林氏正骨三扳法治疗腰椎间盘突出症并骶髂关节损伤的临床思考*

周俊年，黄帆，叶晓庆，李远明，童基伟，范志勇△

（1.广州中医药大学，广东广州510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120；3.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

骶髂关节损伤在腰椎间盘突出症患者中发病率高达60%~72%[1-2]，与腰椎-骨盆的整体筋骨力学失衡有关，正骨推拿手法治疗腰椎间盘突出症及骶髂关节紊乱的疗效显著[3]。岭南林氏正骨推拿流派由国家级名老中医林应强教授所创立，以“爆发力”手法为特色，善于诊治急慢性筋骨疾病。流派第二代传承人吴山在临床实践及传承中，注重筋骨力学平衡，动态调控压迫，建立以垫枕背伸按压法、下肢后伸定点按压法及立体定位斜扳法三种正骨手法结合的三扳法，用于治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节损伤[4]，取得良好疗效。本文意在探讨三扳法治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节损伤的临床治疗思路，以助于临床治疗及推广应用。

1 腰椎间盘突出症并骶髂关节损伤的疾病认识

1.1 腰椎间盘突出症与骶髂关节损伤的诊断

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎间盘退行性变引起纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征，通过症状、体征及影像学检查可明确诊断[5]。骶髂关节损伤多以一侧腰骶部疼痛为主，伴或不伴大腿后部放射痛，且放射痛多不过膝，行走或坐着的耐力下降；影像学X线摄片可见骶髂关节面的排列不齐、失稳甚至半脱位，两侧坐骨闭孔不对称等表现。典型的体征有下肢的“4”字试验阳性、主动直腿提升试验阳性[6-7]。骶髂关节损伤的临床称谓较混乱，如骶髂关节半脱位、骶髂关节扭伤、骶髂关节紊乱、骶髂关节滑膜嵌顿症、骶髂关节绞锁症及骶髂关节综合征等[8]，但临床症状基本相同，均有骶髂关节压痛。LDH与骶髂关节损伤均属于中医“筋伤病”范畴，可归为“腰痛”病症中。

1.2 腰椎间盘突出症与骶髂关节损伤的联系

由于骶髂关节与腰椎通过肌肉韧带等组织结构相关联，在解剖及功能上紧密联系，故LDH与骶髂关节损伤在临床中常相并出现。在一份202名腰椎间盘突出症患者的骶髂关节功能障碍的横断面研究中，有146名（72.3%）参与者的骶髂功能障碍临床试验呈阳性，其中113人（55.9%）为女性[1]。师宁宁等[2]对129例腰椎间盘突出症患者进行骶髂关节评估，其中88例合并骶髂关节紊乱，61例L4/L5椎间盘突出症患者中有47例合并骶髂关节紊乱；68例L5/S1椎间盘突出症患者中有41例合并骶髂关节紊乱。由此可见，腰椎间突出与骶髂关节损伤互为因果，二者关系密切[2,9]，且在女性患者中多见，其主要病机为脊柱与骨盆整体结构的“筋骨力学失衡”[3]。

腰胯是衔接躯体上下部分的枢纽[10]，通过筋骨肌肉等结构连接在一起，形成稳定协调的力学传导系统。在正常情况下，身体的重力经由腰骶部传至下肢，下肢的作用力通过腰骶部上传躯体。如站立位时，躯体重力由腰→骨盆→下肢途径传导，在传至骨盆部位时，以骶髂关节处的应力最大[11]；在人体发力时，力量则由下肢→腰胯→躯体→手，即武术中的力起于脚，主宰于腰，发之于梢[12]。腰椎间盘突出或骶髂关节损伤导致腰腿部痛，疼痛刺激人体自身的代偿性保护机制，身体的姿势动作发生变形，整体的传导力线出现偏移，腰骶部作为传力枢纽，容易造成进一步损伤，两种病症并发出现，尤其是在病程长的慢性疼痛患者群体中。

2 腰椎间盘突出症并骶髂关节损伤发病机制

2.1 腰椎间盘突出症导致骶髂关节损伤机制

腰-骨盆-髋为一整体系统[13]，LDH患者常伴有不同程度的脊柱侧弯，并以单侧腰腿部疼痛多见，在日常活动过程中，由于自身对疼痛保护性反应机制，健侧下肢及腰部成为主要发力部位，患侧由于疼痛或神经压迫而导致活动力下降或处于保护性失用状态，这种不平衡发力状态会导致健侧肌肉处于代偿性紧张状态，在病程长的LDH患者中可见健侧腰背肌紧张发达，患侧肌肉松软萎缩的现象。健侧筋急，患侧筋缓，两侧肌力不等将导致脊柱及骨盆的肌筋膜网不等性紧张，导致“筋出槽”，出现局部紧张或条索样肌肉；又因躯体重力及下肢发力传导至骶髂部，力线的偏移致使腰骶部关节应力偏移，导致“骨错缝”，出现关节损伤。钱齐荣等[14]研究坐位、双脚站立位及单脚站立位下骶髂关节的应力分析，发现单腿站立位时骶骼关节面的应力水平最高，关节损失的可能性更大，这与骶髂关节受力不均衡有关。LDH患者活动状态以健侧脚发力为主，类似单脚站立状态，骶髂关节损伤几率增大，故二病常相继出现。

2.2 骶髂骨错位诱发腰椎间盘突出机制

骶骨与髂骨的关节面凹凸不平、高低起伏不规则，互相匹配形成吻合度高、结构稳定、活动度小的骶髂关节[15-16]，活动度小的关节，出现错位引发的症状更为明显。骶髂关节通过骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶结节韧带、骶棘韧带等连接固定，其中骶髂骨间韧带在维持骶髂关节的稳定中影响最大[15]。骶髂关节间韧带稳定性极高，活动度低，多由外力、慢性劳损、姿势不良等诱因导致动力性稳定失衡继而出现关节紊乱[17]。骶髂病变诱发人体代偿稳定系统对骨盆的平衡改变，骨盆错位包括骶髂关节错位、腰骶关节错位和耻骨联合移位[13]，髂骨以前后或内外旋转紊乱为主，骶骨以前后或左右倾斜紊乱为主[18]。骶骨的错位易导致L5/S1椎间隙改变，腰椎间盘发生退行性病变，进而导致椎间盘突出；有学者[19]认为髂骨的旋转错位与L4/L5椎间盘突出有一定相关性，髂骨与L1~L4椎体通过腰方肌相连，髂骨旋转错位会使腰方肌紧张，导致脊柱稳定肌肉韧带由于错位力的作用出现拉扯偏移，引起脊柱侧弯及椎体移位错乱，进而导致腰椎间盘突出，即脊柱的外源性稳定失衡进而导致内源性稳定紊乱。

3 林氏正骨三扳法治疗过程

林氏正骨三扳法包括垫枕背伸按压法、下肢后伸定点按压法及立体定位斜扳法[20]，其具体操作如下：（1）垫枕背伸按压法。患者取俯卧位，胸腹部垫棉枕（高度约45cm），垫高腹部并保护肋骨，使腰椎后伸，双下肢分开约45°，双肘放于枕头前撑起上身，向前上方仰头，呈抬头挺胸位；医者立于患者一侧，一手掌根部置于病变椎体棘突稍偏下，另一手掌叠放于前手背上，医者借助自身的体重垂直向下压，施力于患者身上，逐渐加大压力，达到最大极限后，医者借助自身腰腹部的力量，瞬间发出爆发力，进行多次垂直于椎体的冲压，可感到手下有关节位移的感觉或听到施术部位有“咔哒”一声响。（2）下肢后伸定点按压法。患者俯卧于治疗床上，嘱患者双手自然下垂放于治疗床两侧，双腿分开约45°；助手立于患侧并抱起患者大腿，使患肢抬高约45°（患侧髂前上棘脱离床面为度）；施术者立于健侧，双腿分开与肩同宽站立，用一手掌根部紧贴吸定于患者患侧骶髂关节处（压痛点），另一手叠加于推手之上，向下按压，方向垂直于骶髂关节面，同时与患肢轴线垂直，当按压到阻力最大位置时，利用腰腹部力量，突然沿前下方发力，对骶髂关节处进行多次冲压，按压过程可听到骶髂关节“咔嗒”响声或手下骶髂关节移动感，手法结束。（3）立体定位斜扳法。患者侧卧于治疗床上，健侧在下，患侧上肢置于胸前并拉住健侧上肢，头下垫两枕头，使上身稍抬高。L4/L5椎间盘突出者，双下肢伸直，前后脚自然分开约30°，从而使患者处于以L4/L5为剪力中心的侧弯挺腰位；L5/S1椎间盘突出的患者，患侧下肢曲髋屈膝，膝部伸出床边，使腰部处于以L5/S1为剪力中心的侧屈位。然后术者站在患者前方，双手掌压住患侧髂骨翼，助手固定患者的肩部以使患者两肩连线与床面保持垂直，此时术者双手压住髂骨翼向下有节奏地加大压力进行扳动，使患者躯干部旋转幅度也逐渐加大，这样扳动约5次，术中也可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声，表示手法成功。

4 作用机理

林氏正骨流派认为脊柱筋伤疾病分为以下三种病症：骨与骨的错缝，骨与筋的失衡，筋与筋的失衡，治疗以恢复躯体“筋骨力学平衡”为最终目标[21]。对于LDH合并骶髂关节损伤患者，既要纠正椎体间、腰骶关节及骶髂关节的错位，改变压迫状态，还需梳理附着肌肉韧带的翻转纵挛等异常状态。通过垫枕背伸按压法及立体定位斜扳法调节动态压迫以改善突出物对神经根的压迫症状并纠正椎体紊乱，配合下肢后伸定点按压法调整骶髂关节的旋转或倾斜错位，实现骨正筋柔，达到筋骨同治的效果。

4.1 垫枕背伸按压法

腰椎间盘向后方突出才引起神经根压迫症状，向前突出一般无明显症状，有学者发现身体前屈时，髓核向后移动，后伸时髓核则向前移动[22]。此手法通过俯卧位背伸尽可能还原腰椎的生理曲度，背伸状态下对脊柱进行垂直冲压，有以下作用：一是调整腰椎椎体间及腰骶关节的前后错位，纠正关节紊乱[23-24]；二是恢复腰椎的生理曲度；三是通过外力增加背伸幅度，调节椎间盘内压，促使髓核向前移动，改善对脊神经根的压迫症状。

4.2 下肢后伸定点按压法

此手法将患者下肢后伸抬高，使髂前上棘离开床面，骶髂关节及腰骶关节处于后伸极限位，在叠掌置于骶髂关节处进行冲压，使力量集中于关节处。宗于《医宗金鉴》“或拽之离而复合，或推之就而复位”的“欲合先离”治疗思路，利用下压冲击之力增大骶髂关节间隙，并拉伸筋挛的筋肉，借助关节周围的肌肉和韧带弹性张力，牵拉分离的骶髂关节，使之复位，重建骶髂关节解剖学稳定系统和生物力学稳定系统[25]。骶髂关节作为人体力量传导枢纽，周围的肌肉韧带力量极强，需要极大爆发力方可打开关节，纠正出槽之筋，错缝之骨，这正是下肢后伸定点按压法较其他骶髂关节类调整手法的优势所在[24]。

4.3 立体定位斜扳法

此手法在治疗过程中快扳结合慢扳进行多次扳动，快扳达到正骨效果，慢扳起理筋作用。岭南林氏正骨流派认为，LDH患者在治疗时除正骨外，更要关注腰椎两侧的稳定肌、深部的多裂肌、棘突间肌、横突间肌等肌肉的问题，这些深部肌肉常规理筋手法往往无法有效治疗[26]；“宗筋主束骨而利机关”，慢扳手法通过使腰椎的被动旋转对深部肌群进行有效牵拉，达到骨正筋柔的效果。此外，腰椎间盘突出症治疗时除了纠正腰椎椎体的错位外，更重要的是调整突出物的位置，改善压迫症状，本手法通过多次扳动带动椎体旋转位移，改变椎间盘内压力，引起髓核移位，进而达到骨正、筋柔、压迫改变等全面治疗腰椎间盘突的效果。斜扳法通过按压髂骨旋转骨盆带动腰椎转动，此旋转过程对骶骨的侧方错位及骨盆的旋转错位起到整复效果[24]。

5 病案举例

李某，男性，45岁，2021年3月24日以“反复腰痛伴左下肢放射痛3月余”就诊。缘患者2021年年初因弯腰搬重物后，出现腰部疼痛不适，左侧腰臀部为甚，于当地卫生院行针灸、理疗等治疗后症状稍缓解，但反复发作，影响工作和生活，遂至广东省中医院推拿科就诊，症见腰部疼痛，左侧为甚，活动受限，伴左下肢放射；舌暗红，苔白腻，脉弦。专科查体：站立时身体左倾，前屈受限，后伸正常，腰椎变直，背纵沟消失，腰部肌肉紧张，右侧腰肌较左侧隆起，L4/L5、L5/S1椎间隙及棘突旁压痛，左侧为甚，双侧骶髂关节处压痛，左侧直腿抬高试验（+），右侧直腿抬高试验（-），左脚“4”字试验（+）。考虑病程较长，予完善腰椎正侧位及骨盆正位X光片示：（1）腰椎退行性变，未除外L4/L5、L5/S1椎间盘突出或膨出，建议进一步CT或MR检查；（2）骨盆未见明显异常。自行阅片可见L4/L5椎间隙前后等宽，L5/S1椎间隙变窄；两侧闭孔不等大，右侧髂骨较左侧髂骨稍高。中医诊断：痹证（脾虚湿瘀）；西医诊断：（1）腰椎间盘突出症；（2）骶髂关节紊乱。治疗处方予林氏正骨三扳法。1次治疗后腰部疼痛症状大有缓解，站立及行走姿态较前改善，仍有少许左下肢放射痛，嘱回去后避免久坐、弯腰及跷二郎腿等不良姿势，行吊单杠及游泳等促进康复。采用该手法共治疗5次后疼痛症状已基本消失，不影响日常工作生活。

按：该患者病程较长，长期腰痛伴左下肢放射痛，行走活动时以右侧发力为主，故伴有两侧腰部肌肉的不平衡，肌肉的不对称加发力时整体力线偏移，存在骨盆的旋移及骶髂关节损伤，需对腰椎及骨盆进行整体调理。操作时先行垫枕背伸按压法改善腰椎曲度及松解椎间肌肉韧带；后行下肢后伸定点按压法，以右侧重点按压，左侧轻调以恢复骶髂骨的平衡；最后行立体定位斜扳法，左侧重点发力以调整突出物位置，改善压迫症状，右侧轻调以恢复椎体的筋骨平衡，实现骨正筋柔，疼痛症状随之消失。

6 结语

骶髂关节损伤在LDH患者中相当常见，在治疗LDH过程中配合骶髂关节调整，其疗效较单纯的腰椎调整佳[9,27]，治疗的关键在于恢复脊柱-骨盆-下肢的筋骨力学平衡。岭南林氏正骨手法发力以爆发力与下沉力相结合，刚柔并济，针对腰椎及骶髂关节等结构复杂且关节稳定性高的关节，认为传统斜扳法仅仅斜扳1~2次达不到彻底调整的治疗效果[24]，需快扳与缓扳技术相结合，爆发力快扳以正骨，下沉力缓扳以理筋，在治疗关节紊乱疾病中见效快，用时短，针对性强，往往3~5min即可完成一次治疗。三扳法为针对LDH合并骶髂关节损伤建立的规范化组合手法，通过恢复腰椎生理曲度、纠正骶髂关节紊乱、纠正脊椎关节错乱、调整突出物位置，恢复腰骶部整体的筋骨力学平衡，以实现对LDH并骶髂关节损伤的治疗。