耐多药结核病患者抑郁倾向相关因素研究进展

周倩茹 王玲华

结核病已经成为全球公认的卫生难题。2020年WHO[1]全球结核病报告指出2019年约有50万人新发耐利福平结核病，而这些患者中78%为耐多药肺结核，我国的耐药结核病全球负担占比排名第二。耐多药肺结核患者患抑郁症的风险很高，33.8%的耐多药肺结核患者患有抑郁症[2]。有研究表明，抑郁症和肺结核的发病率、病亡率、耐药率具有双向作用[3]。由于耐多药肺结核具有传染性，再加上病程长、不易治愈以及药物的不良反应多等特点，我国耐多药肺结核患者抑郁问题日益突出，而目前的研究往往倾向于关注疾病的治疗，对于患者抑郁的认识和干预尚存在不足[4]。医疗人员在关注治疗的同时，对耐多药肺结核患者进行抑郁症的筛查和心理咨询，采取相应措施提高患者心理健康水平才能更好的改善患者生活质量，避免抑郁症等精神疾病的发生，更利于治疗疾病[5]。为此，笔者对此方面的研究进行综述。

一、相关定义

1.耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药[6]。

2.抑郁症：抑郁症是一种反复发作的情感障碍性疾病，以显著而持久的情绪低落为主要临床特征[7]。它是对个人和社会产生重大影响的重大公共卫生问题。主要的判断标准包括：美国精神病学会编写的《精神疾病诊断和统计手册》(第五版)[8]定义的抑郁症和《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》[9]中的定义或者是使用经过验证的抑郁量表来判断。

二、影响因素

(一)患者因素

1.性别：性别对抑郁症的发生有影响，女性MDR-TB患者更容易患有抑郁症。一项对于长期住院MDR-TB患者的调查[10]显示女性比男性有更多的心理问题。另外一项系统评价纳入了25项研究，其中包括来自7个国家的4903例患者参与，同样指出女性结核病患者抑郁症患病率(51.54%)高于男性患病率(45.25%)[11]。Walker等[12]对门诊MDR-TB患者的调查显示男性和女性在抑郁症患病率差异无统计学意义。门诊和住院患者受性别的影响可能不一样，需要大样本多中心的研究。

2.年龄：年龄的增加对MDR-TB患者抑郁症的发生仍存在争议。45岁以上的患者年龄每增加10年，任何月份之间的霍普金斯体征检查表(Hopkins Symptom Check List,HSCL)的焦虑评分差异为0.5分，年龄的增加会促进抑郁症的发生[12]。但也有研究将患者分为≤19岁、20～39岁、40～59岁、≥60岁4组，得出结论是40～59岁年龄组主观支持得分高于其他年龄组，支持越多的患者心理健康水平就越高[13]。目前普遍认为在一定年龄范围内年龄越大抑郁症发生率越高。

3.文化水平：患者接受教育水平对患者的心理健康起着重要作用。Stoichita 等[14]通过调查表明受教育程度高的患者患抑郁症的概率低，主要以8年级(相当于我国初中毕业)为分界线，可能与教育水平高的患者对疾病知识掌握的更全面有关。Hayes-Larson 等[15]的研究同样认为抑郁症状与受教育程度有关，受教育水平越低越易出现抑郁症。

4.经济因素：经济上的劣势会导致粮食安全问题，粮食安全是指在任何时候都能获得足够的食物来过上积极和健康的生活。在南非地区，MDR-TB患者严重抑郁症的发生与粮食不安全显著相关[16]。除了最基本的粮食安全问题，患者的低收入会导致无法支付医疗费用以及由于疾病增加的额外的交通和营养费用等，这种无法满足患者和家庭经济需要的状况会导致心理困扰。在中国[17]及埃塞俄比亚[18]都得出同样的结论，低收入会增加抑郁症的发生。

(二)疾病因素

1.治疗因素：MDR-TB增加了结核病治疗的难度，它的治疗需要长期(长达20～24个月)使用药物，且使用疗效较低的二线药物，效果相对欠佳[19]。患者的病亡率高，5年生存率仅为50%[20]。在全球范围内，每年有近20%接受MDR-TB治疗的患者在治疗过程中死亡[21]。另外，在治疗期间会产生很多不良事件，严重影响患者的健康相关生活质量，其中最常见的是恶心、呕吐、头晕或眩晕、关节痛、周围神经病变和听力损失[22]。患者抑郁症的发生率会随着治疗时间的延长而变化，治疗第10～12个月的患者出现的比例最高[23]。大量的MDR-TB患者在完成治疗后仍有后遗症，有研究表明患者即使在完成治疗1年后仍处于高度抑郁，并且在所有的健康领域方面的评分中，心理健康方面获得的健康相关生活质量评分最低[24]。疾病治疗方面的困难和不良事件的发生是导致患者抑郁症发生的主要因素。

2.睡眠因素：睡眠障碍会间接加重患者的抑郁，导致抑郁症的发生。MDR-TB患者往往由于夜间咳嗽、心理压力大、以及药物不良反应导致的恶心、呕吐或者是睡眠环境不佳导致睡眠质量差，存在睡眠障碍。睡眠质量一般或者是差会影响患者精神状况，睡眠质量越差，患者就越容易产生负性心理[25]。睡眠时间短[26-27]已经被证实和抑郁症的发生率有关。

3.持续咳嗽：患者持续咳嗽不仅会影响正常的交流，还会让别人得知患者患病从而远离患者。这种咳嗽若长期存在会降低患者的生活质量，进而出现抑郁倾向[28]。Sohn 等[29]的研究和此结果一致。

4.共病或并发多种疾病：有共病或多种并发症的MDR-TB患者是无共病和并发症患者确诊抑郁症的2.88倍[1]。2019年患有结核病的1000万例患者中，815 000(8.2%)例感染了HIV[30]。并发HIV的MDR-TB患者的治疗失败率增加[31]，并且患抑郁症的风险也会增加[32]。除了并发HIV感染，患者有≥1种呼吸道症状、共病糖尿病也会加重患者的抑郁倾向[33]。

(三)社会支持

Yohannes 等[32]调查了肺结核患者感知社会支持和抑郁的关系，指出社会支持和患者抑郁症的发生显著相关。研究根据社会支持量表得分将社会支持分为三大类：“较差支持”“中等支持”和“强烈支持”，社会支持差的人出现抑郁症的可能性是社会支持中等和强的患者的4倍以上。这一发现与Duko等[34]的研究相似。社会支持中对患者抑郁症的发生影响最大的主要包括家庭功能障碍、疾病的污名化、医患沟通不良和住院治疗以及物质支持。

1.家庭功能障碍：单身、丧偶或者是离婚的MDR-TB患者得到的家庭支持较小，这种单独生活的状态会增加抑郁症的发生[11]。Reviono 等[35]对2例有MDR-TB和与抑郁症相关的精神不良事件的患者同时治疗，结果有家人支持的患者能够控制不良事件，取得了治疗的成功，另外1例没有家人支持的患者治疗失败。良好的家庭功能对于治疗患者的疾病和改善抑郁情况是有利的，一个不完整的家庭不仅让患者缺乏陪伴、情感上缺少支持，而且让患者经济上缺乏支持，从而使患者丧失战胜疾病的信心，出现不依从行为以及焦虑、抑郁等不良情绪[36]。

2.疾病的污名化：肺结核被认为是一种“穷人病”，再加上服药时间长、药物的不良反应多、频繁住院和社会孤立都促使MDR-TB污名化。大多数的肺结核患者尤其是MDR-TB患者都受过歧视。一项研究表明有73%的人对肺结核患者有歧视态度，尤其是在农村、经济相对落后的地区[37]。肺结核具有传染性，且易悄无声息的传染给他人或者被他人传染，不易做到完全预防。MDR-TB患者的家庭密切接触者处于结核病疾病感染的高风险中[38]，其他密切接触者同样易感染结核病。这种特性可能使患者出现被家人、朋友、邻居或医疗服务提供者排斥或拒绝的经历，患者会认为被歧视，从而出现病耻感[39]。感知到结核病耻辱感的患者患抑郁症的可能性是其他患者的11倍[34]。患者会因为害怕将感染传播给其他成员而自愿与家人分离以及为了躲避歧视会避免向别人谈论自己的疾病、减少外出。因此，无论是主观心理还是客观环境都有可能使患者变得孤僻，缺乏社交活动。缺乏陪伴、无人倾诉烦恼也会增加焦虑和抑郁症的发生率[15]。据报道，病耻感的影响已导致离婚、家庭关系破裂以及家庭内部的孤立[39]。污名化降低了患者的自尊，使患者没有得到足够的理解、鼓励和陪伴，它是除了疾病本身另外一个使患者患有抑郁症的非常重要的原因。

3.医患沟通不良：医患沟通不良会使患者对自身病情了解不全，相关知识掌握不足，从而陷入无知的恐慌。良好的医患沟通除了可以提供疾病知识还可以为患者提供情感支持。Dong 等[40]用4个指标对医患沟通进行调查，包括：(1)对医生服务态度的满意度；(2)医生介绍病情的程度；(3)医生解释服用抗结核药物细节的程度；(4)医生解释抗结核药物不良反应的程度。每项评分为1～3分，总分范围为4～12分，分数越高意味着医患沟通越好。结果表明，医患沟通不良是患者患抑郁症的重要危险因素。这与Gong等[36]的研究一致。另外，医患沟通不良会加剧患者的耻辱感[41]，间接增加抑郁症的发生率。

4.住院治疗：住院患者比门诊患者患抑郁症的几率更高[42]。在自愿的前提下，推荐MDR-TB患者住院治疗，主要是为了提高患者治疗的依从性以及更好的观察和处理不良反应，同时也能有效控制疾病的再次传播。大量的研究表明国外患者更偏向于门诊治疗，他们需要情感支持，不喜欢医院的隔离导致的孤独感[43]。另外，在医院接受治疗时，很多医务人员有时会过分避让，再加上不恰当的语言都会加剧污名化，加重患者的耻辱感[44]。国内相关研究较少。

5.物质支持：在中国，结核病治疗的费用由政府专项资金、社会医疗保险、贫困人口医疗救助和患者自付组成。但是患者的自费费用还是很高，对于MDR-TB患者来说，这种灾难性费用的发生率为83%[45]。Wen等[46]进行系统评价后发现目前各个国家最常引入的是物质支持，有充分的物质支持的MDR-TB患者治疗的成功率是显著提高的。疾病本身是患者出现抑郁症的最主要根源，物质支持越多，个人经济压力越低，治疗依从性就越高，从而间接促进治疗成功率增加，抑郁症发生的风险就会下降。

三、干预

(一)及时发现

目前，很多国家还没有常规对MDR-TB患者进行定期筛查和治疗患者的心理疾病[47]，推荐在患者治疗前、治疗中、治疗后分别使用简要的经过验证的筛查工具来快速筛查患者抑郁症的情况，及时发现问题，然后针对性采取心理支持措施以利于治疗疾病、提高患者心理健康水平[11]。目前没有MDR-TB患者抑郁症的筛查及测量的专用量表，常使用健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)，这个量表不仅在中国综合医院日常门诊应用中具有良好的信度和效度[48]，而且在国外也被普遍使用，具有权威性[49-50]。

具有高危抑郁症风险的患者，要有自检和主动去医院检查的意识。年龄大于50岁、文化水平低的女性在意识到自我情绪不正常的低落时应主动寻求家人或者医疗机构的帮助。家人也要重视并且及时发现异常，做好督促。

(二)完善疾病管理

1.短期治疗方案：短期(9～11个月)MDR-TB治疗方案不仅可以降低卫生系统的成本还可以降低患者的支出，他和标准方案(长期)相比具有非劣效性，而且他的安全性和WHO批准的安全性相当[51]。在短期方案治疗下患者可以尽快回到工作岗位、节省治疗费用以及降低交通和饮食带来的压力，有利于保证家庭的财务安全。卫生系统节省下来的资源消耗可以用在患者的疾病补贴上，可以进一步减轻患者经济压力。多数患者对短期治疗方案表示满意，而医疗工作者对此方案抱有怀疑态度，应该采取大样本的调查进一步验证短期治疗方案的有效性，帮助医务人员树立信心[52]。

2.及时处理药物不良反应：患者由于药物会产生很多不良反应，针对不良反应应及时处理。最常见的不良反应是胃肠道反应，定期给予保护胃黏膜和肠黏膜的药物；若患者出现关节痛，可口服非甾体抗炎药；出现头晕、耳鸣及时给予维生素C、维生素B1进行营养神经治疗；要争取将不良反应对患者的影响降到最低。通过早期发现、定期检测并及时正确的处理，大部分的患者可以完成治疗[53]。

3.建立多学科团队协作模式：多学科团队协作模式是以患者为中心，针对特定疾病，充分利用医疗资源，依靠不同专科的医护人员，制定个性化的治疗方案，让患者获得最佳治疗[54]。由结核科专科护士、医生、检验科人员、营养师、药师、放射科技师、HIV相关医务人员、心理医师等组成多专业团队协作护理小组，以患者为中心，为MDR-TB患者制定个体化的治疗方案，针对治疗疾病、不良反应处理、保持良好营养状况以及心理方面等进行干预[55]。个体化治疗方案的治疗成功率高于标准方案[56]。这种以患者为中心，全面进行干预的方式不仅可以整合医疗资源，实现最佳治疗，还可以缓解患者心理压力以及保持良好的医患关系。

(三)社会支持

1.对卫生工作者进行培训：病耻感是患者出现心理困扰的非常重要的原因，要减少抑郁症的出现，减轻甚至消除这种污名至关重要[57]。有大量证据表明，卫生专业人员可能会强化污名，尤其是在艾滋病毒和心理健康领域。卫生工作者在指导MDR-TB患者时通常未与他们建立融洽的关系。因此，对卫生工作者进行有针对性的培训，以改善他们与患者的互动方式并建立良好的医患沟通对于减轻MDR-TB患者的耻辱感很重要[58]。另外，卫生工作者还要加强肺结核疾病知识的普及，做好公众指导。让公众明白肺结核是可治愈的、可预防的，并教会患者家属如何正确预防传染。为患者营造良好的治疗环境和生活环境。

2.提供心理支持：患者心理健康水平下降时，却没有得到及时、足够的心理支持。Walker 等[59]尝试了为两个国家的门诊MDR-TB患者提供社会心理支持计划，主要是为患者提供一种阶梯式护理模式。这种模式包括向所有患者和家属提供多耐药结核病的教育材料，筛查抑郁症，然后为发现抑郁症的患者提供心理咨询。这种方式是被患者所接受的，并且大多数患者非常感谢有人可以倾听和解决他们的问题和悲伤，这对有病耻感的患者来说尤为重要。心理支持是改善治疗效果的重要策略，往往社区的MDR-TB患者更容易被忽略，培养专业的社区心理咨询师为社区患者提供关心和爱护并采取减轻他们心理负担的干预措施可有效缓解患者不良情绪[60]。可以采用正念减压疗法[61]、团体心理辅导的方式[62]以及同伴的支持干预等方法来进行心理减压。在“互联网+”的背景下，可将医院-社区-家庭联动，借助微信、QQ、APP等工具将线上延续护理和线下结合起来，以患者为中心做好宣教和督促。

3.逐渐转为门诊治疗：国外患者多认为隔离的治疗、禁止家属探视会有“坐牢”的感觉再加上高经济负担，患者希望选择门诊治疗。住院治疗会使患者更易出现不良情绪导致抑郁症的发生，最终可能导致患者拒绝住院治疗甚至放弃治疗。乌克兰已经做出了改革，将结核病的住院治疗转为了门诊初级保健，但经过调查发现，乌克兰的日托米亚州门诊设施尚不完善，还存在人力资源不足、物品缺失、缺少听力检测设施、感染控制措施不当以及缺少社会心理服务等问题[63]。我国同样也面临一些问题，例如：门诊治疗环境不佳，社区管理系统不够完善，门诊治疗的报销费用减少等。在我国门诊和住院相结合的方式能提高患者的治疗依从性和疾病治愈率[64]。门诊治疗是否适合我国MDR-TB的治疗，可先进行小型试点。转为门诊治疗需要在完善医疗报销制度、规范门诊对MDR-TB的治疗，以及完善社区对疾病的管理基础上，争取在避免传播和有效治疗的前提下让患者自由选择住院或门诊治疗。

4.减轻患者经济压力：2011年，MDR-TB被纳入我国新农合重大疾病补偿范围[65]。我国的医疗保险政策对于减轻MDR-TB患者负担具有重要意义，治疗总额低的时候，居民受益程度高，当治疗费用提高时，灾难性卫生支出发生率会增加，应该进一步提升医疗保险对MDR-TB的补偿力度[66]。我国浙江省、吉林省和宁夏回族自治区积极响应“健康中国2030计划”中的继续降低我国结核病负担的目标，实行了结核病治疗新融资政策，取得了一定成效，但是也面临政府财政困难、公立医院筹资改革的困难以及健康保险政策不适合等挑战[67]。仅靠政府的财政支持是远远不够的，需要不断创新社会保护政策和更高水平的国内外资金。

四、发展方向

MDR-TB患者的心理健康水平普遍低下，最主要的原因是疾病本身的难治性和经济的压力，其次就是社会歧视和污名化造成的耻辱感，其他的还包括疾病的相关因素、患者因素、家庭因素等。目前应该把经济支持、信息支持和心理支持共同发展，不断完善治疗方案；依靠医院、社区和家庭共同努力，改善患者面临的歧视和耻辱感；相关国家机构不断完善医疗报销制度和社区管理体系，在治疗规范的基础上把主要治疗场所向门诊倾斜，培训专业人员做好心理支持工作、定期为患者筛查抑郁状况、及时发现抑郁症先兆或抑郁症并对他们进行重点宣教和心理疏导。

五、小结

患者有抑郁倾向会影响患者的治疗依从性，从而导致患者的治疗效果下降，有些患者甚至直接放弃治疗，可能会导致疾病传播扩大，影响患者、家庭和社区的生活质量，导致严重的社会问题。目前需要将精神卫生服务纳入MDR-TB的管理中，提高患者心理健康水平。

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