肿瘤免疫治疗假进展

王泽文，孙美丽

271016 济南，山东第一医科大学 临床医学院(王泽文)；250013 济南，济南市中心医院 肿瘤科(孙美丽)

据最新研究统计，我国癌症的罹患率和死亡率持续升高，发病年龄呈现年轻化趋势[1]。随着肿瘤免疫治疗特别是免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)的深入研究与临床应用，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4)、程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1，PD-1)、程序性死亡配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)已经广泛用于多种实体肿瘤的治疗并取得突破性进展[2-4]。值得注意的是，接受免疫治疗的患者中，有相当一部分患者出现了一种非典型反应：“假进展”。此类患者与疾病真进展患者鉴别困难，目前对假进展尚无规范的定义、统一的诊断标准及治疗策略，对临床医生提出了全新的挑战。本文拟对假进展的临床表现、相关机制、诊断标准进行综述，旨在帮助临床医生在面对免疫治疗后疑似发生假进展的患者时，能更为准确地鉴别假进展和真进展，以期提高免疫治疗在肿瘤综合治疗中的安全性与有效性。

1 假进展的定义

假进展作为免疫治疗的一种独特的非典型反应模式，首次报道见于伊匹木单抗(ipilimumab)治疗的晚期黑色素瘤患者[5]。患者在接受免疫治疗后的一定时间内，影像学表现为肿瘤病灶体积增大或数量增多，继续治疗后肿瘤负荷逐渐减小。这一特殊现象被称作假进展。根据最新的研究补充，肿瘤首次增大或出现新病灶，若继续免疫治疗后患者表现出在此基础上的疾病稳定，也应被纳入假进展当中[6]。根据肿瘤负荷减小的时间不同，假进展又分为早期假进展和延迟假进展[7]。前者定义为在免疫治疗开始后12周内影像学评估时肿瘤负荷增加≥25%，但在下一次影像学评估时根据免疫相关反应标准(immune-related response criteria，irRC)不能确认为疾病进展(progressive disease，PD)；后者定义为接受免疫治疗超过12周后，影像学评估时肿瘤负荷增加≥25%，但在下一次影像学评估时根据irRC不能确认为PD。而且，假进展可见于免疫治疗后的任何时间内，甚至在免疫治疗结束一段时间后仍有假进展发生的报道。

2 假进展的发生率

假进展在各种实体肿瘤中均有发生，以黑色素瘤和非小细胞肺癌最为多见[8-9]，此外在肾细胞癌[10-12]、尿路上皮癌[13]、头颈鳞癌[14]、结直肠癌和胰腺癌[15]中也多有报道。Park等[16]分析了17项涉及3 402例患者的临床研究，对假进展的发生率进行了系统性总结，综合各种评价标准与不同部位的实体肿瘤，假进展总体发生率约为6%，因肿瘤病理类型、判定标准以及评估时机而各有差异。由于假进展是免疫治疗有效的一种特殊表现形式，因此往往与较好的生存和预后相关[17]。Nishino等[18]研究显示，在107名使用帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗的黑色素瘤患者中，4人(3.7%)出现了假进展，中位总生存时间(median overall survival，mOS)与治疗后疾病进展的患者相比，分别为44.8个月与24.7个月，证实了假进展患者确能从免疫治疗中获益。此外，该研究还发现发生假进展患者比真进展患者更年轻(中位年龄分别为46岁vs63岁)，尽管从结果而言没有统计学意义，但猜测这种趋势提示年龄因素或身体状况可能与假进展发生相关，这需要更大的队列研究来验证。

3 假进展的临床表现

假进展本质上是免疫治疗有效的一种特殊表现形式，患者良好的临床表现、身体状况及治疗耐受有助于临床医生作出诊断，这需要丰富的临床经验。Grierson等[19]分享了1例晚期肝癌患者的假进展，在免疫治疗前，患者已有广泛的肝内转移及骨转移，在接受pembrolizumab治疗3周期后，CT显示肝脏肿瘤及第10腰椎椎体转移瘤增大，但患者自述精力与食欲好转，且临床表现良好，因此继续按原方案给予pembrolizumab治疗，在治疗的第6周期，MRI显示肝脏肿瘤体积较前缩小，第10腰椎椎体转移瘤完全消失，至第12周期复查MRI时，肝内肿瘤体积持续缩小，骨转移瘤完全消失，肝功恢复正常，甲胎蛋白维持在正常范围。Mayoral等[20]报道了在接受纳武利尤单抗(nivolumab)作为二线治疗的41名晚期肺癌患者中，有5名(12.2%)出现了假进展，这一比例高于以往研究中报道的非小细胞肺癌发生假进展的比例[21-22]，但这些患者经综合评估后确无临床恶化的表现，并且其中4例假进展在治疗开始的12周内发生，仅有1例发生在治疗的第16周；更为少见的是，有2例患者出现了二次假进展(其中1例为治疗16周发生假进展的患者)并在后续治疗中表现出持久的疾病稳定(stable disease，SD)，这在非小细胞肺癌中是首次报道。

然而也有部分假进展患者临床症状恶化、身体状况变差。Wong等[10]报道了1例接受nivolumab治疗的晚期肾透明细胞癌“极端假进展”的病例，患者治疗开始的两周后出现急性肾功能衰竭，伴少尿、肌酐升高和高血钾，并在之后的5周内临床症状持续恶化(肌酐逐渐升高至247 μmol/L)，CT显示肿瘤在多个部位转移恶化。但在治疗的第10周，患者临床症状开始好转，病情持续改善(尿量增多，肌酐下降到131 μmol/L)，在治疗至第20周后复查，CT显示大部分受累部位肿瘤状况改善，右肾等部位转移灶基本完全消失。还有一些假进展患者有不同临床表现的恶化，诸如心包积液、胸腔积液，少数患者表现为急性腹痛，但随着治疗的进行，这些表现又会逐渐消失。与此相反，Katz等[23]进行了一项纳入166名接受PD-1治疗的晚期肺癌患者的回顾性研究，15名患者在治疗4～6周后，被怀疑有假进展并继续原方案治疗，但后续的治疗与评估表明只有3名患者(2%)是真正的假进展。

以上研究报道提示我们，假进展的临床表现存在多样性，目前对于假进展的机制尚不明确，且缺乏统一的诊断标准，其确诊需要结合患者临床表现、影像学检查及病理活检等综合考量。

4 假进展的发生机制

有关假进展发生的机制尚未有统一定论，目前主要有两种假说[24-25]：第一，在有效的抗肿瘤免疫反应激活之前，肿瘤细胞可以持续生长直至免疫反应发挥作用。这一假说基于免疫治疗的延迟反应而提出；第二，ICIs治疗可能在肿瘤微环境中激活了免疫应答，导致肿瘤组织中大量免疫细胞和炎细胞浸润，致使局部病灶增大，甚至出现新病灶。Rocha等[26]报道了1例晚期非小细胞肺癌的病例，患者在接受了5周期的尼瓦鲁单抗治疗后，肺部病变稳定但肝脏转移瘤显著增大(由20 mm增加为33 mm)，肝脏病理活检显示大面积坏死，CD4+、CD8+、CD103+等淋巴细胞大量浸润，活检组织中并未发现活的肿瘤细胞，CD4/CD8比例下降(由确诊时的1.25降至0.875)，证实了由免疫细胞浸润肿瘤导致局部炎症反应引发假进展。

5 假进展的临床诊断标准的探索

尽管肿瘤免疫治疗假进展的临床诊断缺乏统一标准，但临床肿瘤学家仍在持续探索有关免疫治疗假进展的诊断标准。

5.1 病理活检

病理活检是目前鉴别假进展和真进展的金标准。Ranjan等[27]报道了2例脑胶质瘤患者在接受免疫治疗后出现新发病灶，依据病理活检最终确诊假进展的病例。第1例患者应用nivolumab治疗两个月后，左侧额叶近脑室处新发一处无症状病灶，MRI显示T1增强和灌注异常升高，高度怀疑脑胶质瘤复发，但患者临床症状稳定，仅有轻度表达性失语症。继续原方案治疗，患者失语症持续恶化，并伴有右侧肢体无力和头痛症状。切除左侧额叶病变，病理活检显示大量巨噬细胞及淋巴细胞浸润，MIB1指数为3%，这与炎症反应相符，证实了假进展的诊断；另一例患者在接受免疫治疗8周后，右侧颞叶出现新发病灶，并且原发肿瘤部位出现血管源性水肿，患者临床症状稳定，因此倾向于炎症反应，继续原方案治疗，后续复查提示右侧颞部病变持续增大，切除此病变后行病理活检，结果显示巨噬细胞、小胶质细胞和淋巴细胞增多，MIB1指数为3%～5%，证明是炎症反应引发的假进展。然而活检的局限性也很明显：首先，作为一项有创操作，很大程度上受限于患者的身体状况及依从性，存在不被患者接受以及不能耐受有创操作的可能。其次，病灶的部位和大小决定了穿刺的难易程度，导致穿刺活检存在失败的风险，对操作医生提出了挑战。最后，由于免疫治疗存在延迟反应，重复活检的最佳时机尚不明确，可能出现假阴性结果。以上缺点限制了穿刺活检的应用。

5.2 影像学标准

CT作为评估肿瘤治疗疗效最常用的影像学手段之一，是诊断假进展的重要方法。基于断层解剖的CT无法直接区分肿瘤真进展与假进展，但通过对比连续的CT图像来监测不同治疗阶段肿瘤病灶的变化，对明确诊断至关重要。Zhang等[28]报道了1例多发肺转移、骨转移的晚期肾癌病例。患者接受尼瓦鲁单抗治疗2周期后，CT提示肺内转移灶增大、增多，但此时患者临床表现好转，继续治疗6个月后，连续CT扫描提示肺内病灶逐渐缩小，提示出现假进展。Watanabe 等[29]报道了1例74岁晚期肝细胞癌的病例，患者接受第2周期阿特利珠单抗治疗后，CT提示肺、左髂、盆腔淋巴结转移瘤较前不同程度增大，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平升高。继续原方案治疗后，连续CT扫描提示转移灶不同程度减小，AFP同步降低。患者继续接受阿特利珠单抗治疗，表现出持续的有效性。上述两例假进展病例提示，连续CT扫描的优势在于可以动态监测肿瘤演变过程，了解肿瘤生长动力学，能在很大程度上帮助临床医生明确诊断，假进展患者能继续从免疫治疗中获益。然而，假进展总体而言较为罕见，对于CT提示病灶增大的患者，往往是真进展，此类患者继续免疫治疗不仅不会获益，反而有加速肿瘤进展的风险。其次，由于免疫治疗持久的延迟反应，部分不典型病例鉴别困难，对临床医生提出了挑战。综上所述，CT在诊断假进展上有一定的缺陷和不足，但具有不可替代的作用。

不同于解剖成像原理检测肿瘤大小变化，正电子发射型计算机断层扫描显像(positron emission tomography-computed tomoraphy，PET-CT)以显像剂氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)作为细胞内葡萄糖代谢的替代物，是一种可以在相应解剖改变发生之前检测肿瘤代谢变化的方法。基于PET-CT所提出的免疫治疗评估标准被称为实体肿瘤的正电子发射断层成像反应标准(PECTIST)。根据PET-CT上标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)的不同，可以在早期较好鉴别肿瘤真正进展和炎症反应所致的假性进展[30]。Markovic等[31]以99mTechnicium标记IL-2作为PET-CT的示踪剂，通过成像免疫细胞来监测肿瘤浸润性淋巴细胞，为鉴别真进展和假进展提供了方法。考虑到正常脑组织对葡萄糖的高摄取，对于脑胶质瘤或脑转移瘤而言，葡萄糖显像剂无法体现肿瘤的状态，以18-F-3′-脱氧-3′-氟胸腺嘧啶脱氧核苷(18-F-FLT)为代表的氨基酸示踪剂显现出了独特的优势：一方面在正常脑组织中表现为低摄取，另一方面能顺利通过血脑屏障，从而根据示踪剂摄取量的差异，将假进展与真进展鉴别开来[32]。但无论哪一种示踪剂，在协助提高诊断准确性的同时临床医生也应意识到，对示踪剂的高摄取并非肿瘤细胞所特有，肿瘤坏死与炎症反应也会增加对于示踪剂的摄取；并且由于肿瘤自身的异质性，对示踪剂的低摄取也无法排除肿瘤进展。

先进的磁共振成像技术，如灌注加权成像(perfusion-weighted imaging，PWI)、弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、MR谱学(MRS)，相比常规磁共振技术可以提供更多肿瘤生物学方面的信息，在识别假进展方面亦有着不错的前景[33]。

5.3 循环肿瘤DNA(circulating tumour DNA，ctDNA)

ctDNA是坏死或凋亡的肿瘤细胞释放到外周血中的DNA片段。在免疫治疗中，患者ctDNA持续升高往往提示预后差[34]。根据Lee等[35]的一项纳入125名接受ipilimumab治疗的晚期黑色素瘤患者的回顾性研究，在29例(23.2%)疾病进展的患者中，其中9人(31%)最终被证实为假进展，该研究中ctDNA预测假进展的敏感性为90%，特异性为100% 。ctDNA作为一项能实时反映肿瘤负荷的生物标志物，在免疫治疗的早期(一般为12周内)可以准确鉴别假进展与真进展，在时间上要早于影像学表现。有潜力作为一项反映免疫治疗疗效的生物标志物。然而也有一定局限性：一方面，ctDNA的检测依赖于二代测序技术，这提高了检测成本和对检验技术的要求；另一方面，有关ctDNA和假进展相关性的研究较少，无法作为肿瘤治疗疗效的独立评估标准，亟需更多研究来验证两者的相关性。

5.4 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)

Trabjerg等[36]报道了1例晚期结肠癌患者发生假进展的病例。患者经过9周期FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶) 联合贝伐珠单抗新辅助化疗后行右半结肠切除术+结肠癌根治术，术后肿瘤复发，先后行FOLFIRI方案(伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)、卡培他滨联合贝伐珠单抗治疗后疾病进展，身体状况呈现不断恶化。随后接受了pembrolizumab治疗，在治疗第三个周期时CT提示肺多发转移灶，但患者身体状况逐步好转，CEA水平持续下降，考虑患者存在假进展，继续治疗后复查CT提示病情稳定，之后以pembrolizumab维持治疗了21个周期，在此期间CEA持续降低并维持在正常水平。直至患者病情再次进展，CEA同步升高。检测血清CEA变化能有效反映治疗效果，在假进展的鉴别中，具有高效、便捷、重复性高等优势。然而，仅依靠CEA指标的改变无法明确诊断，仍需要结合影像学改变及患者的临床表现综合评判[37]。此外，对于CEA基线水平正常或稍高的患者不适用。

5.5 其他

Sanmamed等[38]评估了29例转移性黑色素瘤患者在抗PD-1单克隆抗体治疗期间的血清IL-8水平。研究表明，对免疫反应有应答的患者，血清IL-8水平显著下降，14名应答者中有13名(92.8%)显示血浆IL-8水平降低，15名无应答者中有13名(86.6%)IL-8水平升高。提示血清IL-8的变化可以作为鉴别假进展的一种有效手段。Matsuo[39]在研究88种不同免疫介质与免疫治疗相关性的实验中发现，趋化因子CXC配体2(c-x-c motif chemokine ligand 2，CXCL2)和基质金属蛋白酶2(matrixmetalloproteinase 2，MMP2)同肿瘤预后呈现出相关性，在77例接受免疫治疗的非小细胞肺癌患者中有3例出现了假进展，这3例患者均出现了CXCL2水平的下降，2例(66.6%)患者的MMP2水平持续升高，这种变化趋势与治疗有效的表现相符，推断监测外周血中的CXCL2、MMP2水平在一定程度上有助于假进展和真进展的鉴别。但是基于回顾性研究或小的前瞻性队列研究不足以达到共识或制定统一的标准，需要临床医生充分考虑患者临床状态、肿瘤负荷、病理活检、影像学检查、血液学指标等，做出临床诊断。

6 总 结

随着越来越多国产免疫药物正式纳入医保，免疫治疗在未来的应用将会更加广泛与深入。假进展作为免疫治疗中独特且少见的反应不容忽视，准确定义假进展、推出适当的评估标准、找寻行之有效的诊断与鉴别标志以明确哪些患者可以继续从免疫治疗中获益，哪些患者应当及时停止并更换治疗方案，避免患者过早或过晚终止免疫治疗，以期能够给患者带来最大的临床获益，是我们需要不断为之努力与奋斗的目标。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。