广西名老中医谢逢生基于“血不利则为水”理论 治疗臌胀经验

李明灯，刘松华，莫 湘，谢逢生

（梧州市中医医院脾胃病科，广西梧州 543000）

臌胀是中医四大难证“风、痨、臌、膈”之一，体征表现为腹部胀满、蹦急如鼓、皮色苍黄及脉络显露[1]。膨胀相当于现代医学中各种原因引起的腹水，多见于肝硬化失代偿期[2]。目前现代医学治疗本病主要应用利尿剂、补充白蛋白、 腹腔穿刺释放腹水等，但存在一定局限性[3]，而中医中药在臌胀治疗中的疗效突出，值得应用[4]。谢逢生（谢老）是广西名老中医，有着60余年的中医从医经验，在临床治疗中，坚守整体观念、辨证论治的中医基本思路，重经典，善于配合岭南特色中草药，治疗脾胃病、肝病具有丰富的临床经验，尤其针对臌胀的中医治疗有较深造诣，现将其临床治疗臌胀经验作一初步阐释，以飨同道。

1 病因病机

臌胀发病病变部位为肝、脾、肾，基本病机是肝、脾、肾脏器功能失调，表现为气滞、血瘀及水停腹中，归属为本虚标实、虚实夹杂[5]，病情反复，且患者预后情况较差，因此，历代中医学将该病与风、痨、膈并称的四大难症之一。肝主疏泄，司藏血，具有调畅气机之效，并可有效促进津液输布、血液运行。所谓“气行则血行，气滞则血瘀”“气行则津行，气滞则津停”“气为血之师，气能行血，气行则血行，气止则血止”[6]。当肝疏泄作用失调后，可见气机停滞，因气推动作用失调后，表现为血液运行不畅，气、血、水互结并形成膨胀。脾主运化，因脾病造成运化失常、水湿停聚，会对肝功能造成影响，表现为肝脾同病。对病情迁延日久者累及肾，肾失开阖，引起水湿不利，加剧胀满。故谢老认为，臌胀多由患者平素郁怒伤肝或酒食不节或湿热侵袭或邪毒感染等原因引起，正邪相争，肝失疏泄，脾失健运，肝脾日虚，脉络不通，水道不利，停聚腹中而成臌胀。本病多属本虚标实，气虚、脾虚、血瘀为其病理因素，故《灵枢·水胀》[7]中指出“身背皆大，色苍黄，腹筋起”，《医门法律》[8]亦说：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”谢老认为，患者在起病初期时多为气结在经，形成臌胀后，则血伤入络为主，血瘀在臌胀形成后始终存在。正如《临证指南医案·积聚》[9]所言：“初为气结在经，久则血伤入络。”膨胀被分为气鼓、水鼓、血鼓。血鼓以脘腹坚满，青筋显现为表现，腹内积块引起针刺样疼痛，脸部、颈部赤丝血缕，多属肝脾血瘀水停[10]。

2 “血不利则为水”理论概述

2.1 “血不利则为水”理论由来 张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》[11]中记载：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化……。”即“血不利则为水”理论的由来，进一步指出血病、水病机，并作为后期医学家对膨胀治疗提供理论依据，在临床应用中有一定指导意义。由于各种病因作用下，形成血瘀并引起人体气机阻滞，气机不利后，津液运行阻碍，当津液运行失常后，引起机体内水液潴留[12]。正如《血证论》[13]言：“水病而不离血，血病而不离水”，臌胀患者水与血相互为患，且相互倚伏、维系，故谢老治疗臌胀将活血利水法贯穿于始终，以期“但去瘀血，则痰水自消”。

2.2 “血不利则为水”理论在臌胀中的应用 谢老根据“血不利则为水”理论，结合患者证候特点，将臌胀分为气滞血瘀水停、湿蕴血瘀水停和气虚血瘀水停。①气滞血瘀水停。肝主疏泄，司藏血，气行则血行，气滞则血瘀，气行则津行，气滞则津停，故肝脏主斡旋一身之气机，促进津液的输布和血液的运行，如功能失调，则气、血、水互结而成臌胀。症见：腹大坚满如鼓，两胁胀满疼痛，嗳气，腹部青筋外露，小便短少，舌质淡红，苔白腻，脉弦。治以行气、化瘀、利水为法，多选用柴胡疏肝散加减，常用药物包括柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草以疏肝行气，活血止痛，结合臌胀“血不利则为水”的特点，一般同时配伍猪苓、泽泻、五灵脂、延胡索、素馨花等以化瘀利水，提高临床疗效[14]。②湿热瘀阻水停。广西梧州地处岭南，岭南多湿，气候炎热，湿热毒邪偏盛，羁留体内，阻滞中焦，导致气机阻滞，脾失健运，久则水湿内停，瘀阻经络，继而病水。症见：腹大坚满，腹痛拒按，身目发黄，口干口苦，渴不欲饮，腹部青筋外露，小便短黄，大便黄褐而臭、秘结或溏滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数。治以清热利湿，化瘀利水为法，方与自拟五草汤合茵陈蒿汤加减，组成药物：溪黄草、珍珠草、鸡骨草、车前草、益母草、茵陈、栀子、大黄等。五草汤均为岭南特色中草药，善配合岭南特色中草药是谢老的一大特色。五草汤中溪黄草清热利湿、凉血散瘀，珍珠草平肝清热、利水解毒，鸡骨草清热解毒、舒肝止痛，车前草清热利尿、凉血解毒，益母草清热解毒、活血利尿，合经方茵陈蒿汤清热利湿退黄之效，诸药合用，有清热利湿，化瘀利水之功效[15]。③气虚血瘀水停。由于臌胀患者平素多湿盛脾虚，加上本病缠绵难愈，久病多虚，或者患者年高，气虚无力推动血液，血行迟滞， 瘀血内阻，气、血、水互结而形成臌胀。症见：腹大胀满，颜面肢体浮肿，面白神疲，少气懒言，食欲不振，腹部青筋外露，小便短少，大便溏薄或无力排便，舌黯淡苔白，脉缓。治以益气健脾，活血利水为法，方与自拟益气活血汤，组成药物：黄芪、当归、党参、白术、茯苓、炙甘草、猪苓、泽泻、甘草、丹参、赤芍、莪术、红花等[16]。谢老在处方用药方面，首先重视黄芪、当归养血益气，使气充血行，又以四君子汤加强健脾益气之功，以猪苓、泽泻利湿行水，以丹参、赤芍、莪术、红花活血祛瘀，诸药合用，气旺则血行，气血行则水行，共凑益气健脾，活血利水之功。临床上偏阳虚者加熟附子、桂枝、干姜等温阳利水，偏阴虚者加旱莲草、枸杞、牛膝、鳖甲等滋阴补肾；偏血瘀者加地龙、鳖虫等活血通络。

3 验案举隅

例1：患者莫某，男，65岁，2018年6月15日初诊。主诉：反复腹胀3年余，再发加重1周。患者诉3年多前无明显诱因下出现腹胀不适，伴有双下肢肿胀，全身乏力，颜面发黄，小便色黄量少。曾在市内某院诊断“肝硬化腹水”，经予西药利尿诊治，症状反复。近1周来，上症加重，双下肢沉重感明显，今为求中医诊治来院。刻下症见：腹部胀满，下肢肢体浮肿，面白神疲，少气懒言，四肢厥冷，食欲不振，腹部青筋外露，小便黄，大便溏。既往有“慢乙肝”病史。辅助检查：肝功能：谷丙转氨酶90 IU/L，谷草转氨酶112 IU/L，总胆红素56 μmol/L，白蛋白28 g/L。乙肝两对半：乙型肝炎表面抗原（+），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+）。腹部彩超：肝硬化腹水（大量），脾大。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期，中医诊断：臌胀，证候诊断：气虚血瘀水停。中医治以益气健脾、活血利水为法，自拟益气活血汤。组方：黄芪35 g，当归15 g，党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，猪苓10 g，泽泻10 g，甘草6 g，丹参10 g，赤芍10 g，莪术10 g，红花6 g，附子10 g，桂枝6 g，干姜6 g，茵陈30 g。共7剂，1剂/d，加水800 mL煎至400 mL，200 mL/次，分2次服用，饭后温服。二诊（6月22日）：服上药7剂，自觉腹胀明显减轻，小便量增多，色黄变淡，精神好转，纳食增加，夜寐改善，下肢肿胀明显减轻，行走较前轻松，继续守方7剂门诊治疗。三诊（6月29日）：诸症大减，腹胀基本缓解，下肢无明显浮肿，无乏力，纳食可，二便可，舌质红，苔薄白，脉缓。

按：本例患者为老年男性，有“慢乙肝”病史，病程漫长，久病多虚，故面白神疲，少气懒言，四肢厥冷，食欲不振，大便溏；气虚无力推动血液，瘀血内阻，气、血、水互结，故腹部胀满，下肢浮肿，腹部青筋外露，四诊合参，辨为气虚血瘀水停之证，治宜益气健脾，活血利水为法，方予益气活血汤加减，达到益气健脾、活血利水。

例2：患者李某，男，45岁，2020年3月12日初诊。主诉：反复腹胀半月，身目尿黄3日。患者诉半月前无明显诱因下出现腹胀不适，乏力、纳差，口干、口苦，曾在当地卫生院诊断为“乙肝肝硬化失代偿期”，经予利尿护肝诊治，症状未见明显好转，3日前患者出现身目尿黄，今为求中医诊治来院门诊。刻下症见：腹部坚满，乏力、纳差，口干、口苦，时有反酸嗳气，身目尿黄如橘子色，腹部青筋稍外露，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往有“慢乙肝”病史，有嗜酒史。辅助检查为肝功能：谷丙转氨酶108 IU/L，谷草转氨酶162 IU/L，总胆红素83 μmol/L，白蛋白30 g/L。乙肝两对半：乙型肝炎表面抗原（+），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+）。上腹部CT：肝硬化，大量腹水，脾大。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期，中医诊断：臌胀，证候诊断：湿热瘀阻水停。中医治宜清热利湿、化瘀利水为法，方予自拟五草汤合茵陈蒿汤加减。组方：溪黄草15 g，珍珠草15 g，鸡骨草15 g，车前草15 g，益母草15 g，茵陈30 g，栀子10 g，大黄15 g，车前草12 g。共7剂，1剂/d，加水800 mL煎至400 mL，200 mL/次，分2次服用，饭后温服。二诊（3月19日）：服上药7剂，自觉腹胀明显减轻，身目尿黄变淡，大便溏，但纳差未见改善，舌质红，苔黄，脉弦滑。上方大黄减至6 g，加白术 12 g、茯苓10 g、鸡内金10 g，继续服用7 剂五草汤合茵陈蒿汤。三诊（3月26日）：诸症大减，腹胀基本缓解，无明显身目尿黄，无乏力，纳食可，大便烂，2～3次/d，舌质红，苔白，脉弦。方予柴芍六君子汤，处方如下：党参15 g，白术12 g，茯苓10 g，陈皮6 g，半夏10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，白芍10 g。服用7剂，停药1个月后随访，患者病情未复发。

按：本例患者为中年男性，有“慢乙肝”病史，嗜酒，湿热邪毒阻滞中焦，气机阻滞，故腹大坚满；湿热内蕴，故身目尿发黄，口干、口苦；气机阻滞，瘀阻经络，故水湿内停，腹部青筋外露，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热之征。四诊合参，辨为湿热瘀阻水停之证，治宜清热利湿、化瘀利水为法，方予自拟五草汤合茵陈蒿汤加减。二诊时患者腹胀明显减轻，身目尿黄变淡，但纳差、大便溏，考虑大部分热邪已除，大黄苦寒伤脾胃，减少大黄用量，配伍白术、茯苓、鸡内金健脾益气。三诊时诸症大减，腹胀基本缓解，无明显身目尿黄，但出现腹泻，考虑患者肝旺脾虚，方予柴芍六君子汤，柴胡疏肝，白芍柔肝，一升一降，配合四君子汤健脾益气使脾气得扶，培土制木，肝脾生克制化，得以平衡。

例3：患者赵某，男，46岁。2020年8月10日初诊，2020年1月在某医院查出肝硬化伴有黄疸，肝腹水，经常需抽腹水治疗。血清白蛋白与球蛋白之比倒置，为0.8，血胆红素高。有糖尿病，用胰岛素控制。谓自觉眼花，口干，大便干，乏力，半年来体质量减轻15 kg。检查：下肢皮肤粗糙，色黑。舌暗紫，苔白厚。脉滑数，102次/min。肝硬化腹水腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利。四诊合参切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神充气足，病虽重而体力未衰。辨为肝硬化腹水之实证。治当祛邪以匡正。处以桂枝汤减甘草合消水丹方，组方：甘遂10 g，沉香10 g，琥珀10 g，枳实5 g，麝香0.15 g。上药共研细末，装入胶囊中，0.4 g/粒，1.6 g/次，晨起空腹用桂枝10 g、芍药10 g、生姜10 g、肥大枣20枚煎汤送服。服药后，患者表现为胃肠翻腾，腹痛欲吐，未几则大便开始泻下，至2、3次之时，小便增加，腹胀减轻，后续能睡卧休息。两日切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进1剂，大便作泻3次，比上次用药更为畅快，此时腹围减少，肚胀乃安。患者以惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗。

按：本例患者为中年男性，“肝硬化腹水”是大病，治疗上仅遵循腹水与腹胀消除，予以峻药利尿，能有效减轻痛苦，但时间较长则利尿无效，水无从出，会加重病人膨胀，甚至引起死亡。谢老治疗疾病不急于利水消肿，辨清寒热虚实并后为之。本案肝硬化腹水为湿热积滞、肝不疏泄、脾肾不衰的反应，治疗上考虑攻水消肿问题，选择桂枝汤去甘草并和消水丹。消水丹为近代医人方，内有甘遂与枳实，破气逐水，以祛邪气。并联合桂枝汤，桂枝护阳，芍药护其阴；生姜健胃防范呕吐；肥大枣用至20枚之多，以监甘遂之峻驱，又预防脾气胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也，本方祛邪而不伤正，保存了正气，则立于不败之地。

4 结语

综上所述，“血不利则为水”思想在膨胀治疗上具有显著指导意义。津液、血液相互影响、转化，无论为先病水还是先病血，均引起水血并病。活血利水贯穿臌胀治疗始终，进一步减轻腹水等临床症状，有效控制水、血病理转变并防止病情进一步加剧。但同时需注意水液缺乏之处，阴不足且久病宜伤人体阴液，所以运用活血之药不可过于峻猛，防止耗伤阴液。