从中阳虚和伏邪论治支气管扩张探析*

谭映辉 周黎黎 杨祥正 刘 健 任伟明

［北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518000］

支气管扩张（简称支扩）是由各种病因导致支气管壁破坏出现扩张，甚至变形萎缩，临床表现为反复咳嗽、咯吐黄脓痰，或伴咯血，若迁延不愈者会导致肺功能下降及肺心病［1］。其因气管萎缩及结构改变而使病变多不可逆，又因外邪入侵由肺先受，故该病常因外感而急性加重、且病程反复［2-3］。根据症状，支扩在中医学可归属于“肺痈”“咳嗽”“咯血”等范畴［2］，对于其病机的认识，各家均认为痰、热、火、瘀等邪滞于肺为标，正气虚为本。

对于正气虚的认识，医家多从阴虚、气虚等角度论述［4］。大多数医家不擅用四逆汤治疗支扩，主要是因为扶阳易致肺中热邪滋长。如国医大师姜良铎认为支扩的治疗难点在于“清之则虚，温补则易生痰热”［3］；另国医大师洪广祥虽提出“治肺不远温”，认为治疗肺病应重视扶阳，但洪老在治疗支扩时主要用补中益气汤、阳和汤以扶阳，而很少用姜、附［5］。笔者通过临床观察，结合黄元御对支扩的相关论述及伏邪的发病特点，认为支扩以脾胃阳虚为本，若能巧用四逆汤扶其阳，既不会滋长肺中邪毒热势，且能有效托邪外出，可使机体功能得到快速修复。

1 脾胃阳虚为支扩的发病基础

1.1 从黄元御的相关理论探讨脾胃阳虚为支扩的发病基础

支扩急性发作期主要表现为咳吐大量黄脓痰，常伴胸闷发热［6］。从症状看，其急性发作期可归属中医学“肺痈”范畴。黄元御在《四圣心源·肺痈根源》中言到“此缘湿旺肺郁，风闭皮毛，卫气收敛，营郁为热，热邪内闭，蒸其痰涎而化痈脓故也”，其明确提出“肺痈者，湿热之郁蒸也，阳衰土湿，肺胃不降，气滞痰生……浊瘀臭败，腐而为脓”。根据上文观点可知支扩的病因以外邪使营卫闭合致邪热内闭肺气壅滞为标，脾胃阳虚致肺气不降为本。文中又述“伤风者，中虚而外感也。阳衰土湿，中脘不运，胃土常逆，肺金失降，胸中宗气不得四达”，表明脾胃阳虚、运化不利是外感病邪的内因。

支扩在缓解期主要表现为偶咳嗽、时吐黄黏痰［6］，故其缓解期可归属中医学“咳嗽”范畴。《四圣心源·咳嗽根源》云“咳嗽者，肺胃之病也……胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作”“而胃之所以不降，全缘阳明之阳虚”，表明咳嗽之病，因脾胃阳虚、胃气不降反逆所致。另对于火热邪气所导致的咳嗽，黄老亦认为以脾胃阳虚为本，如《四圣心源·咳嗽根源》所述，“其燥热为嗽者，金燥而火炎也……然上虽燥热，而下则依旧湿寒也”。

支扩发病时亦可伴咳血，《四圣心源》中虽无“咳血”的直接论述，然笔者认为黄老对“衄血”的相关描述亦可做为参考。如《四圣心源·衄血》言“肺气逆行，收敛失政，是以为衄，其原因于胃土之不降”，表明“衄血”之病机为肺气逆行、收敛失政，仔细分析不难发现，该病机亦可作为“咳血”发病的充要条件。另对其病因的描述为，“火炎金伤，不皆实热，多有中下虚寒，胃逆而火泄者”，表明其病因以“胃逆火泄”伤肺为标，但以脾胃虚寒为本。故综上不难得出，支扩发病的内在基础为脾胃阳虚。

1.2 从“伏邪”发病病因论述脾胃阳虚为支扩的发病基础

《黄帝内经》首次提出“伏邪”理论，如“此亦有故邪留而未发”明确指出外感邪气可先伏而后发。经过后世发展，“伏邪”理论逐渐成熟，如清代王燕昌提出“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，明确指出了“伏邪”之来源不仅限于外邪，亦可由内生而来。伏邪的发病与其形成机理类似，可因正气升发或正气逐渐强盛欲托邪外出而发病；亦可由外邪的累积及内生病邪的增多，导致其无法继续伏匿而发病［7］。关于病邪深伏的原因，各家均认为正虚是邪伏的前提，如《素问·金匮真言论》“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病温”，但各家对气、血、阴、阳的虚损却未进一步深入探讨［8］。阳气在人体的主要作用为卫外温煦、推动祛邪［9］，若阳气不虚，则病邪必无所存。刘秀健等亦认为阳虚是“伏邪”产生的基础条件之一［10］。若仅因津液损伤累及阳气或因季节变化而阳气藏伏，导致病邪短期存伏，但只待阳气复原则会快速托邪外出，必不会使病情反复缠绵。

支扩在发病初期或急性发作期常以发热、咳嗽，或伴咯血为主要表现，经治疗后可转为平稳阶段。大多数支扩在稳定阶段常仅出现偶尔咳嗽，或时有排痰反应，但肺部常留有大量顽痰死血，在再次外感后则又发作，如此往复循环［11］。以上可看出，支扩发病与伏邪发病一致，都具有反复发作的特点，因此该病的反复发病及逐渐进展，必有阳虚致托邪无力为重要原因。再者，支扩因阳热之邪伤肺而发病，故在急性发作期时常需用清热解毒化痰之品。长期服用此类药物可使脾胃阳气损伤越加严重。正如国医大师洪广祥所述，随着支扩病程延长及发病次数的增多，此类患者面色苍白、形寒肢冷等阳虚病症就越加明显，患者肺部病变亦随之加重［5］。故综上所述，笔者认为支扩患者常处于脾胃阳虚的状态。

2 扶阳法论治支扩的优势

2.1 基于黄元御“一气周流”理论探讨四逆加人参汤扶脾阳的优势

黄元御《四圣心源》中提到“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降”，表明“一气”为人体先天阴阳之气。又论述到“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”，明确了“一气”流转依赖于“中气”轴转，并提出“中气”即为脾胃之气。根据“一气周流”理论，脾土升清，使肾气升至肝木，肝气又升而生心火；胃土通降，使心阳随之而降于肺金，后又降至肾。从而形成一个以“中气”为轴，“一气”升降出入有序、周流全身生生不息的状态。因“一气”起于肾又归于肾，故彭子益与李可老先生又将“一气”归为肾之先天元气［12］。

《黄帝内经》云“五脏皆禀气于胃”“先天无后天不立”，表明肾中先天元气的补充，有赖于后天脾胃“中气”运化水谷精微所得。《黄帝内经》又云“后天无先天不生”，则表明了后天中气的生成亦源自先天元气。根据“中气”与“一气”的关系，笔者认为扶脾阳时合补肾中元阳效率更高。因元阳强则脾阳生，而脾阳得复则所化气血津液又可反哺元气，如此则可生生不息。如李可认为“百病统于太阴，归于少阴”，在运用理中汤扶中土脾阳时，若疗效不显则速用四逆汤重温少阴之元阳［12］。另脾胃阳虚时运化失常则津血不得以生，笔者常用四逆汤且加白晒参以益气生津血，津血得生又可使所扶阳气有所依，故认为脾胃阳虚时用四逆加人参汤扶阳更佳。

2.2 以四逆加人参汤扶脾阳治疗支扩的优势

首先从支扩病变特点来看，支气管的变形及扩张、最终演变为支气管的大量萎缩等不可逆的结构改变，是现代医学治疗支扩的难题［1］。中医学认为，机体组织的萎缩除病邪干扰外，其关键为人体正气虚弱不能有效濡养机体，致使损伤未得到有效修复所致，并据此提出了“治痿独取阳明”的理论。阳气为人体生长、发育、繁殖之根源，以阳气为主导、阴精为用，来修复机体受损［9］。程婉等［13］的研究表明，阳气虚弱对小儿的生长发育会产生较大影响。支扩以阳虚为本，且因邪热消耗，或可伴气阴亏虚。故若能在支扩论治中贯穿四逆加人参汤的运用，主以扶阳生津液，从理论上可使支气管的变形、萎缩，使其在一定程度上出现逆转成为可能。

其次从诱发因素分析，中医学认为，支扩反复发作的主要诱因为外感病邪［2-3］。如《素问·生气通天论》“阳者卫外而为固也”。中医学认为“卫气”在机体的主要作用之一即抵御外邪入侵，据夏菲菲等［14］相关研究，发现中医所述“卫气”与西医所阐述的免疫能力呈正相关。故卫气强盛可有效减少外感对支扩的诱发，对于阻断该病的反复发作具有较大意义。《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，《素问·痹论》提到，“卫者，水谷之悍气，其气慓疾滑利”“卫气，阳气也，即人制天气也”。从以上《黄帝内经》的相关论述不难发现，卫气属阳气，其生成依赖于脾胃之运化。故支扩治疗中予以四逆加人参汤扶阳，可使脾阳强、卫气生，则对于阻断支扩的病情反复发作具有积极意义。

最后从祛邪层面探讨，支扩的病理状态为气管变形萎缩，常有痰液、死血及病理分泌物附着在气管内壁不得排出，其主要原因为气管内壁纤毛摆动功能的减弱甚至丧失，不能有效排除异物所致［1］。中医学认为阳气是推动人体各脏腑、组织、经络正常运行的原动力［9］，故重视扶阳法在支扩治疗中的运用，而能有效增强气管内壁纤毛摆动的原动力，使得清除病理产物效率提高而使病程缩短。综上可知，从扶阳角度探索支扩的治疗具有较为积极的临床意义。

3 运用扶阳法探讨支扩的治疗

3.1 “巧”扶阳气为关键

从上文论述可知，在支扩治疗全过程中善用四逆加人参汤扶阳，具有重要意义，然临床中却发现，蛮补阳气，常导致肺中“痰热”滋长、耗伤气阴而使病情加重。故如何巧伏阳气，使其在支扩治疗的全程得以有效运用而不滋长肺中邪气，成为亟须解决的关键问题。笔者根据黄元御“一气周流”理论结合自身临床经验，得出治疗时合理运用泻浊通阳、潜阳引火等方法，能使扶阳法在支扩治疗中得到安全有效运用。

3.1.1 泻浊降胃以通阳 根据黄元御老先生的论述，支扩的病机以脾胃阳虚为本，肺气不降邪毒壅滞为标，其明确提出肺气不降的原因为“胃土不降”，而“胃土不降”的根源为“阳衰土湿”。支扩患者在扶阳后，其脾胃斡旋运转之力虽逐渐恢复，然“阳衰土湿”日久，且湿浊黏滞，故短期难以运化殆尽，使得“胃土通降”功能不能及时恢复。扶阳之时，心肺亦会得到阳气滋养，若胃土通降功能恢复不及，所扶之阳气就易留滞肺中而助长肺中邪气，常使临床治疗出现变证。故在扶阳过程中必须时刻诊察“胃土”邪滞的情况，佐以泻浊祛邪，最终使肺中阳气得以顺利通降。

结合笔者临床经验，若患者舌苔白腻者可佐以姜半夏、茯苓、白术，黄腻者佐以法半夏、黄连、佩兰、茯苓；呃逆者加姜半夏、代赭石、旋覆花；腹胀者予合用法半夏、厚朴、枳实；大便不通者佐大黄、麻子仁；口舌干燥、汗出、脉数而有热者合白虎汤。笔者认为泻浊通阳法是扶阳法在支扩治疗中得以安全有效实施的重要辅助方法，然助胃通降之品多为行气燥湿、清热破气之品，久用亦不利于阳气恢复，故临床应做到见机而用、中病即止。

3.1.2 潜阳以固阳 四逆加人参汤为回阳救逆之方，其中附子更为扶阳峻猛之品，补十二经之阳气。李可老先生在行医生涯前期治疗心衰，常予四逆加人参汤回阳救逆，但活命者仅寥寥数人，患者常在服药之初有效而过后易诱发更严重的心衰，李老认为［15］四逆加人参汤扶阳而不守阳，其所补之阳狂乱不安资敌故也。故随后其所创破格救心汤即在四逆加人参汤基础上加入龙骨、牡蛎、磁石等潜阳固阳之品，后其疗效得到了极大提高。因支扩发病多因阳热为害，故扶阳时更应注意阳气的潜固，若反资邪气则常生变证，故笔者在治疗支扩时运用四逆加人参汤，则常合用生龙骨、生牡蛎及磁石（简称生三石）。《四圣心源》在金鼎汤的方解中曾论述到“龙骨、牡蛎藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安”，故四逆加人参汤合龙骨、牡蛎之品亦可使所扶之阳气皆归于阳根，更好为人体所用。

3.1.3 引“阳”以归元 支扩患者本为脾胃阳虚，运用四逆加人参汤扶阳之时虽以人参益气生津血，然久用扶阳之品，或可有阴液生化不及，而导致雷龙之火上浮。另支扩患者肺中多为阳热之邪盘踞，本易耗津液，故而在临床中若见津液不足、阳气上炎者需予引火归元。根据支扩病机特点，可知扶阳时津液不足时多体现于肺肾［16］，故笔者常用陈士铎的引火汤解之。《辨证录》中论述到“方用熟地为君，大补其肾水，麦冬、五味为佐，重滋其肺金，金水相资，子母原有滂沱之乐，水旺足以制火矣。又加入巴戟之温，则水火既济，水趋下而火已有不得不随之势，更增之茯苓之前导，则水火同趋，而共安于肾宫，不啻有琴瑟之和谐矣”，按李可经验，临症时若见头晕、齿浮、面色潮红、耳鸣如潮、口舌生疮等，且无阳明实热、胃通降不畅者，可予引火汤治之，另佐少许油桂疗效更佳［12］。

3.2 运用扶阳法论治支扩的要点

支扩患者扶阳后，脾胃轴转功能增强，且肾中元气得脾胃滋养亦逐渐壮大，故“一气周流”之基础已渐稳固。然支扩急性发作常由外感所致［2-3］，且支扩常“伏邪”日久，故支扩治疗中还应处理好扶阳与祛外邪、扶阳与祛伏邪之间的关系。再者，根据“一气周流”理论从脏腑运转角度来看，疏肝可有效使元气上养心肺，在肺气通降有序的情况下，疏肝亦可促病愈。

3.2.1 祛散外邪，亦需扶阳 支扩急性加重多因外感邪入而诱发，故扶阳时处理好与外邪的关系也极为重要。外邪相较于肺部伏邪具有快速传变的特点，故支扩患者外邪侵袭之时需快速祛除，否则日久必涨肺部伏邪之势。《四圣心源》对于外感邪气论述为“中风者，土湿阳衰，四肢失秉而外感风邪者也”“伤风者，中虚而外感也”，从上述可知黄老认为脾胃阳虚亦是外感病邪的基本条件。另据《伤寒论》论述“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，从侧面能看出外邪侵袭可诱使正气上逆抗邪，而导致正气不固。基于上述可知，扶阳尚能攘邪于外、邪祛则正气方可自固于内。另从外感病邪传变规律来看［17］，若阳气亏虚抵御不够，则病邪易直中于里出现变证。

笔者受李可老先生所创变通小青龙汤治疗阳虚外感病启发［18］，在支扩病程中出现外感时，扶阳以四逆加人参汤合潜阳固阳之药治其本虚，再辨外邪性质与部位予以辨证施治。邪之在表则根据其寒热及症候差异，选予麻黄汤、桂枝汤、桑菊饮又或银翘散，因兼以四逆加人参汤扶正之故，临床中较少见表邪传里之象。若病邪太甚而传于少阳、阳明，此时再根据其脉症予选以小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤以及承气类汤等方合用［17］。然治疗外邪以及外邪传变所用之方药多发散或苦寒，临床中应尽量做到中病即止，以固护脾胃阳气。

3.2.2 清“伏邪”，“攻补”转换是关键 “伏邪”的发病主因邪气的滋长，或（和）正气的逐渐增强或应季节升发而触发［8］。从邪气角度看，支扩患者外邪入侵时运用扶阳祛邪法驱散外邪，常可有效快速解决外邪而不至于入里传变，且扶阳后卫气得生，其外感也将减少；再者扶阳使中土轴动能力恢复、降胃疏肝使肺气得以有效通降，因此常能有效截断肺中邪气滋长源头。从正气角度看，扶阳后人体正气愈加强盛，而“伏邪”定将无法继续藏匿，又因支扩患者常有顽痰死血藏于肺［3］，导致病邪无法在短期排尽。故需根据其排邪反应的程度及中气的强弱，及时转换攻邪与扶阳的力度。若正气强盛而排邪反应明显者，则应加强祛邪力度，少佐扶阳以护脾胃即可。以祛邪为主时，若出现纳差、乏力、便溏等中土运转能力减弱征象，则又应转以扶阳为主。如此周而复始，使得正气稳步恢复、病邪逐渐减弱，直至病愈。

支扩的主要病症为咳嗽、咯吐黄脓痰，或伴有咳血，祛邪应以顺势利导为原则。临床若见咯吐黄痰者予苇茎汤、排脓散祛黄脓痰；若有胸闷者，加瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结；咯血若为暗黑血块，予丹参饮加土鳖虫活血通络，咯血鲜红者，可加白及、仙鹤草予以止血。笔者在支扩治疗中扶阳以四逆加人参汤为载体，其中炙甘草剂量为附子的1.5倍；再合用与附子、干姜等量的龙骨、牡蛎、磁石及人参。若排病邪反应明显，其附子量用为10 g振奋阳气以托病邪，并保护脾阳避免伤于寒凉活血之品；若出现脾阳运化不逮，则加大其附子量至30 g以扶脾土阳气。如此视病机变化，来转换扶阳与祛伏邪的力度。

3.2.3 扶阳之时，伺机疏肝 黄元御认为支扩发病基础为脾胃阳虚、湿浊甚，因中气轴转功能失常，故出现肝肾不升而陷、心肺不降而滞的病理状态，故治疗时以扶脾胃阳气、升肝肾而降心肺为大法。上文已述“胃土”通降不及，则扶阳易滋长肺中邪气反致病重。因“中土”之湿邪短期难以快速运化殆尽，此时再用疏肝之品，虽可使阳气上养心肺。然肺金降不及，则会增加滋长肺中邪气的风险。故笔者认为，在运用扶阳法治疗支扩的早期，宜少用或暂不予疏肝，应以调胃为主；待胃通降功能恢复，肺气得以顺利通降，此时应调肝以促元气升于心肺，以更好发挥其修复生机抵御外邪、祛除病邪的功能。另“瘀”为支扩的常见病机，黄元御认为“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也……升则流畅，陷则凝瘀”，故待肺金得以有序通降时，疏理肝气可更有效祛除肺中瘀血。

上文除有肺中“伏邪”祛除的明确论述外，对于“降肺”“宣肺”及“敛肺”之法，从侧面亦有详尽交代。“通降胃土”虽为扶阳不滋长邪热的重要前提，然其亦为肺气得以通降的充要条件；引火之目的虽为使浮越之阳归于元，当肺气散浮而咳不止者亦可敛之；祛外邪兼以扶阳，虽为阻断外邪入肺滋长其邪气，而当外邪去时则肺气得畅。另若支扩发病的某阶段病情过于复杂，为避免方药的庞杂而使疗效不能专一。笔者常拟两首方药交替服用，其中一方以扶阳为核心，另一组方则视具体病机以驱散外邪、降胃疏肝，清热化痰及活血止血为依据。笔者认为，运用扶阳法论治支扩，对其治疗及预后不仅具有积极意义，其临床操作亦常可得心应手、左右逢源。

4 讨论与展望

支扩的临床治疗难点在于支气管本身的变形和萎缩难以修复、其痰液深藏难以拔除，并容易反复感染导致病灶逐渐扩大［1］。本文阐述了支扩发病以脾胃阳虚为本，并认为在不滋长邪热的情况下，有效地运用四逆加人参汤扶脾阳对于气管的修复、痰液的祛除及改善预后等具有较积极的临床意义。并认为，支扩在扶阳之时若妥善运用泻浊降胃以使阳得通降、潜阳引火以促阳归元，可有效地使所扶阳气补充自身，而不滋长肺中热邪；若有外邪入侵，则予扶阳散邪法，可快速地祛除外邪而使其不传于里；另支扩患者“痰、热、瘀”伏匿，故治疗需循序渐进，因此临床需重视攻补转换，方能使正气有序恢复、病邪逐渐减退；亦认为疏肝对于支扩的治疗具有积极意义，但疏肝应在胃土有序通降的基础下进行，否则亦会增加肺气壅滞的风险。