基本医疗保险与商业医疗保险的对比分析及影响其参保率的因素

李栋波

（赤峰市松山区医疗保障局 内蒙古赤峰 024000）

我国的公共医疗保障体系包括三个层次：一是城乡社会医疗救助体系；二是社会医疗保险主体，即基本医疗保险；三是作为社会医疗保险的补充，即补充医疗保险。而商业医疗保险是补充医疗保险制度中的重要组成部分。

一、基本医疗保险与商业医疗保险（CHI）的产生与发展

（一）关于基本医疗保险

从20世纪50年代初开始建立的职工社会医疗保险，到1988年的第一次医疗制度改革，再到2019年的基本医疗保险改革，我国的医疗保险制度在保障职工身心健康和维护社会安全稳定等方面，都发挥了积极的作用。自2017年城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险合并以来，我国目前存在两种基本医疗保险类型：城镇职工基本医疗保险（UEBMI）和城乡居民基本医疗保险（URBMI）。目前，城镇职工医疗保险一共有三类参保人群：第一类是具有医疗保障能力企业的工作人员，即企业员工；第二类是机关事业单位工作人员，此类人员增长率较为稳定；第三类是不再具备医疗保障能力公司工作的员工，即灵活就业参保人员。参保者可以根据自己的就业状况选择一种基本医疗保险。而城乡居民医疗保险没有其他参保条件，面向所有中国公民。两种基本医疗保险一共覆盖了我国总人口的95%，值得一提的是，一项名为“中国健康与营养”的调查数据显示，多数人认为城镇职工医疗保险在保障居民身心健康方面的作用，要强于城乡居民医疗保险。

但是，由于基本医疗保险的目的是让更多公民享受基本医疗保障，所以基本医疗保险参保成本较低，使得两个基本医疗保障计划无法报销预防性护理服务和豪华医疗服务。例如，高科技、美容和整形手术及其他保险计划所涵盖的服务（如：UEBMI以外的工伤险和生育保险等）。

（二）关于商业医疗保险

中国是世界人口老龄化国家之一，预计到2050年80岁以上人口将达9000万人。这使得我国基本医疗保险体系负担逐渐加大，不得不寻求体系以外的商业医疗保险作为补充。比如，在我国大力开展精准扶贫工作后，很多地方政府出台相应政策。商业保险公司根据民政部门所给的贫困户名单，在贫困户得到基本医疗保险补偿费用和民政救助之后，给予一定商业医疗保险的补助报销。此外，部分地区基本医疗保险和商业医疗保险的合作已经初见成效，也大大降低了基本医疗保险人员成本。当然除了其补充作用，商业医疗保险作为一种开放、自由的社会辅助保险，相比基本医疗保险，自身也有着独特的优势。

一是商业医疗保险给予补偿的内容更加丰富。尽管基本医疗保险已经覆盖了我国的大部分人口，但其提供的保障是有一定范围的。当疾病引发的挑战日益严峻时，商业医疗保险在填补覆盖范围缺口和满足民众的各种医疗保健需求方面，发挥着越来越重要的作用。

二是商业医疗保险的种类更加齐全，服务及政策更加优质。自1998年得到政府的正式许可和监管以来，商业医疗保险的发展一直缓慢。2009年，我国启动了全国医疗体系改革，开始鼓励保险公司提供各种保险产品,特别是针对老年人、残疾人和患有严重疾病的人，同时鼓励个人购买这些保险产品。而在最近几年的医疗保健改革的政策帮助下，新生商业医疗保险公司的产品内容丰富。众多商业医疗保险中资控股所占市场份额较大，以中资控股的商业医疗保险为例，2006年中资控股的人身保险公司有20家。而2018年最新统计数据显示，中资控股的人身保险公司已经达到63家，并且社会保障部门为了促进其发展,还发布了各种战略政策。例如，对商业保险公司免征营业税，对个人购买商业医疗保险实行优惠税率，允许城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过个人医疗储蓄账户购买商业医疗保险。据报道，2012年约有100家商业保险公司提供1500多种医疗保险产品，这些产品主要涵盖灾难性疾病，参保患者需要医治时几乎不用支付门诊或疗养院护理。

2020年初，新冠肺炎疫情在我国蔓延开来。通过各保险公司网站发布统计，诸多家商业保险公司在新冠肺炎疫情防控期间出台了应急措施。如：取消了医疗医院等级的报销限制；为一线战役医生赠送保险；利用其便利的卫生资源捐赠医疗物资等方式做出了积极的反应。商业医疗保险的侧面支持与基本医疗保险形成了很好的补充效应，也给战斗在一线的医务工作者以坚实的心理依靠及物资支持。

表1 部分商业医疗保险公司在新冠肺炎疫情防控期间出台的应急措施

二、商业医疗保险与基本医疗保险的数据分析

（一）基本医疗保险

骆为祥教授在一篇研究报告中，针对25岁以上的参保人员在2010—2016年间是否患过慢性病，是否住过院及省内、省际的流动情况进行统计。报告将是否存在慢性疾病史及一年内住院史，作为身体健康状况的评判标准，发现未患过慢性病或没有住过院的人的参保率，始终低于患过慢性病或住过院的人。故我们可以得出一个结论，即基本医疗保险参保率与身体健康状况呈负相关。

此外，随着时间的推移，相比省内流动人口在省际流动人口参保率上升幅度并不大。报告中2016年的横截面数据显示，尽管国家整体的参保覆盖率达到95%，但是流动人口的参保率依然很低。流动人口参保率低下的原因可能是，在我国多省际流动人口受雇于小型企业或非正规公司的民间商业团体，无法借助公司参加城镇职工基本医疗保险，而一些地区的城乡居民医疗保险和城镇居民医疗保险（医改前还未合并）的参保方式也存在一定地域限制（如内蒙古户籍的居民无法在广东参加农村合作医疗）。如果自行以灵活就业人员身份参加职工医疗保险的话，参保成本较高，一些省际流动人口便减小了参加基本保险的动机，于是转投商业医疗保险的可能增加。这一问题已经在最新一次医改之后得到了解决，但流动人口仍然是提升基本医疗保险参保率的重点群体。

如果单独分析城镇职工医疗保险，根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报显示，2018年新增的城镇职工医疗保险参保人员多为企业职工。虽然有可能是因为企业职工相比于机关事业单位及灵活就业两类人群人口基数更大，但也不排除另一种原因，即多数职工会根据就业信息，选择有医疗保障能力的企业，所以这一类人群的参保率便得到了显著的提升。而结合流动人口的参保覆盖率变化的趋势来看，2016年省际流动人口存在大量未参保人员，会给2018年企业职工这一群体的参保率提供了一个巨大的上升空间。医改之后，为什么这类人群不去参加城乡居民医疗保险？对此，笔者根据那些回医保局报销的患者反馈得知，虽然在2017年医疗改革之后城乡居民医疗保险参保不受户籍地限制，但在北京、上海等医疗负担大的城市参加城乡居民医疗保险，还是仍然需要提供工作证明或暂住证等手续，而一些小企业中基层的劳动者可能无法出具这些必要的手续。故城乡居民医疗保险只能填充一定的参保率上升空间。而这些大城市的流动人口所提供的参保率上升空间，可能很大部分还是由城镇职工医疗保险，即企业来填充。

（二）商业医疗保险

根据中国银保监会网站公布的2013—2018年商业医疗保险保费收入增长情况来看，2013—2016年期间，保费收入同比增长量从30%增长至68%，但2017年的保费收入增长率却突然下降至9%。而华经产业研究院也曾公布数据，自2013年开始我国商业医疗保险的保费深度从19%上升至55%，但2017年的保费深度却略有下降，表明2017年医疗保险行业在我国国内生产总值占比有所降低。

与此同时，我国新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险整合的全面铺开也在2017年。所以，很有可能是合并后的城乡居民医疗保险，对商业医疗保险在全国范围内存在一定的挤出效应。

此外，根据来医保局报销的患者描述得知，有很多既参与基本医疗保险又参与商业医疗保险的患者在报销商业医疗保险的时候，往往需要提供基本医疗保险报销过的结算单或报销凭证，这一流程让这部分投保居民苦不堪言。这样做虽然给商业医疗保险公司省下了部分医疗费用审核成本，但也因步骤繁杂、报销周期长（需要等基本医疗保险报销过后才能出具结算单），而使这部分居民想要停止投保商业医疗保险，降低了居民的投保积极性。

三、分析总结

第一，有学者提出，作为流动人口的农民工会降低基本医疗保险的覆盖程度。本次研究发现，2016年基本医疗保险中省际流动人口参保率偏低，其原因可以总结为以下几点。

一是可能存在一定的“小作坊企业”。我国县市级城市中存在着一定数量的小企业，人数规模徘徊在个体户和中型企业之间。其正式员工固定，而主要劳动力却有可能是没有社保待遇的流动人口。如用人单位无法给这部分职工提供社保待遇，会使这部分人无法使用个人账户，参保成本加大，因此会选择投保方式更加自由的商业医疗保险。

二是在2016年可能有些城市的医疗保险不覆盖其所在地区以外的医疗服务，且医疗待遇稍有差别。虽然全国执行统一医保报销标准——“三个目录”，但一些城市的报销范围还是存在一些差异。如北京市权威医院的数量多，高新医疗技术及器械繁杂。根据去北京治疗的部分患者反映，其医保报销范围除了全国统一的医保目录之外，还适时添加了一些诊疗项目及高值耗材。而一些城市严格执行国家医保目录，难免会出现医疗待遇差别。故而众多流动人口，可能会选择支付范围更广泛的商业医疗保险。

第二，通过对骆为祥教授所研究的报告数据进行分析可以得出结论：身体状况的下降会增加患者的参保积极性。在1996年一位国外的学者用数据提出了这一观点：住院频率及就医次数都会增加购买保险的可能性。当然，可以理解为有的患者因为身体状况下降，才开始寻求基本医疗保险的医疗保障。同时也可说明未参保患者在医院也可以了解到一定的医疗保险信息，医院也间接成为医疗保险信息传播的一种媒介。而我国大到城市的三级医院，小到乡镇卫生院，社区卫生服务中心覆盖全国各地。所以可以以医院为中心，利用各医疗自媒体公众号作为媒介，来扩大我国医疗保障政策的宣传。

第三，通过对商业保险在2017年的横截面数据分析，城乡居民医疗保险可能确实对商业医疗保险存在一定的挤出效应。在此之前也有学者通过数据提出过“公共医疗保险覆盖率对商业医疗保险参保率减少有关”这一观点。如果我们详细对比两种医疗保险的组织构架、资金情况，就可以发现以下两点。

一是基本医疗保险在制度方面始终以政府或第三方组织作为承担主体，而商业医疗保险的承担主体为市场企业。

二是在资金方面商业医疗保险的资金来源大部分是企业自身的收益，而基本医疗保险的统筹资金来源为国家的统筹统支及国家的适当拨款。

综合以上两点，基本医疗保险强有力的信用强度，可能会成为基本医疗保险对商业医疗保险参保覆盖率影响的重要因素。

四、对我国基本医疗保险、商业医疗保险发展提出的建议

（一）对于基本医疗保险

国家一直致力于在发展中保障和改善民生，我们应该重视省际流动人口的参保方式和保障待遇水平，对一些地区零散的基本医疗保险信息系统和管理模式进行整合，要彻底实现城乡居民医疗保险全国范围内看“需”不看“籍”。支付范围结合实际情况在保证统筹基金可以正常运转的情况下进行适当调整，让参保患者可以更大限度享受到国家医疗发展带来的政策福利。在宣传方面要利用好乡镇卫生院、社区卫生服务中心覆盖面广泛的特点，及时做好宣传。对于城镇职工医疗保险，要把握住企业这一提升参保率的关键角色，扩大企业职工这类人群在城镇职工医疗保险中所占的比例，即降低企业申请成为城镇职工医疗保险参保单位的准入门槛，让更多的企业在保障劳动者权益的同时，能够为其提供医疗保障待遇。还要规范中小企业的用人管理制度，配合地方医保局开具工作证明，以保证流动人员在社会保障待遇上的平等。

（二）对于商业医疗保险

在定位上，保险公司应认识到自身是多层次社会保障体系的重要组成部分。应充分考虑建立多层次社会保障体系所需的社会或者商业合作，要明白与基本保险之间并不是竞争关系，而是合作关系，继续发挥其在医疗卫生事业上的补充作用。在业务流程上，商业医疗保险公司应当简化报销流程和手续，加大与地方基本医疗保障部门的合作，以互相提升医疗保障服务。在经营模式上，要响应《健康中国2030规划纲要》提出以预防为主号召，可以参考美国商业医疗保险的管理模式，包括健康咨询、健康体检、健康风险评估、戒烟管理等疾病预防措施及康复咨询、康复建议，避免客户及客户家属因不懂护理知识，致使国家医疗保险行业负担过大。

五、结语

2021年末，国家统一了全国各地区医疗保障部门的运行系统，并将城乡居民医疗保险及城镇职工医疗保险两个信息处理终端进行了整合，标志着新一轮的医改即将拉开序幕。而基本医疗保险软件运行成本的降低，也使医疗保障支付待遇的再次提高成为可能。那么商业医疗保险是否可以借助这一机会，尝试与基本医疗保险进行线上资源共享，是否可以实现有效药费审核成本的共同承担，这些问题还有待广大学者深入研究和探讨。