颈椎病术后患者护理问题评估指标体系的构建

晏蓉 王慧文 高春红 王星星 赵静 邹琳 刘玮 何燕 林婷

(华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022)

随着网络化办公及电子产品的广泛应用，颈椎病的患病率不断上升且日渐年轻化[1-2]，早前已被世界卫生组织列为全球十大慢性顽固性疾病之一[3-4]。国内进行的一项大样本流行病学调查也显示：颈痛是位居第2位的慢性疼痛性疾病[5]。手术成为颈椎疾病治疗不可或缺的一部分。由于颈椎病的康复过程具有长期性和不稳定性，多数颈椎病术后患者因环境影响、康复意识松懈等导致康复效果不佳，健康照护需求增加，甚至复发或加重病情，给患者造成一系列生理、心理及社会问题，影响颈椎病术后患者的护理质量和安全，进而加重家庭及社会负担[6-8]。如何提高颈椎病术后患者的生活质量，已成为护理管理者及现代康复医学关注的重要研究方向。目前，国内学者对颈椎病术后患者护理的研究处于初步探索阶段，如何从整体上把握颈椎病术后患者的健康状况，有效识别其照护需求尚未得到很好解决。奥马哈系统是一个由问题分类、干预分类和效果评价3部分组成的护理标准化语言之一，其在量化护理问题基础上提供综合护理干预措施来指导临床实践，被证明可有效改善患者结局和提高护理质量，因而被广泛应用于延续、康复护理等临床实践领域[9-10]。因此，本研究从护理问题角度出发，基于循证理念，结合奥马哈问题分类系统框架，构建颈椎病术后患者的护理问题评估体系，为帮助医护人员了解颈椎病术后患者的健康状况，促进颈椎病术后患者护理质量的持续改进及为康复指导提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 成立课题研究小组，研究小组由8名成员组成，包括从事脊柱骨科护理管理的主任护师1名，从事临床护理的主管护师5名和护理学硕士研究生2名。其主要负责：(1)基于循证的文献检索、指标内容的整合分析，初步拟定颈椎病术后患者护理问题指标条目。(2)遴选函询专家、编制和发放函询问卷。(3)收集专家意见，整理分析数据，确立颈椎病术后患者护理问题评估体系。

1.2初拟颈椎病术后患者护理问题评估体系

1.2.1文献研究法 以“颈椎病/项痹/颈椎手术、评价指标/结局指标/质量评价/质量改进/质量管理、护理问题/护理需求/延续护理/康复护理/出院计划”为中文检索词；“cervical spondylosis/cervical surgery/cervical operation、evaluation index/evaluation indicator*/quality assessment/quality management/quality improvement、nursing problem/nursing needs/continuing care/rehabilitation nursing/discharge planning”为英文检索词，按照“6S”证据资源金字塔模型[11]，自上而下检索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane library、Joanna Briggs Institute(JBI)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、国际网络指南网(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、中国医脉通指南网、Pubmed、Web of science、Embase、EBSCO、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库，同时采用滚雪球方法对纳入文献的参考文献进行检索；检索时限均为建库至2021年12月。文献纳入标准：研究对象为成人颈椎病术后住院患者；研究内容涉及颈椎病术后患者护理问题、护理需求、干预措施等；发表语言为中文或英文。排除标准：重复发表；信息不全或无法获取全文。

1.2.2半结构访谈法 采取目的抽样方法，选取武汉市某三级甲等医院脊柱骨科医护专家、颈椎病术后患者进行半结构式访谈。样本量以不出现新的护理问题为标准终止访谈。本研究共选择了骨科医生2名，专科护士2名、护士长1名，颈椎病术后患者6名进行访谈，归纳记录患者所存在的护理问题。

1.2.3小组讨论法 结合前期回顾性分析的30份2018—2020年武汉协和医院颈椎病术后患者临床护理计划单，提取护理计划单上描述的患者护理问题、症状和体征、护理措施。以“奥马哈问题分类系统”为理论框架，收集颈椎病术后患者护理问题及需求、延续性护理干预措施等内容。由研究小组讨论，初步拟定函询问卷。问卷包括4部分：(1)本研究的目的和意义。(2)专家基本资料，包括性别、年龄、职称、学历及工作年限等。(3)颈椎病术后患者护理问题指标内容的重要性评分，采用Likert 5级评分法进行评判，附带增加栏和意见栏。(4)专家对评价指标的熟悉程度及函询内容的判断依据。

1.3确定颈椎病术后患者护理问题评估体系

1.3.1专家函询法

1.3.1.1确定函询专家 依据专家选择的代表性、权威性及自愿性原则，选取在三级甲等医院工作的20名相关专家进行调查。专家纳入标准：(1)从事脊柱骨科护理或护理质量管理工作10年以上护士。(2)本科及以上学历。(3)中级及以上职称。(4)自愿参与并能及时完成函询问卷。本研究中涵盖了湖北、四川、北京、上海等8个省市12所三级甲等医院脊柱骨科及护理部专家19名。年龄31～54岁，平均(40.42±6.41)岁；工作年限10～36年，平均(20.37±7.58)年，其中博士1名，硕士6名，本科12名；高级职称3名、副高级7名、中级9名。

1.3.1.2实施专家函询 函询前先与专家取得联系，由研究者亲自发放纸质问卷和发送电子邮件方式进行函询。第1轮函询结束后，由研究小组成员进行面对面集中讨论，以指标均数>3.5、变异系数(CV)<0.25作为指标筛选标准[12]，结合专家意见对指标进行增删和修改，形成第2轮问卷并进行函询直至专家意见趋于统一。本研究共进行2轮专家函询。

1.3.2层次分析法 本研究将指标体系分为最高目标层、中间准则层以及最底方案层，然后构造判断矩阵，采用Saaty 1～9级标度进行重要性赋值均数量化，比较准则层和目标层中各指标间的相对重要性，最后进行一致性检验确定指标体系权重。

1.4统计学方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0软件进行数据录入和统计分析，以问卷有效回收率表示专家积极性；权威系数表示专家权威程度(Cr)；CV和Kendall协调系数(W)表示专家意见协调程度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家积极性、权威程度及意见协调程度 第1轮函询发放问卷20份，回收问卷20份，有效回收率为100%。第2轮函询发放问20卷份，回收有效问卷19份，有效回收率为95%；两轮函询中专家判断系数分别为0.955和0.963，熟悉程度分别为0.80和0.81，权威程度分别为0.878和0.887；2轮专家意见协调系数分别为0.138和0.139，差异有统计学意义(P均<0.001)。

2.2指标筛选与修改 2轮函询中共有8名专家提出了建设性意见，结合指标条目内容重要性赋值均数及变异系数，经小组讨论后对指标进行了如下筛选和修改。(1)环境领域：将三级指标中的“低收入”修改为“收入不能应对医疗开支”。(2)社会心理领域：二级指标“社交”下增加三级指标“失去社交兴趣”；将二级指标“精神健康”下的“忧伤/抑郁、焦虑/恐惧”拆分为2个独立指标，同时删除“情绪波动不稳定”指标。(3)生理领域：结合本研究特点，删除该领域下的三级指标“性生活”“生长发育”“生殖功能”；将“排便”和“排尿”功能合并为“排泄功能”；“皮肤”下增加“支具相关性损伤”指标。(4)健康相关行为领域：将其二级指标“自理能力”下的三级指标中具体条目内容如“能否独立洗澡、如厕、进食”等修改为“部分不能自理”和“完全不能自理”。最终形成了包含一级指标4项，二级指标17项，三级指标101项在内的颈椎病术后患者护理问题评估指标体系，结合层次分析法计算各指标条目权重，各层级一致性比率值均<0.1。颈椎病术后患者护理问题评估指标体系专家函询结果，见表1。

表1 颈椎病术后患者护理问题评估指标体系专家函询结果

续表1 颈椎病术后患者护理问题评估指标体系专家函询结果

3 讨论

3.1构建颈椎病术后患者护理问题评估体系的意义 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的决定》指出，要注重预防、治疗、康复三者相互结合，逐步将康复医学发展和康复医疗服务体系建设纳入公立医院改革总体目标，以满足人民群众基本康复医疗服务需求，为康复医学的发展指明了方向，作为重要分支的康复护理也成为发展的重中之重[13]。颈椎病作为康复医学科的常见病和多发病，对患者生理、心理、社会功能等方面造成深刻影响，严重影响患者的日常生活和工作。如何改善颈椎疾病症状、延缓疾病进展、预防疾病复发已成为现代康复医学关注的热点。奥马哈系统是美国家访护士协会研发的一种标准化护理语言体系，涵盖环境、社会心理、生理及健康相关行为4大领域，用来收集患者现存或潜在健康问题的评估工具[9,14]。本研究以奥马哈系统为基础构建颈椎病术后患者护理问题评估体系，通过量化评估呈现患者在各领域存在问题的规律性，有助于帮助及早发现和了解颈椎病术后患者现存或潜在的护理问题及严重程度，围绕全面康复目标进行早期针对性预防及干预，促进患者功能恢复与再建，帮助减轻家庭和社会负担，促进社会和谐。同时也更好地诠释了“生物—心理—社会”的现代医学模式。

3.2研究体系的科学性和可靠性分析 本研究共纳入了8个省市12所三级甲等医院临床护理、医疗、护理管理领域的20名专家，各专家在相关领域的工作年限均在10年以上，就颈椎病术后患者临床护理工作的重点、难点构建护理问题评估体系。37%的专家为硕士及以上学历，副高及以上职称者占53%，专家代表性较好，为评估指标的可靠性奠定了坚实的基础。本研究2轮函询问卷的有效回收率均>70%的可观结果值[15]，其中42%的专家提出了建设性意见，说明专家对本研究的关注度较高。2轮函询的专家权威系数分别为0.878和0.887，均>0.7的可接受值[16]，说明专家权威性较高。各级指标的重要性赋值、变异系数均符合纳入标准，表明专家意见集中程度较高。肯德尔协调系数(W)反映专家意见的协调性，W一般认为在0～1，值越大表示专家意见的协调性越好[17]，2轮专家意见协调系数分别为0.138和0.139 ，表明专家意见趋于一致，协调程度较好。结合运用层次分析法显示各指标权重设置合理，使得专家主观意见客观化。综上说明本研究所构建的颈椎病术后患者护理问题评估指标体系具有一定的科学性和可信度。

3.3颈椎病术后患者护理问题评估体系内容分析

3.3.1环境领域 环境因素是患者生存质量的重要影响因素，改善患者的住院环境有助于帮助降低护理风险事件发生概率[18]。收入问题是较为常见的环境因素之一，主要表现为无医疗保险，不能应对医疗开支。颈椎疾病手术本身属于侵袭性操作，提高手术质量，降低术后感染发生率，促进伤口愈合是手术追求目标之一；因而手术入路方式、内置物、缝合材料等的选择差异也会导致耗材费出现高低差异。此外，在如今数字化医疗背景下，对于一些手术难度大的颈椎手术或会结合虚拟、混合现实等先进技术，增加了手术医疗成本，一定程度上增加了患者经济负担。这提示一方面需要我们向患者及家属讲解医保报销政策及转诊流程；另一方面，医院要加强规范、科学使用医用耗材的管控，建立联动监测机制合理监测高值医用耗材和患者住院费用情况。颈椎病术后患者还多半存在步态、肌力、协调平衡性等方面的变化，改善患者居住环境有助于减少跌倒等风险事件的发生。这就需要通过我们的在院宣教干预提高患者家属的相关认知水平，尽可能修缮优化自身居住环境，排除不安全因素，提供充足空间提高患者行康复锻炼的积极性。

3.3.2社会心理领域 本研究结果显示：颈椎病术后患者在社会心理领域主要围绕情绪波动问题展开。一方面，由于颈椎疾病本身病程迁延不愈，病情反复，颈椎病术后康复过程漫长，患者心理负担沉重；同时常需佩戴颈托保护性支具，影响患者外观，降低社交兴趣进而较难重新融入社会群体活动。另一方面，患者术前多作为家里顶梁柱及主要经济来源者，颈椎病术后患者角色由“照顾者”转为“被照顾者”，前期投入高额的手术治疗成本与后期恢复期望值相差较大，加上暂时的疼痛缓解和其他不确定性症状，因担心疾病预后而易产生焦虑、自责等情绪波动。再者患者情绪波动的负性心理状态与康复训练依从性成反比，从而延长了其功能恢复过程。这也提示我们要更加关注患者的情感体验，鼓励患者倾诉，教导患者如何控制和减少负面情绪，鼓励其参加社交活动，有效增加功能锻炼频率和提升锻炼质量以促进身体机能的恢复。

3.3.3生理领域 该领域涉及问题条目较多，较为突出的问题主要包括以下部分。(1)神经肌肉骨骼：颈椎病的病理基础是神经结构、椎管内和脊髓内、脊髓受压部位及形态改变进而影响患者肌力、肌张力、步态及感知觉等。由于神经损伤修复过程漫长，颈椎病术后患者的上述症状一定程度上虽有所缓解，但仍是我们关注的焦点。再者，由于神经根、脊髓、血管等受压情况不同，患者容易出现供血不足引起的头晕目眩、体位性低血压等循环问题，进一步增加了跌倒风险的安全隐患。(2)疼痛：疼痛是术后患者常见的颈椎轴性症状之一，常伴有肩部及上肢的放射性痛。其可导致患者呈现痛苦面容，引起生命体征变化，影响患者术后功能锻炼依从性。疼痛程度越高的患者越容易产生对功能锻炼的恐惧心理，害怕疼痛加重或无法承受锻炼强度而拒绝康复训练，从而影响术后康复进展及生活质量。(3)吞咽、呼吸困难及排泄功能异常：颈椎病术后患者还存在吞咽及呼吸困难问题，疼痛影响患者食欲及营养状态的同时也容易使患者忽视口腔卫生。预后较差的患者加上长期卧床，容易出现便秘、排尿困难等排泄功能异常问题，甚至引起压疮和失禁性皮炎。因此，有必要行针对性宣教，帮助患者树立正确的康复信念和态度，改善患者认知，告知患者颈椎疾病的发生、发展及转归过程；鼓励其增强战胜疾病的自信心，在配合医院治疗护理的同时，指导患者与家属共同参与，监督纠正不良日常习惯，提高患者自我管理能力水平。

3.3.4健康相关行为领域 颈椎疾病的发生和迁延不愈与患者自身不良行为习惯存在着必然联系。伏案工作、久坐不动、未定时改变姿势等都会导致或加重疼痛等不适症状的发生发展，引起活动困难，进而容易导致患者出现入睡困难、夜间易醒，失眠等睡眠与休息形态问题，甚至最后演变成药物滥用，加大了对止疼药、安眠药等药物的需求。部分患者术后由家属精心呵护，即使患者力所能及的进食、穿衣等日常活动也被包办而出现“照顾过剩”现象，减少了患者功能锻炼的机会，致其肌肉萎缩，肌力下降；加上对运动方式及持续时间的认知不足，削弱了患者对康复的期待感，进而又容易产生悲观和抑郁等负性情绪。这就需要我们指导患者在日常活动与工作中加强对颈椎的保护，增强自我保健意识，渐进性改变不良习惯，同时加强对患者的疾病认知宣教，提高其在生活方式、运动、药物治疗以及随访等方面的认知水平，提高自护能力，以便早日回归家庭和社会。

综上所述，本研究基于奥马哈问题分类系统，秉承专业权威与科学性原则，结合德尔菲函询法，构建了颈椎病术后患者护理问题评估体系，客观集中反映颈椎病术后患者在4大领域中存在的多发性及易被忽视的问题。研究结果显示：指标体系的构建科学性和可信度较高，有利于为个性化护理方案的制定提供正确导向，共同解决患者的健康问题，促进患者生理、心理及社会功能的康复。由于本研究数据来源较为单一局限，样本量较小，未来还应扩大样本来源及数量，深入社区家庭，从整体护理层面关注患者的远期生活质量。同时，还应在临床实践中不断完善指标内容，后期进行随访跟踪以验证指标体系的适用性及可行性。