核医学毕业后教育的分层递进模式探索

韩源 张瑞雪 孙晓光

为更彻底全面的认识疾病、锻炼基本技能，侧重于专业相关的能力训练，医学生毕业后继续教育是重要途径。2019 年颁发的《住院医师规范化培训评估指标一培训基地》的评估标准中涉及分层递进培训有3 条,特别在轮转管理、考核管理者中作为核心指标。一般来说，在住院医师规范化培训与专科医师规范化培训均属于医学生的毕业后教育[1-2]，在内容上各有侧重，但是在模式探讨中，分层递进、逐渐深入均为适用。因内容有所不同，将分别叙述核医学基地在探索分层递进在住院医师规范化培训及专业医师培训中的应用体会。核医学是利用放射性核素及其标志物进行临床诊断、疾病治疗和生物医学研究的独立学科亦是现代医学与分子医学不可或缺的重要技术手段。核医学作为一门新型学科，其飞速发展对核医学人才的培养模式是一种考验[3]。面对住培人员的复杂性，住培体系有待完善[4]。如何提高核医学教与学，是核医学基地需要深思与积极探索的问题[5]。核医学基地应秉承科学发展观，积极推进教学的改革与优化教学方法，“因材施教”制定有针对性的教学计划及内容，为培养合格的核医学专业人才、壮大学科队伍而努力。且核医学因其药物的特殊性，辐射安全与防护依然作为核素治疗学带教的第一课不容忽视[6-7]。上述方面均说明核医学具有不同于传统医学专业的特殊性，在培养和提升专业人才能力方面亦需要结合专业特色进行积极探索。

1 住院医师规范化培训

仁济医院是首批开展住院医师规范化试点的医院，具有完善的医学生培训体系和丰富的教学经验[8]。仁济医院核医学基地根据分层递进的理念，依据住院医师的基础知识的掌握以及专业水平能力的不同层次水平制定个性化方案。目前在该核医学住院医师规范化培训及专科培训基地中，我们探索出以专业仪器，同时亦是核医学发展史作为分层方案设计的依据。住院医师规范化培训的住院医师按照核医学专业仪器进行分层管理，其层级划分及解释如下。

1.1 单光子发射计算机断层成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）阶段

自1983 年我国引进SPECT，该设备已是目前临床中使用最普及的设备[3]。主要应用于骨显像、心肌灌注显像、肾动态显像、肺通气灌注显像、胃排空显像、甲状腺、甲状旁腺、脑血流灌注、腮腺动态显像等显像。在上述显像应用中，除外骨显像外，其他基本为局部显像，主要聚焦在相应脏器的功能及解剖，对住培生的综合及系统性的知识储备要求相对简单。为初级入门的学生提供了解核医学在疾病诊疗方面基本应用的机会。其次，在该阶段，主要专业相关临床科室的轮转学习为住院医师加深了核医学在临床中的应用以及在疾病的诊疗中发挥作用的认知，提供更为直接的印象与联系。该阶段主要在核医学科以及核医学专业主要相关临床科室（例如肿瘤科、内分泌科、心内科等）学习。该阶段可以促进住院医师深入了解核医学专业在相关疾病的诊疗方面起到的积极方面。在该阶段主要以培养具有一定的专业基础及临床相关知识的住院医师为目的。

1.2 正电子发射计算机断层显像/电子计算机X 射线断层扫描技术（positron emission tomography/ computed tomography，PET/CT）阶段

2001 年PET/CT 开始应用于临床，PET/CT 一次显像能同时获得PET 与CT 两者的全身各方向的断层图像，既发挥了两者的优势，又有效地弥补了两者地不足。PET/CT 的技术在临床应用的同时，亦实现了不断的革新与发展[9-10]。PET/CT 的应用全面实现了医学影像学“四定”目标。“定位”：发现和明确病变部位；“定性”：明确形态和功能变化；“定量”：量化疾病或病变在形态学上及功能上的改变；“定期”：确定疾病的发展阶段。PET/CT 设备为核医学专业在临床应用中带来了极大的发展，尤其在疾病诊断、肿瘤分期、疗效评价等方面发挥重要且难以替代的作用。与此同时，因PET/CT 显像剂的持续研发，新型显像剂的不断涌现，拓宽了PET/CT 在医学的应用领域，使其在神经病学、肿瘤学等学科的地位得到了极大的提高。该项技术的应用对核医学专科医师在人体解剖、病理生理过程、疾病病理的不同类型、不同示踪剂的代谢特点及应用范畴等专业基础知识的理解与掌握方面，提出了更高的要求。

1.3 正电子发射计算机断层显像/磁共振成像技术（positron emission tomography/ magnetic resonance）阶段

为巩固和深化探索专业不同领域，加强专业技能锻炼，提高对专业新的认识，进而促进核医学专业的发展，我们将第3 阶段定为PET/MR 阶段。此阶段是紧跟PET成像技术发展的新趋势-近几年引入应用于临床的PET/MR 系统。PET/MR 是在PET 与CT 融合一体化的基础上发展起来的新型技术手段[11]。2011 年由飞利浦推出分体式、顺序采集的商业化的PET/MR 仪器。目前，相较于PET/CT 的普遍性，PET/MR 设备在我国的配置仍然较少。PET/MR 成像是一种集成成像系统，将MR 成像的高软组织分辨率与从PET 获得的代谢定量数据整合到单个系统中，从而改进了对精细解剖细节的评估。与PET/CT相比，对于多数恶性肿瘤、心血管系统疾病，特别是神经系统病变，一体化PET/MR 表现出更高的灵敏度与特异度，具有良好的检出能力和更进一步的鉴别能力[12]。MR 没有辐射，对儿童而言更加安全[13]。对于该阶段住院医师，详细的解剖结构及MR 的成像原理等相关知识需要极大的知识储备，遂将该仪器设备作为第3 阶段住院医师培训的内容，使住院医师在专业能力上得到极大的提升。

仁济核医学亦同时具备核医学辐射安全及放射防护知识、相应药物的分装、体外放射免疫分析及核素治疗等核医学规范化培训内容的条件，在不同阶段合理配置上述教学内容亦是教学的重任[7]。住院医师规范化培训的每一阶段必须通过现阶段的相应内容的考核，包括临床基础知识，专业基础知识，阅片能力及设备仪器的操作能力等。只有通过该阶段的测评，才能进入下一阶段的更高水平的学习。

2 专科医师规范化培训阶段

通过住院医师规范化培训，住院医师通过逐级满足培训的要求与条件，已具备相当的临床能力。如何成为一名能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作更好地主动地服务于患者的临床医师，并且在专业领域具有独特见解以及具备相当水平的科研探索能力的核医学医师，作为毕业后医学教育地重要组成部分，专科医师规范化培训是必经之路。上海市为全面提高本市专科医师的培养质量和专业素质，与住院医师规范化培训相衔接,建立完整的毕业后医学教育制度，自2013 年试行专科医师规范化培训制度[14]。专科医师规范化培训以临床技能培训为主,同时将科研能力培养纳入专科医师培训与考核[15]。仁济医院作为科教研三位一体的医学院附属医院，专科医师的基础科研能力的锻炼以及对现有显像剂的原理的深入理解及探索具有条件优势。

仁济医院核医学拥有优秀的科研人员以及一流的实验仪器设备，打造出了相当水平的科研平台，包括基础细胞生物分子实验科研平台，既往研究主要聚焦于肿瘤代谢改变。另外，亦同时具备核医学新型探针开发的仪器设备，包括多肽类探针、化学小分子探针等等。同时依靠强大的医院临床科室支持，以解决临床实际问题为出发点，仁济医院核医学科室已具备一定的临床转化能力。

2.1 自主探针的核素标记能力

仁济医院核医学科具有高水平的分子影像新技术应用和转化能力。常规用药18F-FDG 以及11C-CFT、18F-AV133、18F-FES、18F-DOTATATE、Na18F、68Ga/18F-PSMA 等探针的制备流程成熟。科室配备有HM-10 回旋加速器、68Ge/68Ga 发生器、多台自动化合成模块，可以满足常用核素的探针标记需求。microPET/CT 和LC-MS 可以对探针的研发进行药物分析、鉴定及在小动物体内的药代动力学研究。通过医用回旋加速器固体靶（solid target）自主生产、并成功应用89Zr、64Cu、68Ga；固体靶生产的64Cu、89Zr 等长半衰期核素能较好地匹配抗体的循环时间，为抗体分子影像探针的基础研发与临床转化奠定了坚实的基础。拥有金属核素自主产能必将为仁济医院核医学科的高质量发展注入新动能，标志着科室已具备开展全方位、广角度的分子影像探针基础研发与临床转化的先决条件。制备经验与基础设备条件结合为成熟显像剂的再探索及新型显像剂的研发提供了基础条件。这亦是仁济医院核医学科近年来在分子探针研发及临床转化取得相当成绩的必备条件[16-17]。在该阶段专科培训需充分学习并掌握探针的制备工艺流程及基础研究的方法。

2.2 可视化探针的人体代谢

哈勃望远镜[18]：Total-body PET/CT uEXPLORER 探索者在仁济医院核医学科已完成装机并正式投入使用。探索者PET/CT由上海联影医疗科技有限公司自主研发，其凭借其近2 m 的超大轴向视野、30～40 倍的超高灵敏度、2.9 mm 的超高分辨率被誉为人体探测的“哈勃望远镜”。作为动态显像设备，可提供显像剂在人体动态代谢变化的直观了解，可为常规显像剂的图像参数的调整，新型探针的开发及在人体中的应用提供了更有利条件。

区别于住院医师规范化的培训内容，该阶段的培养是以临床能力及科研能力的进一步提升为主要目的，仁济医院核医学科努力提高本科室的临床及科研实力为核医学的进一步发展提供合格的专业人才。通过相应考核机制对住培医师进行临床和科研的综合能力作出评价，以明确其岗位胜任力，为进一步发展与培养打下坚实的基础。与此同时，仁济医院核医学科牵头的“仁术济世”分子。影像高峰论坛积极响应国家放射性核素应用长期发展规划战略、推动分子影像诊疗技术发展。接受规范化培训的医师通过积极的会议交流接受专家们悉心教导及前沿科学普。

3 总结

核医学作为一门年轻的交叉性学科，由于设备的快速更新换代，新型显像剂的不断涌现，促进其飞速发展。随着精准医疗模式的展开、影像技术的迅速发展及靶向性放射性药物的不断研发，现代核医学在疾病诊治中发挥着越来越重要的作用。为核医学的发展提供合格的人才，以满足核医学快速发展的需求是核医学基地肩负的重任。提升核医学培训基地内在质量，加强对住院医师／专科医师的素质培养，是核医学基地深入学习实践科学发展观，走可持续发展道路的重要内容。仁济医院核医学基地以“分层递进”为核心探索出以仪器设备为分层依据的教学方式为核医学人才的培养提供了有力保障。但是该项工作任重而道远，我们仍需不断探索和实践来优化培养模式，推进核医学基地的提升。