腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析

张俊朝 福建省尤溪县总医院外三科 （福建 三明 365100）

内容提要： 目的：对腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后胆漏进行分析，以期找出问题进而避免。方法：选入本院于2016年7月～2020年7月进行LC术式治疗的患者总计346例，其中选择确诊为胆漏的22例患者，分析胆漏发生因素，并制定解决方法。结果：①22例患者中：72.72%（16/22）为迷走胆管瘘，13.64%（3/22）为胆囊管残端钛夹滑脱胆瘘；13.64%（3/22）为胆囊管残端烧灼后坏死胆瘘；②对22例患者的手术情况分析：有77.27%（17/22）的引流量在100mL以内，经1个月后治疗痊愈出院。其余22.73%（5/22）引流量范围正常。17例引流量＜100mL的患者中，1例（5.88%，1/17）术后第5日胆汁减少，1周后腹腔引流管无胆汁流出，10d后痊愈出院；1例（5.88%，1/17）因胆道引流量无减少的情况，在术后半个月经胆道造影，发现管道和右肝管相通，继续引流1个月后痊愈；③对22例患者感染和并发症发生率情况分析：2例并发穿刺出血以及肝下感染的情况，术后第7日无引流物，60d后痊愈出院，其余20例患者均拔管后出院。结论：在手术阶段对胆囊三角的处理要相对仔细，尽可能不要应用电凝钩处理；胆囊床要防止应用地毯式电凝；在胆囊床中发现管状的构造时，要应用合成夹夹闭，不要应用电凝处理。术后通过细致的测定和干预，从而及早规避和治疗。

从20世纪80年代开始，外国研究学者完成首例腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC术式成为胆囊切除的首要选择形式，历经将近30年的应用发展，LC术式逐渐推广于临床中，且适应症也在不断扩大，虽然LC手术相对安全，且并发症发生率相对较低，但是胆漏的发生依然无可避免，不仅影响患者的生活质量，同时危害患者生命安全[1]。基于此，本文将分析实施LC手术后胆漏的主要因素以及解决方式，从而为临床手术的完善奠定基础。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性分析形式，将本院2016年7月～2020年7月进行LC术式治疗的患者总计346例，其中22例（6.36%，22/346）确诊为胆漏作为本次研究对象。22例胆漏患者中，男性12例，女性10例，年龄21～80岁，平均（53.89±0.02）岁。术前经确诊，合并慢性胆囊炎伴结石患者16例，急性胆囊炎伴结石5例，胆囊良性息肉1例。

1.2 方法

1.2.1 术后胆漏观察及处理

LC手术后未放置腹腔引流管后，发生下列情况则疑似为胆漏：①急性腹膜炎；②B超检查在腹腔/膈下积液经腹腔穿刺存在胆汁；③经内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查，确定损伤位置。对腹腔胆汁＞800mL，腹膜炎反应显著的患者行急诊手术；④LC术后放置腹腔引流患者，应确保引流管通畅，引流胆汁＞600mL/d，进行ERCP检查，如确诊为胆总管横断受损，行剖腹检查以及Roux-en-Y胆总管空肠吻合术检查确诊为胆总管壁，副肝管受损程度过大或胆囊管残端钛夹脱落，进行鼻胰胆管引流术，或先不处理，确保引流管通畅，腹腔引流管无胆汁引出，在24～48h后将引流管退出，每日退出1～2cm，而后拔除。进行鼻胰胆管引流术患者，如7d后进行鼻胰管引流，对于腹腔引流量基本平稳的患者行手术处理；⑤对于胆汁引流每日＜200mL的胆漏患者多属于副肝管、迷走胆管受损、胆总管以及右肝管手较小破口造成，经鼻胰胆管引流术治疗。

1.2.2 术后干预

①临床应了解腹腔引流管放置的意义。在手术中放置引流管，是为了将炎性的渗出液引流出后，在早期及早观察术后出血和漏胆的情况，通过引流的通畅达到干预目的。另外医师也应记录腹腔引流管放置的位置，引流管进行相应的标记和固定，达到预防扭曲和压迫的意义；特别是要注意预防，患者在翻身和下床的阶段，出现引流管脱落的情况，术后细致观察引流管通畅状态，定期对引流管挤压。如果局部腹膜炎体征且引流管内未出现引流物，则说明引流管可能存在不通畅的状态，可以应用生理盐水或者甲硝唑50mL，低压对管腔冲洗。多数胆漏经过通畅引流后，可以痊愈，还能预防腹膜炎和脓肿情况的出现。记录引流管需要拔管的时间，引流管没有胆汁后拔管处理。腹腔引流管多是患者术后的主诉反应，特别是活动加重，造成患者无法忍受时更不愿意进行活动，应和患者做好交流沟通，或者对引流管的位置调整。

②胆汁性引流液的记录：术后应细致测定胆汁性引流液的颜色，性质以及引流的含量，术后1d内每60～120min内记录引流液的性质和色泽，记录每日引流量。术后胆漏的因素包含肝外胆管损伤以及胆瘘。胆瘘也称之为副肝管瘘，胆囊管残端瘘，迷走胆管瘘或者胆囊床毛细胆管渗漏。肝外胆管损伤是相对严重的一种，如未经过合理的治疗，将导致并发症严重，危害患者生命安全。胆囊管残端瘘早期的漏胆相对较多，在胃肠功能的不断恢复中，腹腔引流量逐渐减少，在7～14d后窦道形成后可拔管。

2.结果

①22例患者中72.72%（16/22）为迷走胆管瘘，13.64%（3/22）为胆囊管残端钛夹滑脱胆瘘；13.64%（3/22）为胆囊管残端烧灼后坏死胆瘘。

②对22例患者的手术情况分析：有77.27%（17/22）的引流量在100mL以内，经1个月后治疗痊愈出院。其余22.73%（5/22）引流量范围正常。17例引流量＜100mL的患者中，1例（5.88%，1/17）术后第5日胆汁减少，1周后腹腔引流管无胆汁流出，10d后痊愈出院；1例（5.88%，1/17）因胆道引流量无减少的情况，在术后半个月经胆道造影，发现管道和右肝管相通，继续引流1个月后痊愈。

③对22例患者感染和并发症发生率情况分析：2例并发穿刺出血以及肝下感染的情况，术后第7日无引流物，60d后痊愈出院，其余20例患者均拔管后出院。

3.讨论

22例患者（16例迷走胆管瘘，胆囊管残端钛夹滑脱胆瘘3例，胆囊管残端烧灼后坏死胆瘘3例）；17例患者的引流量＜100mL，经常规治疗10～30d后痊愈出院；3例手术探查半个月后胆道造影无异常，60d后痊愈出院；2例并发穿刺出血以及肝下感染的情况，术后第7日无引流物，拔管后出院。

研究中，22例胆漏患者胆囊管残端钛夹滑脱胆瘘3例，胆囊管残端烧灼后坏死胆瘘3例：因胆囊管残端位置夹闭不完全、设备或者纱布和胆囊管残端靠近太近，不断刺激造成滑脱，术后胆囊管水肿消失造成钛夹过松，还可能由于胆囊管粗短，钛夹夹闭不完全；电凝钩操作不合理，高能电凝会因为热效应，从而引发胆管组织破损，以此造成肝外胆管热损伤发生，在电钩分离过程中，应用过度，造成周围器官受损。

针对研究的结果，制定如下预防对策。①手术前科学预防，在手术前应严格掌握LC手术适应症，有相关研究人员认为，急性胆囊炎患者应在发病的3d内手术，而＞3d的患者应先消炎处理，等炎性反应消失后行手术治疗。完善手术检查[2]，发现胆囊解剖和病理变化，手术前评定手术难易程度，调整手术方法，完善手术设备，关注腹腔镜技术的基本操作法[3]；②手术中预防，其中三管一壶腹的准确辨别，是LC手术完成的关键[4]。在对胆囊管分离过程中，应紧紧贴合胆囊壶腹部处理，首先对后三角解剖后，再次解剖前三角。如胆囊三角内部构造应用直观方式无法确定，则应用Rouviere沟辅助判定，同时Rouviere沟是肝门右侧的肝裂，也是右肝脏唯一的表面解剖标志，多数人可见。研究人员判定，相靠近于Rouviere沟，从胆囊侧将腹膜切开，这是因肝脏表面、胆囊颈和Rouviere沟平面组间三角，从后方打开后方腹膜，再次向上前后对胆囊窝分离，将胆囊后外部腹膜打开后，不断返折暴露胆囊颈和胆囊管间连接，也可应用经胆囊管，进行术中胆道造影，确认三管一壶腹，且确定胆总管内的疑似结石；③手术中采用电凝钩对胆囊三角区域解剖，应细致和规范化操作。研究学者发现，为了防止电钩出现热损伤，在对关键结构解剖时，应将电极调整到最低点[5,6]。电凝钩方向和用力方向应背向胆管，电钩局部组织以及结构需要清楚呈现。在对胆囊三角位置进行解剖和分离时，应用电钩钝性分离，除胆囊动脉以外如存在无法分割的条索状组织，则疑似为副肝管和迷走胆管，在这一阶段应和胆囊动脉同时夹闭，无法同时夹闭的应首先进行施夹而后离断[7]。不能随意对管带样结构切断，不可进行大块组织分离和切断，一旦出现出血的情况则不可进行止血，应用止血钳夹住出血位置，电凝出血，不可在血泊中操作，从而减少对肝外胆管伤害[8,9]。如果胆囊管的区域相对较粗，则可以通过阶梯施夹闭方法应用胆囊管或者应用丝线进行结扎，现如今临床应用的一种一次性应用套扎器，在夹闭相对较粗的胆囊管阶段效果较佳。有研究人员认为，对胆囊管增粗程度在0.8cm以上时，首先在腹腔镜下应用7号/4号丝线对胆囊管结扎，而后再用钛夹在结扎线区域内，胆囊管相对较细的位置对胆囊管完全夹闭，这一形式不仅仅改善了腹腔镜下打结不牢靠且容易脱落的情况，让钛夹可以一次性的对胆囊管夹闭，从而成本低廉，具有安全性。在对胆囊管离断阶段，应尽可能无张力，从而预防胆囊管和胆总管、肝总管牵拉成一个角度。胆囊管应该用剪刀进行离断，从而在剪段后存在管状结构。对胆囊管切断前需要进一步确定肝外胆管的走向时预防胆道横断伤的最后一个过程。对胆囊剥离阶段，尽可能紧紧贴住胆囊壁进行，应该在胆囊壁的肌层和浆膜层进行，对肝脏表皮的保留时，对筋膜组织保留。对炎性反应明显的胆囊炎患者，比如萎缩性胆囊炎等，如解剖的层次不清楚，应对胆囊床过深的程度进行预防剥离，不可勉强进行手术；胆囊顺行如有难度，则实施逆行剥离，从而清楚辨别三管的联系性，在胆囊剥除后如胆囊创面区域有出血点形成，则实施地毯式电凝处理，从而防止毛细胆管漏的情况。在手术中应及时发现胆囊三角区和胆囊床是否有胆漏的形式，分别有滴水的形式，也就是对三角区和胆囊床冲洗后，如出现黄色，则应疑似有胆漏的可能性。纱布压迫形式：应用小块的纱布对三角位置和胆囊床进行按压后，观察纱布是否出现黄染的情况。合理掌握中转开腹的时机，当出现以下几种情况时应进行中转开腹，如疑似胆管区域有内瘘的出现，三角关系无法及时分辨清楚，疑似有胆管肠管损伤，不可控制的出血状态。④术后预防：对于疑似患者，术后基础放置腹腔引流管同时保持引流的通畅具有关键价值。有研究分析，如果术中胆囊床较为宽大，剥离情况较深或者创面区域渗血状态更多，胆囊管较短或者较粗时，钛夹夹闭胆囊管残端有难度，或为急性胆囊炎时，均需要放置腹腔引流管，从而及时发现胆漏的情况，积极进行预防处理。当胆漏发生时，需要重点关注通畅引流状态，也就是降低胆管内压力，通畅引流胆汁，及时对感染情况控制，依据胆漏的大小程度、因素、位置和病情选择手术治疗/非手术治疗。

4.小结

在LC术后早期出现的胆总管横断损伤，可进行T管引流术，如发现的时间相对较晚，则应吻合术处理，这是由于这些手术方式是相对安全的。且在后续研究中，应尽可能规避LC术的缺陷，医师在操作中应更进一步谨慎操作，达到手术最佳价值。