0 mmol/L,动态血糖监测应用3～7 d，发生低血糖报警3～4次/d，经对症处理，血糖控制在合理范围。

2.2 液体输注管理

CHI是由于胰岛β细胞不受调控导致胰岛素异常分泌而出现高胰岛素血症的异质性综合征[4]。对CHI患儿而言，在药物治疗有效或者手术治疗前，静脉输注葡萄糖液体是一种快速补充葡萄糖从而维持血糖稳定的有效治疗方法。由于需要长时间地输注高浓度的葡萄糖液体，早期即为患儿置入中心静脉导管，保证液体安全有效、匀速输入。本组患儿入院后均选择10%葡萄糖注射液进行匀速输注，起始输注速度为6～8 mg/(kg·min)[5]，2例患儿家长拒绝使用PICC而选择外周静脉输注，3例选择上臂静脉PICC置管。根据低血糖发作情况，逐渐提高葡萄糖输注速度，每次提高2 mg/(kg·min)，直至患儿血糖正常平稳，按照一定的速度匀速补液。持续补液过程中，如有低血糖，则给予10%的葡萄糖注射液2 mL/kg静脉推注1次，15 min后复测血糖，血糖仍未恢复正常，再次重复上述步骤，直至血糖恢复正常后继续使用维持量葡萄糖注射液。本组患儿在持续补液过程中，平均每天低血糖发作3～4次，均使用上述方法给予纠正。治疗性药物起效后，依据血糖平稳性逐渐降低葡萄糖浓度和输注速度，每天降低2 mg/(kg·min)，直至停用后血糖稳定。本组患儿均使用输液泵维持补液，护士做好每小时巡视及补充量的观察记录，外出检查确保仪器电量充足，提前半小时备好后续补充液体，告知家长勿随意操作仪器，避免输液中断时间过久而导致低血糖的发生。本组1例患儿家长因患儿如厕擅自搬动输液泵时触碰按钮而致使液体输入暂停，护士巡视发现，测血糖值2.6 mmol/L,静脉推注10%葡萄糖注射液后低血糖纠正。

2.3 升糖药物应用及观察

2.3.1二氮嗪

二氮嗪是一种ATP敏感的钾通道(ATP-sensitive potassium channel,KATP)开放剂,与磺酰脲类受体1亚基结合后,可促使细胞膜电位复极化,抑制KATP关闭,从而减少胰岛β细胞分泌胰岛素[6]。推荐起始剂量5 mg/(kg·d)，剂量范围5～15 mg/(kg·d)，每日2次或3次口服，最大剂量为20 mg/(kg·d)[7]。二氮嗪常见不良反应为水钠潴留、多毛、胃肠道反应(恶心、呕吐)等[7]，需要严格记录24 h出入量、监测心功能、体质量、血压、血气分析等，观察是否出现多毛症及胃肠道症状，营养科定时评估患儿营养。本组4例患儿口服二氮嗪治疗以5 mg/(kg·d)为起始量,每日3次,根据血糖情况观察疗效并调整药物剂量及频次。用药过程，1例患儿服用二氮嗪第2天，出现面部、眼睑、双下肢轻度水肿，测血压132/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，考虑二氮嗪引起水钠潴留，医嘱予氢氯噻嗪0.5 mg/(kg·d)，2次/d口服,口服氢氯噻嗪第2天水肿消退，监测血压正常；3例患儿口服二氮嗪起始即联合氢氯噻嗪治疗，住院期间未出现明显不良反应。二氮嗪治疗后3例患儿血糖恢复正常，1例患儿血糖未控制，应用奥曲肽皮下注射治疗。

2.3.2奥曲肽

奥曲肽通过降低胰岛素基因启动因子活性，抑制电压门控式钙通道和腺苷酸环化酶活性，抑制胰岛素分泌。对二氮嗪治疗无效的CHI患儿可给予奥曲肽治疗[7]。该药起始剂量为5 μg/(kg·d),每隔6～8 h皮下注射1次，药物起效时间一般在使用后24～48 h,美国临床机构推荐剂量<20 μg/(kg·d)[7]，根据血糖情况调整药物剂量及频次。注射时双人核对药物剂量，使用1 mL注射器抽取药液，保证剂量的精确性，皮下注射时有计划地选择注射部位。用药过程中，加强奥曲肽不良反应观察，如腹泻、肝功能异常、肠蠕动改变、变态反应等。本组1例患儿采用奥曲肽皮下注射，首次皮下注射奥曲肽后15 min内出现注射部位红肿，面积3 cm×4 cm，未予特殊处理，半小时后注射部位红肿较前消退，血糖控制平稳。

2.4 饮食支持

2.4.1生玉米淀粉替代疗法

生玉米淀粉能在肠道内缓慢释放葡萄糖并被吸收，可维持血糖在正常范围6～8 h[8]。护士示范正确冲调生玉米淀粉的方法：将生玉米淀粉与凉开水以1∶2比例混合，向家长强调一定是生玉米淀粉，其他淀粉不能代替，且不能添加热水混合，淀粉遇热水易被淀粉酶水解，使之分解过快，吸收和排泄过快，不能维持恒定血糖水平[8]。推荐6个月后的婴儿低剂量起始， 逐渐加量，可从小剂量开始服用生玉米淀粉，每次1.60 g/kg，每4 h 1次。随年龄增长，增至每次1.75～2.50 g/kg，每6 h 1次，在2次正餐之间服用。喂养时避免呛咳，服用后注意观察胃肠道反应，有无呕吐、腹胀、腹泻等情况。本组4例患儿确诊高胰岛素血症后均在输液和饮食基础上加用生玉米淀粉，其中2例患儿服用生玉米淀粉后出现大便偏稀、次数增多的情况，给予布拉氏酵母菌口服后缓解。

2.4.2喂养困扰及处理

通过动态血糖监测发现本组患儿最容易出现低血糖的时间为00:00～04:00，但该时间段患儿处于深睡眠状态，频繁叫醒不仅影响患儿睡眠质量和生长发育，且叫醒后患儿食欲低下，部分患儿拒绝进食，给饮食喂养带来了困扰。部分应用二氮嗪治疗的CHI患儿，会因厌食导致频繁喂养困难[9]。本组2例患儿有夜间喂养困难，频繁喂养出现呕吐情况，给予留置胃管喂养，其中1例患儿未出现低血糖情况，但另1例存在多次拔管导致留置胃管失败，给予继续静脉补充葡萄糖后，血糖稳定。CHI患儿体质偏胖，体质量较同龄儿大，对患儿进行长期、过度的频繁喂养可能导致患儿体质量增加，出现肥胖症。患儿出院后密切随访生长发育情况，内分泌科、营养科、影像科、神经内科等多学科团队予以支持，患儿血糖相对稳定后在营养师指导下进行饮食调整，低龄患儿可增加爬、被动肢体运动等活动，会行走后可适当增加户外活动的时间，但为防止运动时低血糖的发生，需要家长做好血糖监测和食物准备。

3 小结

CHI引发的低血糖由于治疗的局限性和不确定性，导致治疗和护理存在较大的困难。因此，要加强血糖支持管理，做好低血糖观察及处理、动态血糖监测、静脉输液支持、药物使用、饮食支持等综合治疗和护理措施,降低低血糖的发生率，减少低血糖对患儿造成的危害，提高患儿的生活质量。