肥厚型梗阻性心肌病经皮心内膜射频消融治疗进展

王艳微 徐璐 苗成龙

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以室间隔不对称肥厚为特征的常染色体显性遗传性心脏病，目前全球成人患病率0.23%［1］。室间隔肥厚常导致左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）升高，诱发左心室流出道梗阻（lef t ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），称为肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。70%的HCM患者存在静息梗阻或运动诱发梗阻［2］。HOCM临床表现多样，轻者表现为无症状、心绞痛、气短等，严重者可发生晕厥、猝死，症状严重程度与LVOTG大小和梗阻位置范围有关。

HOCM治疗方法包括药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。有症状的患者应首选药物治疗，主要包括β阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和丙吡胺。如药物治疗效果欠佳，外科手术是首选治疗方法，手术适应证为最佳药物治疗方案下，静息或诱发LVOTG≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且仍有明显临床症状或纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级［1］。外科手术治疗特别适合于介入治疗失败或需同时行其他心脏外科手术的患者，手术死亡率为3%～4%，术后短期解除梗阻率为90%，长期获益率为70%～80%［1］。并发症主要包括左束支传导阻滞、完全房室传导阻滞、室间隔穿孔、卒中、心房颤动等。介入治疗适应证与外科手术适应证相同。介入治疗包括双腔起搏器治疗、室间隔酒精消融（alcohol septal ablation，ASA）、经皮心内膜射频消融（endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy，ERASH）等。研究证实双腔起搏器治疗无明显长期获益［3-4］，目前欧洲指南推荐级别为Ⅱb类［1］。ASA治疗最先由Sigwart等［5］提出，其缓解症状、降低LVOTG及改善心功能效果与外科手术治疗相似［6-7］，但二次手术的概率较外科手术高［8］；约9%患者因ASA术后发生三度房室传导阻滞需行永久性人工心脏起搏器治疗，术后恶性心律失常及猝死发生率为2.8%［9］；因无解剖合适的间隔支导致不能实施该治疗的患者高达5%～15%［10］。ERASH近10年开始在临床中应用，本文对其发展历史、操作细节、完全性及应用前景综述如下。

1 ERASH发展历史

既往研究发现，应用小剂量的酒精消融肥厚室间隔诱导局部心肌收缩减低，也可使LVOTG大幅度下降，而心肌厚度并无明显减小［11-12］。因此有学者假设可通过类似心内膜消融诱导局部收缩障碍的办法实现降低LVOTG目的。三维标测时代的到来，使ERASH能够精确可行。2011年Lawrenz等［13］率先将射频消融治疗用于药物治疗无效、ASA治疗失败并拒绝手术的19例患者。该研究采用三维标测系统（CARTO，Biosense Webster）确定肥厚室间隔部位，使用盐水灌注消融导管，发现术后室间隔厚度无明显减小［（21.4±3.4）mm 比（22.6±3.7）mm］，但消融区域收缩功能明显减低，静息和诱发LVOTG持续下降，术后6个月较术前下降62%，手术成功率79%。同年，Sreeram等［14］对32例儿童患者采用LocalLisa系统（Medtronic）和盐水灌注消融导管，术后平均随访48个月，97%患者症状完全缓解，10年随访手术成功率87.5%。2016年美国第1篇ERASH相关研究发表［15］，采用EnSite NavX系统（St. Jude Medical Inc.）和盐水灌注消融导管，术后1年静息和诱发LVOTG下降85%，NYHA心功能分级由术前平均Ⅲ级降至术后＜Ⅱ级。

早期研究中往往应用三维标测系统或左心室造影确定梗阻部位，大多以左侧室间隔最厚部位为中心，并在其周边进行一定范围的消融。Crossen等［15］研究中1例患者术前经胸超声心动图二尖瓣前叶前移［收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）征］呈阳性，消融后随着SAM征消失患者流出道梗阻亦消失。文献报道SAM征与室间隔接触是导致LVOTO的主要原因，消融二尖瓣前叶和增厚室间隔之间接触的区域（SAM间隔接触区）可显著降低LVOTG，且不需要大范围消融［16］。但SAM间隔接触区精确定位至关重要，心腔内超声的应用解决了这一难题。

2016年Cooper等［17］首先报道了5例心腔内超声指导下的ERASH治疗。首先使用心腔内超声构建左心室及SAM区的三维解剖模型，其中3例使用压力盐水灌注消融导管，保持压力＞10 g，功率50～60 W，消融覆盖整个SAM区。平均LVOTG从术前64.2 mmHg降至术后12.3 mmHg，术后随访6个月，4例患者心功能都有明显改善，1例患者死于腹膜后出血。同年Shelke等［18］在心腔内超声指导下为7例HOCM患者行ERASH治疗，术后12个月随访LVOTG持续下降，症状和心功能明显改善，1例患者出现术后肺水肿，无其他并发症发生。目前心腔内超声指导的ERASH治疗已被国内各中心广泛应用。

2 ERASH操作细节

消融导管能稳定贴靠心肌是有效损伤形成的前提条件，而主动脉瓣下血流速度高及梗阻区域解剖上突出于左心室均可使消融导管不易稳定。笔者中心结合主动脉逆行入路和经房间隔入路进行消融，从目前经验来看，大部分患者经房间隔入路可获得更稳定的贴靠和更好的压力。消融前在三维标测系统上需仔细标记出希氏束、左束支及左侧分支所在区域，避免术中损伤以上重要结构。心腔内超声可精确勾画消融区域并确定与传导系统位置关系，并可实时监测导管稳定性，降低传导系统损伤概率。消融损伤深度直接决定了消融效果。压力盐水灌注标测消融导管可通过量化消融更好地评估消融损伤深度。国外文献报道的消融功率一般设置为30～70 W，每点消融60～120 s［13-18］。但功率过大容易引起局部心肌发生汽化爆炸。笔者中心常规采用功率40～45 W，消融时间40～60 s，消融指数（ablation index，CARTO3 3D mapping system，Biosense webster）600～700可达到较好的消融效果。早期研究以LVOTG下降＞50%或消融区域全覆盖作为消融手术终点。考虑到术后即刻因心肌水肿可使LVOTG上升，以消融区域全覆盖作为手术终点似乎更加合理。但结合以往研究［13-18］消融终点差别并不影响手术效果。笔者中心消融主要终点为LVOTG下降＞50%，次要终点为达到合适的消融区域或SAM征明显减轻。

3 ERASH安全性

ERASH安全性的关注点主要有两方面：传导系统损伤导致的房室或室内传导阻滞和消融心肌水肿导致的梗阻加重。Lawrenz等［13］研究中三度房室传导阻滞发生率约为21%，Crossen等［15］研究为17%，Sreeram等［14］研究为6%。值得注意的是，发生三度房室传导阻滞的消融点可无希氏束电位［15］。后期研究中传导系统损伤发生率明显减小，其中Cooper等［17］研究中1例出现左束支传导阻滞，另Shelke等［18］研究中未出现传导系统损伤。希氏束不位于SAM间隔接触区，术前仔细标测希氏束电位位置且术中保持导管稳定，一般能避免损伤希氏束。左束支或左前和左后分支近端位于SAM间隔接触区偏心室基底部区域，如果对SAM间隔接触区进行彻底有效的消融，有术后出现左束支传导阻滞或分支阻滞可能。Cooper等［17］研究中有1例围术期存在左束支传导阻滞的患者，术后6个月发展为三度房室传导阻滞，目前仍不清楚术后出现左束支传导阻滞是否可作为后续出现房室传导阻滞的高危预测因素。2011年Sreeram等［14］研究中有1例考虑因消融心肌水肿导致LVOTO加重引发急性心力衰竭最终死亡的病例，这成为HOCM心内膜消融术最严重的并发症。其他研究［13-18］多数均有消融心肌水肿加重LVOTO诱发急性肺水肿的病例。有作者考虑LVOTO加重的原因除局部心肌水肿以外，还包括术后停用β阻滞剂、术中液体负荷过重等，给予通气支持、静脉用糖皮质激素和利尿剂治疗有效。笔者中心的经验是，少数患者消融中会出现持续性血压下降，此时需再次进行LVOTG测量，若LVOTG升高，往往提示存在梗阻加重，应停止手术；术中注意液体入量，术后常规给予糖皮质激素3 d，术后即刻开始服用β阻滞剂可能对预防梗阻加重有效。

4 ERASH应用前景

ERASH的优势在于精确干预梗阻相关区域，创伤小，可重复，安全性较高。但ERASH仍存在一些问题：如射频消融损伤深度有限，一部分患者虽然经过充分消融，但仍达不到理想的LVOTG下降，术后长期效果仍有待进一步观察；损伤左束支及左侧分支是否存在远期不良影响；消融损伤的心肌是否有导致心律失常的作用等。此外，射频消融减轻梗阻的机制仍不十分明确，除减低梗阻区域的心肌收缩力外，损伤局部浦肯野纤维导致的局部激动延迟是否也发挥了一定作用尚不明确。

虽然目前以小样本观察性研究为主，且各文献研究在消融技术、操作者技能和患者的基线特征方面也存在相当大的差异，但结果均表现为有效性和安全性良好。随着大样本、多中心、前瞻性随机对照研究和中晚期随访的开展，相信ERASH将迎来广阔的发展前景。

5 结论

ERASH可精确消融梗阻区域，大部分患者的LVOTG和症状可得到改善，安全性好，值得临床推广。目前缺乏大规模的临床试验证实其长期有效性和安全性，在这种情况下，各中心在开展该项技术时尤其要注意对安全性的把控。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突