2016—2019年结核感染控制培训班培训效果评价

张灿有 陈卉 法立峰 张慧 成君

结核感染控制是世界卫生组织“终止结核病策略”的重要组成部分[1]。结核病院内传播可增加医务人员、后勤人员、患者和陪护人员暴露的风险，加大交叉感染风险，罹患结核病的风险也更高[2-3]。故医院结核感染控制对降低疾病传播、保护相关人员尤为重要。

近年来，为进一步提高医院结核感染控制水平，中国疾病预防控制中心(简称“中国疾控中心”)在中美新发与再发传染病合作项目的支持下，每年为省、市两级的结核病定点医疗机构和疾病预防控制(简称“疾控”)机构结核病相关专业人员举办“结核感染控制理论与技能培训班”(简称“培训班”)。为了解学员培训后对结核感染控制知识掌握、传播和运用情况，笔者对既往参加培训班的学员进行调查，为后期医院结核感染控制指导工作的开展提供参考。

对象和方法

一、研究对象

采用横断面调查研究的方法，于2020年10月邀请已参加2016—2019年由中国疾控中心举办的6期培训班且目前仍从事结核病相关工作的156名学员进行在线问卷调查，所有学员均来自108家省、市两级的结核病定点医疗机构和疾控机构，包括39家疾控机构、55家结核病定点医院、13家独立结核病防治所(简称“结防所”)和1家慢性病防治院。最终131名(84.0%)调查对象的问卷有效，平均年龄为(44.1±8.7)岁。本研究方案由中国疾控中心伦理审查委员会和美国疾控中心审核批准(202013)，所有调查对象均知情同意并自愿参加。

二、培训班内容

每期培训班持续5 d，培训形式包括理论授课、小组讨论、案例练习、感染控制现况评估工具操作，并组织前往当地一家结核病定点医疗机构进行现场实习和评估。培训班授课内容设计基于《世界卫生组织关于在医疗卫生机构、人口聚集场所和家庭的结核感染控制指南》[4]，包括结核感染控制层级(组织管理、行政控制、环境控制和呼吸防护)、标准预防控制措施、结核感染控制计划、确定优先领域、宣传教育、过程实施、监控与评价等。

三、调查流程

查阅学员培训记录中真实姓名，再与每期培训班建立的微信群(即时通讯应用程序，深圳市腾讯计算机系统有限公司)成员姓名(包括全体学员和授课师资)进行逐一比对。信息确认后，通过微信群发送标准通知信息和电子问卷链接，该问卷由问卷星(长沙冉星信息科技有限公司)设计，包括电子知情同意书和调查内容。参加调查的学员需在1周内使用智能手机或电脑点击问卷链接完成在线调查。课题组人员会在数据收集期间对研究对象的问题或要求进行解释，并在发送通知后第5天通过微信对尚未完成调查的学员进行提醒。

四、调查问卷内容

1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、单位名全称、单位类型(疾控中心、医院、独立结防所、慢性病防治院、其他)、职位(医院行政人员、医生、护士，感染控制科人员，疾控中心人员)、参加了哪期培训班、培训后是否参加过其他与结核感染控制相关的培训班、所在单位是否为当地收治新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)的定点医疗机构等。

2.结核感染控制知识：共计30题，涵盖了培训班课程中的核心知识要点，包括结核病传播途径(2题)、感染控制组织管理措施(5题)、行政控制措施(5题)、环境控制措施(8题)、个人防护措施(5题)和其他(5题)等知识点，与培训前所使用的测试问卷完全相同(正确率约为60%～70%，但由于既往未建立数据库，无法完成前后调查的对比分析)。

3.结核感染控制实践：(1)参加培训班后，对本地区/机构的结核感染控制工作提出的建议及被采纳情况；(2)参加培训班后，牵头举办或作为培训师资参与本地区或本机构的结核感染控制培训情况；(3)改善本单位结核感染控制现状的困难与挑战；(4)培训班对本机构收治新冠肺炎患者带来的帮助。

五、统计学处理

结 果

一、结核感染控制知识正确率

调查对象结核感染控制知识正确率[M(Q1，Q3)]为86.7%(80.0%，93.3%)，各基本特征间的差异均无统计学意义(表1)。其中，正确率>90%的有18个问题、>80%的有23个问题、<80%的有7个问题，见表2。

表1 不同特征调查对象结核感染控制知识回答正确率比较

表2 结核感染控制知识相关问题回答正确率

二、结核感染控制实践

131名调查对象就4大问题对结核感染控制培训效果做出反馈总结，具体问题及反馈如下。

(一)参加培训班后，是否对本地区/机构的结核感染控制工作提出建议，以及建议被采纳情况

74.8%(98/131)的调查对象在参加过培训班后向本地区/机构提出了150条结核感染控制改进建议。其中，94.0%(141/150)被当地或其所在机构采纳，以个人防护方面的建议最多(28条，18.7%)；9条建议未被采纳。

1.采纳的建议(141条)：(1)组织管理措施：①改进结核病实验室和门诊的布局，降低交叉风险(16条)；②加强感染控制监控和培训，定期向医院领导报告(7条)；③定期开展医疗机构的风险评估，并维护感染控制设施设备(7条)。(2)行政控制措施：①加强指导，提高留痰质量(1条)；②基于症状筛查进行分诊，并张贴清晰醒目的就诊标识(3条)；③优化医院内患者和标本流动的路径，降低交叉感染风险(4条)；④为结核病门诊设立专门通道，免费为有咳嗽症状患者提供外科口罩，或者安装口罩自动贩卖机(6条)；⑤将不同诊断的结核病患者(如菌阳或菌阴结核病患者)安置在不同的病房或病区(6条)；⑥加强咳嗽礼仪和手卫生宣教(10条)。(3)环境控制措施：①在结核病诊室和病房安装机械通风系统(6条)；② 改进自然通风(19条)；③改造留痰室，加强通风(11条)；④为结核病门诊和病房安装上层空间紫外线杀菌装置(17条)。(4)个人防护措施：为高风险医务人员提供充足的医用防护口罩，并进行适合性试验检测(28条)。

2.未采纳的建议(9条)：(1)改造门诊布局(3条)；(2)不同类型患者分开安置病房(1条)；(3)定期开展本机构机械通风系统有效性评价(2条)；(4)为通风不良的区域购买安装上层空间紫外线杀菌装置(2条)；(5)购买医用防护口罩适合性试验设备(1条)。

(二)参加培训班后，是否牵头举办过或作为培训师资参与本地区/机构的结核感染控制培训

48.1%(63/131)的调查对象将学习到的结核感染控制理论与技能在内部定期培训中向本机构的同事进行了分享和传播，其中有8名(12.7%)学员将培训班课程复制到了当地每年开展1次的省级结核病防治规划培训项目中。

(三)您认为改善本单位的结核感染控制现状最大的困难和挑战是什么

85.5%(112/131)的调查对象反映了进一步提高本地区/机构结核感染控制水平依然面临着众多挑战，共计提出132条问题和挑战，具体如下：(1)经费和感染控制人力不足(42条，31.8%)；(2)我国的传染病医院(包括结核病定点医疗机构)建筑老旧，难以通过改造建筑布局达到感染控制的要求(31条，23.5%)；(3)医院领导没有认识到感染控制工作的重要性，认为只花钱而不能给医院带来收益(26条，19.7%)；(4)患者对感染控制要求的依从性差，例如不按要求佩戴外科口罩(13条)；(5)许多医务人员感染控制意识差，缺少必要的结核感染控制知识与技能，尤其是基层医疗卫生机构(11条)；(6)对于收治结核病患者的综合医院，不可能做到将结核病患者与其他患者完全分开，开展相关检查时存在路径交叉(9条)。

(四)如果您所在机构是当地收治新冠肺炎患者的定点医疗机构，请详细描述培训班对本机构收治新冠肺炎患者带来的帮助

53名(40.5%)调查对象来自收治新冠肺炎患者的定点医疗机构，有48名(90.6%)反馈培训班为成功处理新冠肺炎疫情发挥了重要作用，具体如下：(1)对个人防护方面帮助很大，特别是如何选择正确的口罩，以及怎么做适合性试验(25条)；(2)环境控制措施培训内容在预防新冠肺炎的传播和交叉感染方面发挥了重要作用，例如如何改进通风和使用紫外线杀菌装置(12条)；(3)新冠肺炎和结核病均为呼吸道传播疾病，可以熟练地运用结核感染控制的知识与技能开展防控(10条)；(4)借鉴分区安置结核病患者经验，将新冠肺炎确诊患者与疑似患者合理分区安置(4条)；(5)行政控制措施帮助很大，例如分诊与咳嗽礼仪(4条)；(6)培训后，对手部卫生的意识和依从性得到了明显提高(3条)；(7)结核感染控制的理论框架和系统性思维可以指导机构开展新冠肺炎感染控制工作(2条)。

讨 论

调查显示，培训后学员掌握结核感染控制知识的正确率总体较高，说明培训班培训效果优异，为指导和开展日常结核感染控制工作打下了良好的基础。然而，7个关键知识点的低正确率(<80%)也暴露了一些问题。一是传染性致病因子的大小(空气动力学直径)与呼吸系统疾病的传播模式(飞沫传播和空气传播)密切相关，传统理论认为飞沫传播的飞沫核粒径>5 μm，而与空气传播相关的飞沫核是由悬浮的飞沫蒸发而来，其粒径≤5 μm[5]。故认为，要预防经由空气传播的传染性病原应使用专门的空气处理和通风系统进行控制及安全移除[6-7]。而结核病作为一种空气传播性疾病，若对致病因子粒径的大小认知错误，则可能对传播模式也发生认知错误，导致采取无效的防控措施，造成院内感染，例如保持1 m社交距离可以预防经飞沫和接触传播的新冠肺炎，但对于经空气传播的结核病来讲却可能不是有效的防护措施。二是机构水平的结核感染控制措施包括行政控制、环境控制和呼吸防护，这些措施相互补充，整体实施。但由于行政控制是从源头控制传播，可通过分诊、缩短就诊时间、咳嗽礼仪、提供口罩和纸巾等措施在第一时间减少飞沫核的排出，往往优先实施；而环境控制则是通过稀释和杀灭环境中已经存在的带菌飞沫核来降低感染风险；个人呼吸防护则作为最后一道防线保护医务人员等易感人群吸入带菌飞沫核。其他5个正确率较低的问题分别与通风系统(2个)、紫外线杀菌装置、医用防护口罩适合性试验、医疗机构风险评估相关，这些问题存在与建筑工程、物理等学科知识交叉的情况，可能是导致正确率较低的原因。这提示需要通过强化培训、建立不同水平的结核感染控制指导机制、制定适宜本机构的具体的感染控制指南等方式来进一步提高医务人员的感染控制知识。

培训班同时也期望能够为学员所在机构的结核感染控制实践带来改变。74.8%的调查对象在参加过培训班后向其所在地区或机构提出了改进建议，涵盖了结核感染控制措施的方方面面，有94.0%(141/150)的建议被采纳，希望相关措施的落实能为其所在机构带来积极的变化。然而，也有一些建议由于每家医疗机构的条件不同而未被采纳，如无法满足购买紫外线杀菌装置和医用防护口罩适合性试验设备，或将不同类型的结核病患者进行分类安置病房的需求。从反馈内容还发现，大多数医院实行的是科室成本独立核算制度，使得为患者提供外科口罩和为医务工作者提供医用防护口罩的费用均由科室承担，直接影响科室收入，不能满足患者和医务人员对口罩使用的需求，而免费提供外科和医用防护口罩可以从患者源头减少传染性致病因子的排出和避免医务人员吸入传染性致病因子，这就需要医疗机构应在大局观的基础上，提供专项资金，而不要占用科室支出。也有学员建议医院专管领导参加培训班，认为会对改善本机构结核感染控制现状有极大作用。这也提醒我们，与机构管理者建立工作交流对于有效实施感染控制工作极其重要。同时，也发现少数学员提出了一些缺乏高质量研究证据证明其有效性的建议，例如在病房安装缺乏有效科学证据的空气消毒机(如臭氧消毒机)来预防结核病的传播[4,8]；又如在相对低风险或完全没有结核感染风险的医生办公室安装上层空间紫外线杀菌装置等，这会造成有限感染控制资源的浪费。

同时，开展培训班也希望学员能够将学到的知识和技能在其所在地区/机构传播，使更多的机构和个人受益。调查显示，48.1%的调查对象进行了分享，并成为了当地结核感染控制培训的核心师资，特别是有8个省份将培训班的进修内容复制到了其所在省级结核病规划项目培训中，这意味着将培训技能扩展至全省层面。调查还发现，培训班帮助许多医院成功应对了新冠肺炎疫情，除了个人防护、通风等具体的感染控制措施外，培训班能够帮助学员建立感染控制框架和系统性思维，如结核感染控制的实施层级，制定感染控制计划、实施、监测与评价形成闭环，同样发挥了重要作用。

经费欠缺、人员不足、领导重视不足是大多数医疗机构面临的普遍挑战，这也是许多其他问题的根源。然而，这并不代表无法开展任何感染控制工作。一方面，行政控制措施往往成本很低，甚至不需要成本，比如通过咳嗽礼仪宣传教育、室外留痰、重新考虑医院的现有布局、规划人员和标本流动路径，以达到最小化患者在机构内的停留时间等。另一方面，基于机构风险评估，可以将有限的感染控制经费使用在风险最高的地方，例如上层紫外线杀菌装置应安装在诊室而不是行政办公室。此外，还有一个不容忽视的挑战，我国大多数传染病医院(包括结核病定点医疗机构)建造于数十年之前，很难通过改造建筑布局达到感染控制的要求，但《GB 50849—2014传染病医院建筑设计规范》[9]中对住院部“三区两通道”的设计要求适用于机械通风，而很多医院并不能负担日常运行机械通风系统的费用，常以自然通风替代，但这种单面开口(患者通道一侧门窗打开)的建筑设计非常不利于自然通风，导致交叉感染的风险升高。近2年来，由于新冠肺炎的全球大流行，感染控制受到了空前的关注，这也为改进感染控制现状带来了前所未有的机遇，也是解决结核感染控制困难与挑战的新机遇。

总而言之，培训班在学员掌握及传播结核感染控制理论与技能、提高地区和机构感染控制现况、帮助应对新冠肺炎疫情等方面均取得了显著效果。由于研究为在线调查，不同专业背景的学员可能对问题的理解不一致，会对评价结果造成潜在的偏倚。基于评价结果，未来的培训班应考虑完善如下内容：一是增加学员名额分配中领导的占比，或专门举办开发领导的结核感染控制培训班；二是强化对核心结核感染控制知识的讲解和考核，促进学员的知、信、行；三是提出在不同资源条件下实施结核感染控制措施的优先等级，提高学员因地制宜解决实际感染控制问题的能力。

志谢感谢美国疾病预防控制中心的Lizzy Smith-Jeffcoat 博士和郝玲博士对研究设计和实施过程过中提供的宝贵意见和支持。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突