实时三维能量多普勒超声在凶险性前置胎盘产前诊断中的价值研究*

姜 川,郑远琴,尹明华,张春蓉,姜 莲,付吉群,吴运芳

(重庆市万州区妇幼保健院:1.超声科；2.产科 404000)

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。国内文献报道发生率为0.31%～0.89%，53.3%合并胎盘植入[1]。胎盘植入在分娩期极易导致难以控制的大出血、子宫切除，甚至导致孕产妇死亡。因此，必须在患者产前对PPP是否合并胎盘植入进行评估，并预测其凶险程度，以便让医师获得可靠的信息对患者进行救治，改善母婴预后[2]。本研究探讨实时三维能量多普勒超声在PPP产前诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月本院产科门诊就诊的既往剖宫产再次妊娠孕妇3 087例作为研究对象，回顾性分析追踪随访至产后确诊为PPP的37例孕妇的临床资料。37例孕妇孕周32～36周，平均(34.7±0.5)周；年龄28～46岁，平均(35.6±5.8)岁；剖宫产史1～2次。37例孕妇均进行常规彩色多普勒超声(彩超)检查与实时三维能量多普勒超声检查。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1检测方法

采用三星WS80及VolusonE8彩超诊断仪，经腹容积探头频率为4～8 MHz。配备实时三维能量多普勒功能。孕妇取平卧位，适度充盈膀胱，先进行常规彩超检查，重点观察胎盘位置、大小、厚度、内部回声、胎盘后间隙及子宫下段肌层的连续性，彩色多普勒观察胎盘内部、胎盘后方及其与膀胱交界处的血流情况。将胎盘附着子宫下段至宫内口处及其相邻的膀胱壁作为感兴趣区，启动三维能量多普勒检查模式，重建三维能量多普勒图，观察感兴趣区域周围血管的立体分布情况。

1.2.2胎盘植入诊断标准

常规彩超检查显示胎盘附着于子宫前壁下段，附着部位结构紊乱、胎盘实质内弥漫性或局灶性腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富；三维能量多普勒超声在二维基础上显示胎盘基底部及胎盘实质内血流信号异常丰富杂乱，多侵及膀胱壁，彩色血流信号红蓝相间，恰如“繁花似锦”。以分娩情况及分娩后病理检查结果为“金标准”：胎儿娩出后胎盘无法娩出或未完全娩出且人工徒手剥离困难，切除子宫或病灶送病理检查,显示子宫肌层内可见绒毛组织。

1.3 统计学处理

2 结 果

37例PPP孕妇中胎盘粘连17例，胎盘植入或穿透20例。37例PPP孕妇产前常规超声检查诊断PPP 33例(符合率为89.2%)，实时三维能量多普勒超声检查诊断PPP 35例(符合率为94.6%)，二者诊断PPP符合率比较，差异无统计学意义(χ2=0.181，P=0.670)；20例PPP合并胎盘植入孕妇产前常规超声检查诊断PPP合并胎盘植入13例(符合率为65.0%)，实时三维能量多普勒超声诊断PPP合并胎盘植入19例(符合率为95.0%)，二者诊断PPP合并胎盘植入符合率比较，差异有统计学意义(χ2=3.906，P=0.048)。

3 讨 论

随着我国生育政策的改变，既往剖宫产育龄妇女再次妊娠者增加，PPP发病率也明显升高，既往国内发病率为0.31%～0.89%，合并胎盘植入为53.3%[3-4]。本研究PPP发病率为1.2%(37/3 087)，高于既往相关文献报道，54.1%(20/37)的患者合并胎盘植入。胎盘植入病理学机制目前认为是前次剖宫产术对子宫壁造成不同程度损伤，有的导致内膜不完整，随后胎盘绒毛进入子宫肌层或浆膜层继续生长，粘连甚至穿透子宫壁，从而形成PPP合并胎盘植入[5-6]。依据胎盘植入子宫肌层深度及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入3类。产前准确评估并预测胎盘植入类型及凶险程度可降低胎盘植入不良妊娠结局的发生，以便做好充分的术前准备，多学科(具有胎盘植入处置经验的产科医师、麻醉科、新生儿科、超声科等共同参与)合作、充足血源的准备可降低潜在的母体和新生儿发生率和死亡率[7]。

目前，使用常规彩超(二维超声及彩超)检查PPP，依据典型声像图也容易辨识，傅瑶等[8]在对PPP合并胎盘植入患者的早期诊断进行研究时发现，彩超作为目前临床常见诊断方式，在PPP合并胎盘植入患者的早期诊断中发挥了较好的效果。李琴等[9]研究了经腹联合经会阴超声对PPP合并胎盘植入患者的诊断价值，结果显示，诊断的阳性预测值为95.2%。常规彩超与实时三维能量多普勒超声检查诊断PPP的符合率均较高，达90%左右，二者诊断PPP的符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但PPP合并胎盘植入时可使产妇发生难以控制的大出血，危及母儿生命安全[10]。近年来，国内外学者多采用预防性球囊阻断术暂时阻断子宫下段血供，减少了术中出血量和子宫切除[11-13]。产前明确诊断PPP、正确评价胎盘植入的凶险程度是术前评估的关键。因此，产前诊断PPP是否合并胎盘植入及评估胎盘植入程度非常重要。

常规彩超检查是一种普遍用于临床的无创检查，不会给孕妇带来不利影响，且操作简便快捷，能够对妊娠各阶段及产后进行观察，医师能够直接对腹腔内情况进行观察、分析，了解其病情变化[14]；但李琴等[15]研究表明，常规产前超声检查对评估胎盘植入性疾病类型和胎盘植入程度的价值有限。并且常规彩超检查容易受超声医师技术水平、仪器设备敏感性、患者病情条件的影响，本研究产前常规彩超检查对PPP合并胎盘植入的诊断符合率仅为65%。

实时三维能量多普勒超声检查是三维超声与能量多普勒超声相结合的一项新技术，除具有常规彩超诊断的优势外，还具有对低速血流敏感、无角度依赖性、操作简便、可离线分析等特点。应用三维能量多普勒超声能清晰显示胎盘植入至肌层中的低速血流信号，与胎盘内部低流量、低速血流信号相连，同时三维能量多普勒超声能立体显示PPP合并胎盘植入的血管空间分布情况及血流灌注情况，红蓝相间，血流信号异常丰富杂乱，恰如“繁花似锦”；同时全面动态扫查可大致估测胎盘植入范围。而常规彩超检查声像图显示胎盘附着于子宫前壁下段，附着部位结构紊乱，胎盘实质内见局灶性腔隙血流，胎盘后方正常低回声区消失，子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富，也考虑PPP合并胎盘植入的可能；但二维彩色多普勒血流显像远不如三维能量多普勒超声显像直观，有助于临床医师理解、评估病情，做好孕期及围术期管理，改善孕妇预后；也有利于与孕妇交流沟通，使其配合诊治。另外，如PPP只是伴有粘连，三维能量多普勒超声检查显示胎盘基底层血流较完整，呈红蓝相间连续的彩带，少有穿入胎盘内的血管分支，本研究有17例PPP孕妇即为此表现。

本研究不足之处，实时三维能量多普勒超声检查也会受到胎头位置、胎盘位置、胎盘厚度、孕妇情况(如腹壁脂肪厚，腹壁瘢痕明显，膀胱充盈不佳等)，以及超声医师诊断水平的影响，存在一定主观性和局限性。如本研究中实时三维能量多普勒超声检查漏诊PPP 2例，1例患者因胎盘大部分附着于子宫后壁及左侧壁，且较厚的地方胎盘也仅为23 mm,少部分附着于子宫下段剖宫产瘢痕处；1例PPP合并胎盘植入患者因孕妇体重92 kg，既往有2次剖宫产史，腹壁瘢痕明显，胎头位置较低，膀胱充盈不佳，有阴道出血，急诊行实时三维能量多普勒超声检查时显示血流信号不丰富，故漏诊。对类似病例若情况允许还是应该进一步给予磁共振检查。另外，本研究只进行了PPP有无合并胎盘植入的定性研究，对胎盘植入范围及凶险程度尚有待于进一步研究，故对临床诊治时机的选择具有局限性。今后将继续开展胎盘植入超声评分研究及应用血管血流指数进行定量分析，以期为PPP合并胎盘植入孕妇的临床诊疗提供更有价值的信息。

综上所述，实时三维能量多普勒超声检查能真实显示PPP合并胎盘植入部位的低速血流情况，对PPP合并胎盘植入的产前诊断具有重要价值，为围生期临床诊治提供了一定依据，降低产科风险，改善母儿结局。