阴道镜下宫颈活检病理诊断宫颈鳞状上皮内病变的价值研究

卢国英 付汐 吴彬

528100 佛山市三水区人民医院病理科，广东佛山

宫颈癌作为女性常见的恶性肿瘤，近些年其发生率呈现递增趋势，应予以充分重视。宫颈鳞状上皮内病变通常因感染人乳头瘤病毒所致，初期病理表现主要为上皮内瘤样病变。宫颈鳞状上皮内病变多出现在宫颈鳞柱交界位置，宫颈鳞状上皮内病变的级别越高，越有可能发展为宫颈癌前病变，为使宫颈癌发病率降低，则需要予以及时有效的诊断[1]。临床中，对于宫颈鳞状上皮内病变的检查主要应用阴道镜下宫颈活检病理诊断，但有学者指出这一诊断方式的特异性与敏感性相对较高，可能会出现过度诊断为宫颈低度病变的现象[2]。也有研究显示，阴道镜下宫颈活检病理诊断的准确性一般，对其金标准产生质疑[3]。基于此，本研究选取78 例宫颈鳞状上皮内病变患者，分析对宫颈鳞状上皮内病变实施阴道镜下宫颈活检病理诊断的临床价值，现报告如下。

资料与方法

选取2019年1月-2021年3月佛山市三水区人民医院收治的78 例宫颈鳞状上皮内病变患者作为研究对象，年龄20～76 岁，平均(38.89±9.56)岁；体重52～66 kg，平均(59.85±3.9)kg。

所选患者符合阴道镜检查相关适应证：①宫颈存在赘生物，且其性质不明确；②妇科普查符合要求；③宫颈良性疾病接受物理治疗之前排除癌变；④宫颈刮片检查及异常细胞学检查可知巴氏分类法均＞Ⅱ级；⑤宫颈存在一定程度柱状上皮异位，且久治不愈，伴随白斑症状，肉眼可见疑似癌变。

纳入标准：①临床资料完整；②有性生活史；③对该研究知晓且同意参与。

排除标准：①有子宫切除手术史者；②有宫颈锥切病史者；③有妇科肿瘤放、化疗病史者；④合并急性生殖器官炎症者；⑤合并精神疾病者。

方法：所选患者均接受阴道镜下宫颈活检病理检查，在月经干净后3～7 d接受检查，针对疑似恶性病变患者非经期均可以实施检查操作，在检查之前24 h要求受检者禁止实施妇科检查。安排专职医生采用电子阴道镜进行检查，针对镜下可见病变者对碘不染区实施活检，即上皮薄、厚醋白，血管粗细点状，溃疡，白斑，粗细镶嵌，异型血管。阴道镜检查指征：①有癌症家族史；②性交出血，或定性白带；③巴氏涂片＞Ⅲ级；④宫颈溃疡、柱状上皮异位、息肉、乳头状外形改变；⑤细胞学检查结果阴性，但临床检查疑似病变。若镜下未见病变则实施常规多点活检，即3点、6点、9点、12点位置活检，所取病理组织均通过甲醛(4%)予以固定处理后再送检。同时所选患者在短期内接受子宫全切除术或宫颈锥切术、宫颈电刀环切术。

阴道镜图像判定标准：①正常阴道镜图像：原始鳞状上皮、正常转化区与柱状上皮。②异常阴道镜图像：白斑，镶嵌，真性柱状上皮异位，图像不分次要变化与重要变化，醋酸白色上皮，点状血管，异型血管与碘阴性区，白色腺体与白环。以手术结果为准，统计阴道镜下宫颈活检病理诊断的符合率。

结 果

阴道镜诊断符合率分析：据手术病理检查结果显示，78例患者中，慢性宫颈炎4例，宫颈上皮内瘤样病变Ⅰ级15 例，宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级41例，宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级16例，早期浸润癌2例。经阴道镜下宫颈活检病理检查显示，慢性宫颈炎6例，诊断符合率为66.67%；宫颈上皮内瘤样病变Ⅰ级18例，诊断符合率为83.33%；宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级35例，诊断符合率为85.36%；宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级18例，诊断符合率为88.89%；早期浸润癌1例，诊断符合率为50.00%；总体诊断符合率为82.05%。

宫颈上皮内瘤样病变的阴道镜图像分析：18 例宫颈上皮内瘤样病变Ⅰ级患者中，10 例醋酸白色上皮，2例镶嵌，1例点状血管，2例醋酸白色上皮与镶嵌，3 例镶嵌、醋酸白色上皮、点状血管三联征；35例宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级患者中，12例醋酸白色上皮，1例镶嵌，6例点状血管，12例镶嵌与醋酸白色上皮，4 例镶嵌、醋酸白色上皮、点状血管三联征。18例宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级患者中，1 例醋酸白色上皮，4例镶嵌，4例点状血管，4例醋酸白色上皮与镶嵌，5例镶嵌、醋酸白色上皮、点状血管三联征。

讨 论

子宫颈病变是一种常见的妇科疾病，宫颈上皮内瘤样变是癌变的高危阶段，因此其被称为癌前病变，涉及子宫颈不典型增生以及原位癌。临床中，以病变情况为依据可以将宫颈上皮内瘤样变分为3级，一级为轻度不典型增生，二级为中度不典型增生，3 级为重度不典型增生或原位癌。近些年，我国宫颈癌发病率呈递增趋势，有流行病学报告指出，女性绝经后更容易出现宫颈疾病，这主要是因为这一阶段女性生理功能发生改变，雌激素分泌异常，使得机体功能下降，因此相比于其他年龄段更容易出现宫颈癌及宫颈鳞状上皮内病变[4-5]。对于女性需要强化健康教育，增加其对宫颈癌的认识，使其自我保护意识提高，另外，定期检查也非常重要，可以对宫颈疾病进行有效检查，避免宫颈鳞状上皮内病变发展为宫颈癌，使女性生活质量得到提升，所以早期诊断对于宫颈癌的预防与治疗非常关键[6]。

宫颈鳞状上皮内病变与宫颈浸润癌之间存在密切联系，属于一组癌前病变，以细胞异型程度为依据可以将其划分为3个等级，其中Ⅰ级与宫颈轻度非典型增生相近，Ⅱ级与宫颈中度非典型增生相近，Ⅲ级与宫颈重度非典型增生、宫颈原位癌相近[7]。当前，伴随宫颈癌检查技术及筛查工作的普及，使得宫颈鳞状上皮内病变检出率明显提升。阴道镜作为一种放大窥镜，其效果介于肉眼与低倍显微镜之间，早在1925年就已经问世，后期经过不断改良与发展，诞生了电子数码与光学两大类阴道镜。在临床中，阴道镜的应用可以将宫颈表面血管上皮形态结构进行直接放大，进而方便对病变情况进行评估，因此成为筛查宫颈上皮内瘤样变的重要方式。宫颈上皮内瘤样病变局限于宫颈上皮内，涉及宫颈原位癌与不典型增生，均属于宫颈癌前病变，同时也是宫颈癌发生、演变过程中的一个反映，包括宫颈上皮轻、中、重度不典型增生，即原位癌、早期浸润癌以及浸润癌。宫颈上皮内瘤样变处于正常细胞向癌变细胞发展的中间阶段，宫颈癌多出现在＞50 岁的女性人群中，经观察发现从宫颈上皮内瘤样变演变为宫颈癌通常需要经历10～20年时间，这一阶段是重要的阻断时期，及时有效的干预措施可以对疾病进行预防。由于宫颈上皮内瘤样变具备可逆性、进展性特点，并非一定发展为癌症，所以预防宫颈癌需要从宫颈上皮内瘤样变检查做起，尽早确诊与治疗。

常规的宫颈鳞状上皮内病变诊断方式容易出现漏诊，肉眼下实施多点活检会使检查结果更加盲目，同时会限制取材范围，使诊断结果无法将实际病变程度反映出来[8]。阴道镜下宫颈活检病理诊断是宫颈鳞状上皮内病变诊断的重要方式，电子阴道镜检查可以通过放大技术使检查分辨率提高，方便对宫颈上皮微小变化进行观察，进而对病变部位予以对应活检，还可实施多点定位活检，使检查更加准确。但阴道镜检查不能对宫颈管内病变予以检测，而且针对一些细胞学检查结果为阳性，经阴道镜检查图像无异常的患者，还需要考虑实施分段诊刮术，排除宫腔病变、宫颈管病变[9]。另外，阴道镜检查过程中，操作人员的临床经验会在一定程度上对宫颈形态评估结果产生影响，而且会对活检位置的选择产生影响，进而对组织学诊断的可靠性产生干扰，因此，要求检查人员临床经验丰富，而且熟练掌握组织病理学、细胞病理学相关知识。

本次研究结果显示，阴道镜下宫颈活检病理检查对宫颈鳞状上皮内病变诊断的结果与手术病理检查结果诊断符合率较高，可达82.05%，但仍有部分不符合诊断结果，其中宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级的诊断不符合率较高，这可能与宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级患者伴随浸润癌，在阴道镜下宫颈活检病理检查中很难取到病变部位组织有关。因此，针对部分起源深且病灶隐匿的病变而言，阴道镜下宫颈活检病理诊断有一定限制，这可能是因为在阴道镜下宫颈活检病理检查中，已经将局部病灶切除；同时碘着色之后，可能会遮盖部分早期病变，使得取材不准确。另外，阴道镜下无法获取宫颈管内组织，所以会出现漏诊现象。同时在阴道镜下宫颈活检直至手术治疗过程中，一些患者经过药物治疗后，宫颈鳞状上皮内病变自愈，因此无法检出。

综上所述，对于宫颈鳞状上皮内病变，早期筛查非常重要，阴道镜下宫颈活检的诊断价值较高，而且操作简单，无严重创伤，经济性良好，建议应用并予以推广。