蒋小敏从肝论治疾病病案举隅及学术思想探究

★ 王根发（南昌大学第二附属医院中医科 南昌 330006）

笔者有幸临证跟诊蒋小敏教授三载，总结发现“从肝论治疾病”系其学术思想的特点与亮点之一。蒋师常选用或自拟系列从肝论治的方剂治疗咳嗽、不寐、胃痛（或胃痞、胃胀）、妇人郁证等诸多疾病，其用方丰富、独具特色，且疗效显著。现以蒋师擅长从肝论治的多个病证及其典型医案为例，并结合相关文献对其“从肝论治疾病”学术思想分析如下。

1 蒋小敏从肝论治疾病病案举隅

1.1 咳嗽

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系病证，既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。其病位在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑。《素问·咳论》提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺与肝既有经络相连，又有五行相克的内在联系，如肝郁化火、木火偏旺或金不制木、木火刑金，则气火上逆犯肺为咳。

历来从肝论治咳嗽的文献颇多。叶天士在《临证指南医案·咳嗽》中指出：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”［1］治疗咳喘疾病时，强调治病求本，反对见咳治咳。叶天士从肝论治咳喘的方法和药物配伍集前贤之大成。其门人总结为“有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络”［2］。杨曼芩等［3］通过梳理文献，总结提出从肝治肺五法：清肝泻肺法，疏肝理肺法，柔肝宁肺法，镇肝肃肺法，以及养肝润肺法，并以此辨证治疗咳嗽等肺部疾病。杨岚等［4］认为，更年期女性反复咳嗽的病机主要是肝气郁结、阴虚血燥及肺失清润，故应从肝论治，并自拟疏肝清肺汤合二至丸加减治疗此类咳嗽。孔令诩临证治疗咳嗽颇多，善于从肝论治，主要从邪犯少阳、邪伤肝络、木火刑金、肝阴不足等4个方面辨证治咳，临证用药灵活，疗效显著［5］。

蒋师临证中治疗咳嗽擅用《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、生姜6 g、红枣6 g、龙骨20 g先煎、牡蛎15 g先煎、黄芩10 g、党参10 g、制大黄6 g）和自拟肺炎方（麻黄5 g、苦杏仁6 g、石膏10 g先煎、甘草6 g、大青叶15 g、金银花10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、鱼腥草10 g、贯众10 g、射干10 g、浙贝母10 g、白鲜皮10 g、蝉蜕6 g）。

病案：患者李某，女，49岁。2018年3月8日初诊。反复咳嗽半月余，曾服抗炎、止咳西药数天后效果不明显，且咳嗽有所加重，咳黄色黏痰，咽痒，不恶寒，无身痛，伴胸闷、心烦、心悸，身体困重、乏力，寐差、中途易醒，大便偏干，尿稍频、色黄，小便时灼热不适，舌质红、苔薄黄稍腻，脉弦滑数。拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤加瓜蒌10 g、徐长卿10 g、炒栀子10 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次温服。1周后复诊，患者诉咳嗽基本缓解，偶咳，咳痰减少，痰不黄，咽痒、乏力、身体困重感尽除，睡眠改善，大便每日1解，小便可、色不黄，舌质淡红、苔薄白，脉缓。继上方去瓜蒌、炒栀子，加葶苈子10 g、款冬花10 g、紫菀10 g。5剂，日1剂，煎服法同上。三诊，诉咳嗽咳痰治愈，睡眠欠佳，半夜会醒，舌质淡红、苔薄白，舌下络脉稍瘀滞，脉弦细。继服自拟方解郁安神汤加减7剂，随访。

按语：患者咳嗽半月余，症见胸闷、心烦、心悸，身体困重、乏力，寐差，大便干，小便灼热不适，属“少阳热郁，三焦弥漫，正气不足”，故治以柴胡加龙骨牡蛎汤加味。方中柴胡、黄芩和解表里，桂枝、茯苓温阳化饮，龙骨、牡蛎镇静安神，收敛固涩，党参、大枣益气养血，扶正固本，半夏、生姜降逆止呕，大黄清热通腑。加炒栀子、瓜蒌宽胸化痰兼以清热、解郁，徐长卿祛风止咽痒、抗过敏。辨证准确，用药精当，服药7 d即获效显著。本案病证符合《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤证原文主证“胸满烦惊，小便不利，一身尽重”，再结合舌脉诊辨证选方用药，属于从肝论治咳嗽较典型案例。

1.2 不寐

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。本病病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。其基本病机为脏腑功能失调，气血失和，阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴。肝火扰心为该病主要实证之一，治疗上常疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意。许叔微在《普济本事方》中论述了肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而出现不寐之病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。《医钞类编》中亦言：“肝不藏魂，故不寐，血不归肝，卧亦不安。”

国医大师伍炳彩从肝论治不寐经验丰富，强调从调肝入手，兼顾他脏，抓住主要辨证要点，并结合舌脉进行鉴别；主张辨证此类疾患的要点是必见弦脉，认为其基本证型有三：肝气郁结型、肝血亏虚型、肝郁血虚型，并选丹栀逍遥散加减、酸枣仁汤加减或二者合方加减对应治疗［6］。韩祖成依据肝的生理病理特点从肝立论，分肝经郁热、肝郁脾虚、肝阳上亢、血虚肝旺、胆郁痰扰5型论治，擅用药对及龙骨，主张合理选用中成药，以调肝为主，令肝血充足、肝气柔顺，治疗不寐效果显著［7］。国医大师张震认为不寐致病以气血失和为主要原因，并主要责之于肝，并从肝论治，大致分为8型［8］。刘国安从肝论治失眠，以柴胡疏肝散和龙胆泻肝汤为主方，药物加减重视养肝血、调肝气，且注重肝心同治，主张加入酸枣仁和柏子仁养心安神，经对症治疗后可逐渐减轻患者对镇静催眠类西药的依赖直至停服［9］。唐蜀华认为肝主疏泄及肝藏血两大生理功能与不寐的关系密切，从肝之阴阳论治，总结出肝气郁滞、肝火（阳）上扰、肝血亏虚3个证型［10］。

笔者临证跟诊所见病例中不寐约占1/3，涉及各年龄段患者。蒋师强调如遇到不寐难治者可考虑从肝胆论治。常用方剂有自拟方解郁安神汤（酸枣仁30 g、合欢花10 g、龙骨20 g先煎、生牡蛎20 g先煎、炒黄栀子6 g、夏枯草10 g、柴胡10 g、佛手10 g、炒白芍12 g、川芎10 g、甘草6 g、茯神10 g），化痰安神汤（柴胡10 g、炒枳实10 g、胆南星10 g、珍珠母10 g、礞石15 g先煎、合欢皮10 g、首乌藤10 g、葛根30 g、炒白术15 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、远志6 g），失眠方（柴胡10 g、炒枳壳10 g、制天南星10 g、珍珠母30 g先煎、礞石30 g先煎、合欢皮10 g、首乌藤15 g、粉葛10 g），等等。

病案：患者徐某，女，34岁。2019年1月28日初诊。诉反复失眠8年，入睡困难，需西药助眠，伴心烦、抑郁，怕冷，腰酸背痛，纳可，大便干，小便频数、量偏多，舌质红边有齿印、舌根苔白腻，脉弦细。拟方：解郁安神汤加五味子10 g、夜交藤15 g，5剂，日1剂，水煎，分下午4点及晚上睡前服。5 d后复诊，诉仍需用西药才能入睡，纳可，心稍烦，口不渴，焦虑，仍有腰酸，大便不干，小便黄，舌质淡苔薄白，脉弦滑数。拟方：在前方基础上去栀子，加浮小麦20 g。15剂，服法同前。半月后再次复诊，诉睡眠明显改善，可不服西药，每晚睡6～7 h，中途不醒。再续7剂，以巩固疗效。

按语：患者长期不寐，伴心烦、抑郁，大便干、小便频数，舌质红，脉弦细，辨证为肝郁化火、伤阴耗津，故当先以泻肝火解肝郁来治标，同时有怕冷、腰酸、舌质红伴有齿印、脉细，具气阴亏虚之象。蒋师以解郁安神汤疏肝解郁、重镇安神，加五味子滋阴，加夜交藤助方中酸枣仁、茯神、远志、合欢皮等养肝疏肝，宁心安神，5剂后效果即显。再诊时因大便不干故去栀子，加浮小麦宁心安神。因患者失眠病程长，结合其外地来诊不便，故处方15剂。半月后随访获悉睡眠明显改善，基本如常。因此，在临证中遇到伴有病程长，症状伴心烦、抑郁、焦虑者，可考虑从肝论治入手。

1.3 胃痛（或胃痞、胃胀）

胃痛与胃痞、胃胀都是脾胃系病证。胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。其病位在胃，与肝、脾密切相关，基本病机为胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。肝胃郁热、肝气犯胃皆为胃痛主要证型。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。盖因肝属木，主疏泄条达，脾胃属土，主受纳运化，肝与脾胃木土相克，其疏泄条达既可助脾运化，使清阳上升，又可助胃受纳腐熟，使浊阴下降，正如《素问·宝命全形论》所言“土得木而达”［11］。

利春红［12］通过对有关胃脘痛从肝论治的理论依据及临床具体运用的文献进行综合分析发现，目前从肝论治胃脘痛的研究主要集中在临床疗效观察，不同的医家对本病有不同的认识，采用不同的治疗方法。胃脘痛患者多属肝阴亏损、肝胃不和，即使参杂其他病因病机，但仍以肝阴亏损、肝胃不和为主证，主要有疏肝养阴、清肝益胃、理气调肝等治法。程丑夫提出“诸痛治肝，调理气机”，此为止痛之要法，不论头痛、胃痛、腹痛、痹痛、心痛、筋骨痛等，甚至癌痛均可采用治肝之法［13］。他提出从肝论治胃痛，但不仅是“治肝”，而是以其为中心，同时要顾护胃气。李军祥等［14］在前人治疗脾胃病基础上，结合本人临床经验，总结了脾胃病从肝论治“十六法”。朱梅萍认为，肝的功能状态贯穿脾胃病的发生、进展和转归全过程，脾虚肝郁是其常见病机，故临证遣方总不离调肝［15］。

在蒋师临床实践中，胃痛、胃胀或胃痞者颇为常见。对此类疾患常使用自拟方安中汤（柴胡6 g、黄芩9 g、白术9 g、炒白芍10 g、炙甘草3 g、紫苏梗10 g、延胡索10 g、预知子15 g、神曲6 g、炒稻芽10 g、九香虫6 g、醋香附10 g、蒲公英15 g），肠炎汤（败酱草12 g、黄连6 g、木香10 g后下、当归10 g、白芍12 g、炒枳实10 g、太子参12 g、炒白术10 g、茯苓15 g、粉葛12 g、甘草6 g），腹胀方（乌药12 g、沉香6 g后下、槟榔10 g、党参10 g、木香10 g后下、炒枳壳10 g、柴胡10 g）等加减化裁，辨证治之。

病案：患者程某，男，35岁。诉胃脘胀，不痛，嗳气，矢气多，无烧心，偶有打嗝，无饥饿感，神疲乏力，大便日解1次，舌质红、苔薄黄稍腻，脉弦细。辅助检查：电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”。诊断：胃胀（肝胃不和）。拟方：安中汤加山楂10 g、刺猬皮10 g包煎、旋覆花10 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。1周后复诊，诉胃脘胀缓解，矢气减少，乏力改善，大便日解1次，舌质淡红、苔薄白，脉象有力。予上方减延胡索、预知子，再续5剂，巩固疗效。

按语：患者胃脘胀、嗳气、脉弦等，系肝气上逆乘胃之证候，神疲乏力、无饥饿感，舌质红、苔稍黄腻，脉细，乃脾胃气阴亏虚兼有湿热，故以安中汤标本兼治，加山楂消食健胃以助消化，旋覆花降气止嗝，刺猬皮滋阴清热、补益气血。服药1周后胃脘胀、乏力等症状明显改善。复诊因无胃胀、胃痛，故减延胡索、预知子，续方固效。此案治疗重点在于疏肝理气，可期短期治愈。对此类病证，蒋师常提及叶天士在《临证指南医案》中所言：“肝为起病之源，胃为传病之所，醒胃必先治肝，培土必先制木。”

1.4 妇人郁证

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证。本病多发于中青年女性。情志内伤、肝气郁结为抑郁症（即郁证）的主要病因病机，疏肝解郁为其主要治法。抑郁症的发生与肝主疏泄、调节情志，肝藏血、在志为怒，肝属木，主动、主升等生理特性相关，临床表现为情绪不畅，胸胁胀满疼痛，月经不调，苔薄腻，脉弦［16］。唐显群等［17］通过查阅文献总结发现：调肝法在中医药治疗郁病过程中主要通过调畅气机、推动脏腑气化、畅利血行、助胃纳脾运等几方面发挥作用。国医大师张学文辨治抑郁症主张全程治以疏肝解郁，但又根据本病病机发展，提出早期疏肝解郁为主、中期配合健脾化痰、晚期配合活血化瘀的治法［18］。

临床中妇人郁证患者常见、多见，对于此类患者蒋师认为与女性经、带、胎、产的生理特点密切相关，可抓主要症状如“经前乳房胀痛、月经异常、心烦、焦虑、寐差”等进行辨证，采取疏肝理气兼以活血化瘀法治之，以自拟经前汤（白芍10 g、当归10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、甘草6 g、益母草15 g、郁金10 g、醋香附10 g、泽兰10 g、猫爪草10 g、夏枯草10 g）为基础加减运用，辨证施治。

病案：患者熊某，女，未婚，29岁。2020年3月28日初诊。诉经前常感低热，测体温一般37.2 ℃左右，末次月经2月27日，经前乳房胀痛，咽、胃灼热感，胃部嘈杂，时有胃痛、头晕，大便日解1次，小便平，舌质红边有齿印、苔薄白，脉弦细。辅助检查示有尿路感染。诊断：郁证；月经病。拟方：经前汤加青蒿10 g、地锦草10 g、车前草10 g、白芨10 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次服。复诊诉体温转为正常，未有乳房胀痛，咽、胃灼热不适感明显减轻，无头晕、胃痛，原方去青蒿、地锦草，再续5剂以巩固疗效。

按语：患者女性未婚，“经前常低热感、乳房胀痛、舌质红、脉弦”为肝郁之象，而咽胃灼热、胃部嘈杂、时有胃痛、脉细，表明阴虚胃热，选用经前汤主在疏肝解郁、行气化瘀兼以清热养阴和胃，加青蒿、地锦草助清热之功，车前草、白芨利尿，四药合用使热邪从小便而除。经前方是蒋师临床治疗妇女情志、月经类疾病之常用基础方。

结合文献，通过回顾4个代表性病证从肝论治的进展情况，不难发现从肝论治疾病的学术思想比较丰富，临床实践显示它在诸多疾病诊治中具有独特作用。蒋教授结合自身多年临证与体会，并通过继承与创新他人相关学术思想，自拟、创立了一系列从肝论治的方剂，经灵活运用于临床获效肯定。以上咳嗽、不寐、胃痛（或胃痞、胃胀）、妇人郁证等4个病证,看似与中医肝脏无直接联系,但通过辨证后发现与肝之病机实际上紧密关联，如肝气上逆、肝郁化火、肝气犯胃、肝气郁结等，故拟方用药予以平肝、疏肝、清肝、泻肝、滋养肝阴、理气（肝气）和胃、解郁（肝郁）安神等对证治之，收效显著。

2 蒋小敏从肝论治疾病学术思想探究

2.1 从肝论治疾病学术思想渊源

中医学关于肝的概念不同于西医所言，其内涵和外延十分丰富。中医认为肝位于右胁下，与胆相表里。肝的主要生理功能为主疏泄，主藏血、藏魂。“肝在五行中属木，在位为东，在季为春，行春升之令，其气以升发为顺。肝气主升发则生养之政可化，诸脏之气生生有由，化育既施则气血冲和，五脏安宁，生生不息”［19］。肝在体合筋，其华在爪，开窍于目，在志为怒，通于春之气。肝喜条达而恶抑郁，如唐容川《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达。”又如陈士铎《石室秘录》言：“夫郁者，未有不伤肝者。”为后世医家从肝论治郁证奠定了理论基础。叶天士《临证指南医案·郁》所载的医案均属情志之郁，治则多以舒肝理气为主。

肝为阳脏，为将军之官，性喜升发。肝体阴而用阳，气郁易化火伤阴，而阳亢则易于动风。肝系病证，在病机上有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同，肝常病及于胆，影响胆汁排泄及其助消化功能。其实证多见气郁、火盛，或寒邪、湿热等侵袭；虚证多以血亏、阴伤为主。

蒋教授重视情志调理，认为情志离不开肝脏，故在继承前人观点的基础上，根据个人临证经验，加上自身勤勉好学，自拟较多的从肝论治方剂，形成了自己一套特色鲜明的诊疗思路与方法，正如《读医随笔》所云：“医者善于调肝，乃善治百病。”

以上文献表明：从肝论治疾病有其深厚的学术渊源和疗效确切的临床治验。众多医家在用常法治疗诸多疾病疗效欠佳时，常会另辟蹊径，尝试从肝论治。蒋师正是从30多年的临床实践与中医经典理论特别是对《伤寒论》的研究中得出了这一“心悟”，她充分认识到中医肝脏在人体生理、病理中的重要地位。她常会提及肝在五脏之间的相生相克关系，如金克木、木生火、水生木、木火刑金、木克土等，并善于灵活运用于临床实践。这也正是蒋师为何推崇从肝论治诸多疾患的缘由所在。

2.2 从肝论治疾病思想与“异病同治”“辨证论治”息息相通

辨证论治是中医学的核心理论之一，而异病同治是有别于西医的中医特色与优势。蒋教授主张从肝论治不同疾病的丰富方剂，始终离不开中医肝的生理与病理特点，不是盲目所为。她往往通过望闻问切四诊合参，对患者准确辨证后再论治与遣方用药，病证与“肝”之病机相关者，方从肝论治。这也充分体现了异病同治的治法。不难发现，以上每个方剂中都会含有走肝经或治肝、养肝的药味，如柴胡、白芍、绿梅花、郁金、夏枯草、枸杞、女贞子、墨旱莲、香附、黄连、芍药、佛手、酸枣仁、合欢皮、龙骨、牡蛎、珍珠母、礞石等。临证中蒋师对这些药味的使用或替换格外讲究、细致，包括剂量的增减。她时常告诫学生，用药如用兵，兵用对了，方能获胜。

因此，蒋师的从肝论治观点是基于辨证为前提与基础的，病机为“从肝”之由，如何选择方药则是“论治”之道。

2.3 从肝论治疾病学术思想的创新与展望

蒋师30多年的临床、教学及科研，一直是在学伤寒、用伤寒，她主张与推崇的从肝论治疾病学术思想，无疑主要来源于其个人关于《伤寒论》的研究与实践，也是与其师承的已故伤寒论大家陈瑞春“小柴胡”学术思想相一致的。蒋师所著的《〈伤寒论〉研读与经义发微》一书，即可窥见一斑。以上例举的方药也正体现了蒋教授从肝论治疾病思想的继承性与创新性，其选方、拟方灵活，用药、用量轻灵，为我们临床上辨证论治提供了特别有益的借鉴和思考。她丰富的从肝论治经验及相关学术成果，值得后生继承、运用及发展。

然而，尽管从肝论治疾病的临证经验与学术思想颇为丰富，但不同的学者、专家经过临床实践与创新的诊断标准尚不统一，从肝论治疾病的疗效指标也并不一致，且不同医家的治法与用药多样，故从肝论治疾病的作用机制、疗效标准及对应的现代疾病尚需进一步探究。蒋师亦一直告诫后生，从肝论治疾病理论仍需进一步归纳、梳理、提升，运用现代科学原理解释“从肝论治疾病”这一中医重要理论仍任重而道远。