介入造影患者围手术期股动脉穿刺部位监测与管理审查指标制定及障碍和促进因素分析

霍晓冉 冯英璞 张晓菊 刘纬华 卢颖 白文辉 秦秀宝 李翔

(1.河南省人民医院 河南省护理重点实验室，河南 郑州 450003； 2.复旦大学肿瘤医院，上海 200000)

经股动脉入路(transfemoral access,TFA)是介入脑血管造影最常用穿刺方法[1]。随着介入造影的广泛应用，股动脉穿刺点相关血管并发症也在不断增加，国外大样本临床研究显示，介入造影引起的相关血管并发症发生率高达0.5%～17.0%，严重时可危及生命，影响患者的住院时间及预后，增加患者医疗费用[2-3]。介入造影术后常发生血管并发症，可在术后1～12 h内发生，因此临床常规通过长期制动、沙袋压迫等措施来减少并发症的发生[4]。但介入术后沙袋压迫时间、制动时间、卧床时间存在很大的争议，不同临床机构间的实践相差很大[5-6]。临床常规护理措施如长期制动等不仅没有基于证据，而且会导致患者背痛、尿潴留等，明显影响患者舒适度[7-9]。预检索发现，存在关于TFA介入造影术后穿刺点护理相关指南、标准或专家共识的相关主题。鉴于此，本研究以JBI循证护理实践模型为理论指导，进行介入造影患者围手术期股动脉穿刺部位监测与管理的循证护理实践，为临床实践提供科学根据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1确定循证护理问题 本院2020年第二、三季度，股动脉穿刺部位并发症高达8.2%。对临床存在的突出且亟待解决的问题进行预检索，以相关主题出现高质量证据为原则，收集关于经股动脉入路介入造影术后穿刺点护理相关指南、标准或专家共识。目前临床没有按照指南要求对患者进行术前风险评估，且术后的观察时间及内容未达到指南要求等。因此本研究护理问题为：如何减少股动脉穿刺介入造影患者股动脉血管并发症发生率，提高患者舒适度。P：经股动脉穿刺脑血管造影患者；I：并发症监测、制动、沙袋；P：医生护理团队；O：系统层面：增加股动脉穿刺的护理规范；护士层面：加强对股动脉护理的认知；患者层面：减少股动脉穿刺点出血发生率、血肿发生率、腰背疼痛发生率、尿潴留发生率；S：介入病房、介入手术室；T：指南、系统评价、证据总结、专家共识、最佳临床决策[10]。

1.2组建团队

1.2.1成立循证小组 循证小组成员共计11人，包括复旦大学循证护理中心导师1名，负责指导项目开展；医院总护士长1名，负责督导项目进展；医院病区护士长3名，负责项目数据收集、质量控制；主治医师2名，负责协调项目实施；临床科研护士4名(硕士)参加过循证护理培训，负责证据检索、汇总、评价及变革全过程。

1.2.2遴选专家小组成员 本研究专家小组由13名专业人员组成，包括临床医生4名(均为博士，高级职称2名，中级职称2名)，护士9名(硕士4名，本科5名，高级职称3名，中级职称6名)；工作年限为4～35(15.34±4.89)年。

1.3文献检索 按照循证检索资源的“6S”分类模型[10],从上往下进行系统全面检索。制定文献纳入排除标准，对检索到的文献进行筛选。(1)检索指南网及证据知识库,如BMJ、Up to Date、国际指南协作网、NICE指南网、苏格兰院级指南网、美国国立指南网、RANO指南网、国际放射技师学会、欧洲造影安全委员会、美国放射技师学会、荷兰放射学会、美国放射学会、英国心血管介入学会，所用检索词只涉及PIPOST中的P，即为：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronaryAngiography* OR Percutaneous Coronary Intervention* OR Percutaneous Coronary Revascularization* OR cardiac catherization*)。(2)检索原始数据库。检索PubMed、Embase、CINAHL、中国知网和中国生物医学数据库。中文检索策略：(介入 OR 造影 OR 血管内治疗 OR 经皮冠状动脉造影) AND (股动脉 OR 股动脉穿刺) AND (制动 OR 体位改变) AND (指南 OR 证据总结 OR 系统评价 OR mata OR 专家共识 OR 规范)；英文检索策略：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronary OR Angiography*) AND (Femoral Artery* OR Transfemoral) AND (Immobilization* OR position change) AND (systematic review OR meta OR guide OR guideline OR Summary of evidence OR evidence summary)。检索时限为建库至2021年5月25日。最终纳入9篇文献，其中1篇最佳临床决策[11]，4篇指南[4,12-14]，1篇证据总结[15]，1篇专家共识[16]，2篇系统评价[17-18]。(3)文献纳入与排除标准。纳入标准：研究对象为年龄≥18岁的成年人；研究对象接受经股动脉入路的介入治疗；证据内容涉及股动脉穿刺部位监测与管理；证据类型为最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识。排除标准：直接翻译或重复收录的国外指南、证据解读、发表摘要；信息不全无法获取全文；质量评价低的研究。

1.4评价及汇总最佳证据 (1)文献质量评价：由4名循证小组人员根据文献的不同类型选择合适工具，指南评价采用AGREEII[19]，专家共识和系统评价和RCT采用JBI 2016版对应的质量评价工具进行评价[20]。1篇最佳证据总结，引用了其中3条证据，通过追溯文献中证据所对应的原始文献，来源于2个系统评价，评价结果均为“是”均已纳入。1篇Up to date的最佳临床决策，其中引用1条证据，追溯原始文献对应AHA指南，给予纳入。(2)评价证据条目：提取文献中的证据条目，当证据存在冲突时遵循高质量证据优先、最新发表证据优先、国内指南优先的原则。对纳入证据条目采用JBI证据质量评级系统(2016版)[20]确定证据的质量等级，再由专家小组成员根据证据FAME原则进行评价，经过3次专家讨论，最终汇总13条最佳证据。

1.5确立循证护理审查指标及进行基线审查 对最终纳入的证据条目以科学、可信、有效、可测量的特性为原则制定审查指标[21]。循证小组成员经过4次讨论，最终制定16条审查指标及方案，对河南省某三级甲等医院进行临床实践现况审查，见表1。

表1 循证护理审查指标

续表1 循证护理审查指标

2 结果

2.1基线审查结果 将2组患者的基本信息进行统计分析，比如年龄、诊断、分期等。2021年8月选取54例脑血管造影患者作为基线审查对象；共审查16条指标，其中仅3条指标(2，8,14)的依从率为100%，5条指标(6,9,11,12,16)的依从率为0%，4条指标(3,4，7,10)的依从率<50%，其他指标(1,5,13，15)的依从率>50%但<100%。审查结果表明临床现况与证据应用间存在较大的差距。

2.2障碍、促进因素分析及相应对策 基于基线审查结果，根据Kitson教授团队提出的健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[22-23],从变革、变革接受者、组织环境3个层面进行分析。见表2。

表2 基于i-PARIHS的促进、障碍因素分析

续表2 基于i-PARIHS的促进、障碍因素分析

2.3变革后的审查 2021年10月在循证实践变革2个月后，仍然选取脑血管病科共54例脑血管造影患者作为审查对象，评估其股动脉监测与管理审查指标的执行情况：13条指标(1～5,7,11～16)依从率为100%，3条指标(6,9,10)依从率分别为98.15%、98.15%、96.30%。审查指标审查图扫右边二维码获取。

3 讨论

3.1准确制定审查指标，探索临床实践与最佳证据之间的差距 制定审查指标前，一定要进行证据适用性分析，可以选择FAME原则或VIP原则，讨论筛选出可以在临床适用的证据条目。审查指标制定必须基于证据，必要时回顾原始研究。审查指标应可测量、可观察、可执行、可评价。审查指标的收集工具要简单明了，利于临床护士理解与使用。本研究指标1～2设计的查检表(术前股动脉风险因素表)，将性别(男、女)、血管危险因素(高脂血症、糖尿病、心房颤动、吸烟、饮酒)常见内容列出，护士只进行选择，比较省事省力。审查方法依据审查指标去制定，对于病房护士告知患者卧床制动期间不做增加腹内压的动作，采用现场访谈患者的方法。本研究中13条指标的基线审查结果未达到审查标准，说明目前股动脉围手术期的护理与最佳证据之间存在较大的差距。指南不建议术后常规使用沙袋压迫，审查16名护士，均认为术后应该常规压迫沙袋；8名医生中有4名医生认为沙袋的作用不大，可以不使用；另外4名医生还是觉得为了安全，建议使用沙袋压迫；且指标9的执行率为0%。指南建议术后早期进行体位改变，只有1名护士认为可以早期体位改变，5名医生认为可以早期进行体位改变，不用完全制动在床上。由此可见，亟待开展介入患者股动脉穿刺部位规范化管理的循证实践。

3.2基于i-PARIHS框架的障碍因素分析的全面性 循证医学大背景下循证护理的兴起，对护理质量、护理研究的发展、护理学科建设产生深远影响，越来越多的研究者及临床实践者致力于推进证据的临床转化，以提高护理服务质量。障碍促进因素识别是临床转化过程的关键环节，本研究采用i-PARIHS框架从变革(证据)、变革接受者、组织环境3个层面来分析证据应用过程中的促进、障碍因素。i-PARIHS将所有在证据应用过程中需要思考、评估、计划的问题均考虑在内，并在螺旋结构外围标注了每一层分别包含哪些因素，以及促进者需要具备怎样的技术和能力等，使得变革促进者能够在整体上对于需要解决的问题有较为清晰的概念[22-23]。变革(证据)考虑：证据来源及质量；证据与当前环境是否合适；变革内容对现有情景有多大改变；变革内容是否在护士职责范围内；证据是否转化为可理解、可执行流程。变革接受者层面考虑：是否希望进行变革；是否积极接受新的想法；目标群体能否进行变革；是否具有正确的技能和专业知识；是否拥有足够的时间、资源、设备；是否有良好的学习氛围和团队协作能力；是否得到上级领导支持；是否具有足够的领导力和权力对变革进行决策。组织环境包括现场环境、组织机构环境、外部环境。现场环境即临床工作环境，通常指病房或医院各部门：领导力、文化氛围、工作感受、组织变革经验、评估反馈机制。组织机构环境通常指病房、各部门所属单位，如医院。外部环境指变革所处整个卫生保健系统大环境，如国家层面的卫生政策、法律法规等。

变革(证据)层面的主要障碍：高质量证据来源于国外，证据应用会增加变革接受者工作量，证据对现有流程和规范进行重大变革。变革(证据)层面的主要促进因素：医院有充足的文献资源，证据变革内容可以提高医护服务质量，证据来源于高质量的指南和系统评价。变革接受者层面的主要障碍因素：手术量大，未严格执行术前风险评估；护士相关股动脉穿刺风险因素及管理知识缺乏；患者及家属对早期体位改变等知识了解少，依从性差。主要促进因素：管理者高度重视；派1名全日制研究生，全力推进该项目；医生积极参与该项目；医生、护士认为变革是有意义的。组织环境层面主要障碍因素：科室没有统一的风险评估表；科室没有股动脉监测与管理的护理流程；科室没有股动脉相关健康教育材料；主要促进因素：医院将循证护理实践纳入护士晋级；科室前期参与过1项变革实践；每月1日召开循证护理推进会。本项目涉及医生、病房护士、手术室护士、患者及家属等多团队，整个变革过程进行相关沟通、相互协调，全方位、多方面预估可能出现的问题，制定针对性干预措施。

综上所述，本研究以JBI循证护理实践模型为理论指导，制定介入造影患者围手术期股动脉穿刺部位监测与管理审查指标。结果发现，现况和证据之间存在很大的差距，目前最大的障碍是组织环境层面流程、规范缺失；变革接受者层面，护士的培训和工作量，制定了“介入造影患者围手术期股动脉穿刺部位监测与管理的护理规范”“介入造影患者围手术期股动脉穿刺部位数据收集表”以及相关健康教育手册及视频。从变革后审查指标结果可见，变革策略有效缩短了临床实践与证据的差距。目前，本研究只在1个科室进行转化，存在一定的局限性，而证据应用是一个持续动态的过程，在临床实践中需要持续分析障碍因素，制定对策，以推进项目的持续质量改进。