高天舒从维生素D代谢论述自身免疫性甲状腺炎“脾失之卫”*

吴琼，高天舒

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）起病隐匿，发展缓慢，病程较长，是一种临床常见的器官特异性自身免疫疾病，其以血清甲状腺特异性自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）的升高为特征，其中桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）最为常见[1]。中医上，AIT病属“瘿病”或“虚劳”范畴，证为本虚标实，多是在饮食、情志等诸多因素的共同影响下致痰湿、瘀血等病理产物凝结颈前而发病[2]。“脾为之卫”即脾的护卫机体之功，“脾失之卫”作为其病理表现，参与了AIT的发生与发展，现试从维生素D代谢角度论述“脾失之卫”与AIT的关系。

高天舒教授，辽宁省名中医，辽宁中医药大学附属医院内分泌科主任，博士生研究生导师，医学博士，博士后，国家中医药管理局二批优才优秀学员，陈氏瘿病学术流派主要传承人，辽宁省中医内分泌分专科联盟主席。吾师长期致力于甲状腺疾病的中医药临床及科研研究，对AIT的诊疗有较为独特的见解，率先将“脾为之卫”理论应用其中，笔者对吾师应用“脾为之卫”理论治疗AIT深有体会，现将导师治疗AIT的经验总结如下。

中医解读“脾失之卫”、精微物质维生素D代谢与AIT之间的关系

1 “脾失之卫”是“脾为之卫”的病理表现

“脾为之卫”之“卫”，《说文解字》将其引申为防卫，护卫之义[3]，《康熙字典》中释其有如守卫宫门的卫兵。由此可见，“脾为之卫”始指脾护中卫的功能。后代医家在此基础上，丰富了“脾为之卫”的内涵，“百病皆由脾胃衰而生”等理论由此提出[4]，也强调了脾脏在护卫机体、防御病邪中的重要性，阐释了“脾为之卫”理论在疾病发生发展方面发挥的重要作用[5-6]。

“脾失之卫”为“脾为之卫”的病理表现，即脾运化失常而卫外不固，诸多医家认为“脾失之卫”为疾病发生的关键，如《成方便读》所云：“脾胃一虚……卫气不固，则外邪易感。”另外，脾为五脏六腑之源，可灌溉四傍，若脾失其所卫，气血乏源，他脏则感邪而发病。

2 “脾失之卫”为AIT的发病关键

从解剖位置而言，AIT的病位在颈前甲状腺，其对称分布于气管两旁，为足太阴脾途经之所；《素问·玉机真脏论》记载，脾居中央，为化生气血之所，灌溉四傍，五脏六腑的充养皆依赖于脾之运化，这与甲状腺激素促进新陈代谢、调节水、电解质代谢的生理功能接近，故甲状腺相关的疾病可从脾论治[7]。

AIT证属本虚标实，以脾气虚为本，痰瘀为标，“脾失之卫”与AIT发病密切相关，“脾为之卫”即卫气抗邪于外，脾气旺则卫气充盈于表，外邪不可犯，若“脾失之卫”，一则其防御功能下降、机体免疫功能紊乱，二则卫气功能减退致使气机在局部运行受阻，气机不畅造成痰凝血瘀聚于颈前发为病，即“邪之所凑，其气必虚”。痰浊水湿又作为AIT的病理因素，阻遏脾气运行，二者互为恶性因果循环，因此AIT特点常为缠绵难愈[8]。

3 精微物质维生素D代谢与“脾失之卫”的关系

VD作为一种精微物质，是“脾为之卫”生理功能的重要体现，其可从多种食物中获取，脾为气血生化之源，也为化生卫气的基础，脾气充足则固护作用强。同样，摄入维生素D含量丰富的食物，也可补充人体之卫气，增强人体免疫力。若“脾失之卫”，则脾胃运化功能失常，也会影响体内VD的吸收和代谢。可见，“脾失之卫”与代谢密切相关。

维生素D代谢与AIT发病

研究表明，AIT患者甲状腺滤泡细胞的炎症损伤和相关抗体TPOAb、TgAb滴度升高可能与Th17/Treg平衡失调相关[9]。VD作为一种人体必需的脂溶性类固醇激素，介导其发挥生物学效应的VD受体（VDR）参与了免疫炎症、氧化应激反应的调控[10]。在治疗AIT时，补充VD有助于提高患者的甲状腺激素水平，降低自身抗体滴度，纠正免疫紊乱[11]，Meta分析显示，AIT患者补充VD6个月降滴度效果更好[12-13]，这提示VD具有保护和改善AIT甲减患者甲状腺功能的作用。其机制可能与VD的活化形式骨化三醇（1，25（OH）2D3）可明显改善AIT患者Th17/Treg平衡失相关[14]。

由此可见，在治疗AIT同时注重VD的摄入，以调节Th17/Treg轴来改善细胞的炎症浸润状态，恢复血清甲状腺特异性自身抗体水平或可成为AIT治疗目标的新热点。

健脾益气、扶正固“卫”治疗AIT

AIT多发于女性，平素时常思虑不断，忧愁不倦，情绪的变化会影响脾气，“脾失之卫”则机体气机运化受阻，则患者常常表现为倦怠乏力，不思饮食等脾虚之象[15]。高天舒教授基于仲景先师的“四季脾旺不受邪”理论为基础，提出脾虚是AIT发病关键因素，主张从脾论治，注重“脾为之卫”的防护作用，强调以“固护脾胃”为中心，治疗AIT应从益气健脾入手，兼以化痰散结、活血消瘿[16]。

导师自拟的益气化痰活血方，重以黄芪为君，同时配伍红参等气味温和之品，取其补气升阳之功，“脾为之卫”无碍，则脾的运化输布功能得以正常发挥，从根本上解决生痰之源，脾气盛则痰消；当归配以黄芪，既能健脾行气，又可活血化瘀；健脾益气同时，予半夏、浙贝母、莪术等解决已成之痰[17]。本课题组前期多项研究结果显示，益气健脾法治疗AIT效果确切，而其机制，可能与降低小鼠炎症细胞因子Th17细胞的比例、改善AIT小鼠免疫失常作用相关[18-20]。疗效上，可以缓解引起AIT患者不适的临床症状、改善甲状腺功能的同时，也可降低甲状腺自身抗体滴度，临床应用，效如桴鼓[21-22]。

在AIT诊疗过程中，导师同样重视对生活起居的指导，建议患者采用“地中海饮食”及“江南饮食”模式，即食用清淡而富有营养且加工简单（如清蒸、水煮）的蔬果[23]，同时鼓励鱼肉、白肉、橄榄油的摄入，避免微量元素和抗氧化成分的损失，同时每天保证6g碘盐，且鼓励身体状况较好的患者适当加强有氧锻炼，保持每天身心健康。在服药时间上，一般情况下高天舒教授嘱患者在胃动力充足的餐后半小时服药，以利于药物吸收同时可防药物伤胃。

病案举例

韩某，女，10岁，于2021年3月26日以“颈部不适半年，加重2周”来诊。现病史：患者自述于半年前自觉颈前逐渐肿大，且伴不适感于当地医院查甲功（结果不详），诊断为自身免疫性甲状腺炎，未系统治疗。一周前，自觉颈部不适加重，复查甲功2021年3月12日：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）6.87pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）17.83pmol/L，促甲状腺激素（TSH）5.32uIU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）472.14IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）＞1000IU/mL，诊断为桥本甲状腺炎，服用左甲状腺素（LT4）日50μg以控制病情，降抗体滴度效果不明显，今为降低抗体滴度来诊。现症见：颈部不适，纳差，便溏，夜寐尚可，舌淡红、苔白腻，脉弦滑。（查血清25羟维生素D 28.39ng/mL）中医诊断：瘿病（脾虚痰瘀证）。西医诊断：AIT（甲减期）。治疗：①劳逸适度、调畅情志。②中药治疗，方剂选用益气化痰活血方：黄芪30g，炙黄芪15g，茯苓15g，炙草9g，酒白芍15g，红参6g，当归6g，白花蛇舌草9g，夏枯草9g，鸡血藤12g，丹参6g，莪术5g，牡蛎9g（先煎）1剂/d，水煎服，早中晚分三次温服。

2021年4月9日二诊。服药14剂后，无不适症状，自觉颈部不适减轻。甲功：FT35.99pmol/L，FT419.99 pmol/L，TSH 1.57uIU/ml，TgAb 513.80 IU/mL，TPOAb 1108.50IU/mL。治疗：上方日1剂，水煎服，早中晚分三次温服。

2021年5月7日三诊。继续服药28剂无不适，颈部不适已不明显，舌质红，苔黄，脉缓。复查甲功：FT37.63pmol/L，FT422.38pmol/L，TSH 0.64uIU/ml，TgAb 163.5IU/mL，TPOAb 429.50IU/mL，血清25羟维生素D 36.28ng/mL。嘱患者1个月后复查甲功，保持心情舒畅，避免劳累，不适随诊。

随访至2021年8月12日患者病情稳定，颈部不适已明显好转，甲功趋于稳定。

按：该患者病属自身免疫性甲状腺炎，甲状腺抗体升高、颈前肿大，中医属瘿病范畴。病因病机方面，患者平素体弱，脾胃虚弱，中气不足，生化乏源，导师高天舒教授主张脾虚为AIT的发病前提，脾气虚而致“脾为之卫”功能障碍，致津液输布异常，凝聚成痰，气虚无力行血，血液留滞而瘀，痰瘀互结于颈前而致病。

治疗上，以“健脾气”为根本大法，脾气健运，则“脾为之卫”功能正常，可腐熟受纳水谷、布散精微，可正常发挥其输布代谢水液之功。根据患者脾虚痰瘀之证型，对症施治，予健脾行气，祛湿化痰，活血散瘀之益气化痰活血方。方中，以补气的黄芪为君，佐以红参增强补气之功，旨在益气健脾，使其运化输布功能正常，从而从根本上解决生痰之源；同时臣以当归活血化瘀，当归专能补血又能行血，配伍黄芪，行气活血，使二者可相互依托，加强活血化瘀之功；酌量加鸡血藤、莪术以破血行气，使气血补而不滞；针对患者舌红的化热倾向，予白花蛇舌草、夏枯草以清热。

导师同样重视对生活起居的指导，嘱患者劳逸适度、调畅情志，保持每天身心健康。服药时间为三餐后半小时后，此时胃动力足有利于药物吸收，且可顾护胃气，防止药物伤胃。高天舒教授用药多注重“中病即止”，用药多为小剂量，以防阻碍胃气。正如著名医家吴鞠通所言：“治疗中焦如衡，非平不安”。血清25羟维生素D为VD的体内存在形式，可用以判断体内VD含量是否缺乏，患者在益气健脾治疗后血清25羟维生素D有明显提高，提示益气健脾、扶正固卫法可能提高了体内VD的代谢。患者经治疗后症状与体征均得到明显的改善，抗甲状腺抗体滴度下降，疗效可观。

结 语

自身免疫性甲状腺炎为临床常见的器官特异性自身免疫疾病，中医将其归属于“瘿病”范畴，各医家对其发病特点及治疗方案持有不同的观点。吾师高天舒教授率先将“脾为之卫”理论应用于AIT的诊治过程中，认为“脾虚”是AIT发病的根本。“脾失之卫”，其防御外邪功能减退，营卫之气无以化生，卫气失衡，气滞而不行，机体免疫功能紊乱，而致痰凝血瘀聚于颈前发为AIT。故提出临床治疗当从脾入手，应用益气化痰活血方，行气健脾兼活血化瘀，不仅可缓解AIT患者的颈部不适症状，而且可降低甲状腺自身抗体滴度，在此过程中亦根据患者血清25羟维生素D水平对其进行及时的补充。在生活方式上，采用“地中海饮食”及“江南饮食”模式、鼓励适当加强有氧锻炼、保持每天身心健康等。吾师治疗AIT具有独特的中医诊疗思想和完善的饮食、情志、运动等方案对该疾病进行预防和愈后保障，临床应用上效如桴鼓。