以病例讨论为中心的口腔颌面外科查房教学探讨

欧阳可雄，陈 浩，韩国旭，朴正国

（广州医科大学口腔医学院口腔颌面外科教研室，广州 510140）

在口腔医院口腔颌面外科是唯一有病房建制的科室，可以进行病房的教学查房，而教学查房对于提高教学的质量有非常重要的作用，在教学查房的过程中尤其需要理论联系实际。在查房中实习生、规培生以及老师，都需要接触患者，往往需要拥有良好的综合分析能力。对遇到的问题可以深入浅出地做出准确的判断乃至运用合理的医疗措施。以往的以老师教学为主的填鸭式教育已经不适合当前的需要。因此结合近几年查房中获得的经验，根据自身特点做出的总结以及参考其他学科的做法[1]，初步构建了以病例讨论为中心的查房教学，并对此做出探讨，以期对口腔颌面外科教学有所改革和创新。

一、以本科生为面向主要对象，建立合适的查房制度

在口腔颌面外科教学查房中，本科生是我们教学的主体。而本科生对于知识的掌握需要全面而规范，同时适当接触国内外前沿的东西[2]。更加重要的是形成一个良好的学习和主诊习惯，以便未来有更好的提升[3-5]。因此需要对他们材料的收集，知识的查阅以及思维的形成做出一个良好的诱导同时激发他们的创造力和热情。因此我们确定了每周查房一次，选取术前、术后有代表性患者各一名。同时为了培养学生们的语言运用，也会穿插外语查房。因为口腔颌面外科在口腔科内有其特殊性，其与大临床各个科的联系尤为紧密，因此在查房中也会根据病例的需要，组织其他科尤其是涉及恶性肿瘤的患者可以邀请耳鼻喉、ICU 以及麻醉等科室的参与，这样可以大大促进学生的视野以及知识层面的提升而不只是局限于齿科，体现出中国口腔颌面外科的特色。另外与规培生、研究生相比本科生存在以下特点：第一，本科生大部分来自于同一学校，基础以及思维模式相对类似；第二，本科生实习同学一般情况下医学知识尤其外科的临床知识以及基础缺乏，这个时候我们在制度的建立过程中注重做到规范性以及同一性尤为重要，因为对于一个基础几乎为零的学生，如果一开始没有建立正确的思维，日后如果养成不良的习惯将会更加难以更改。

二、查房的程序和步骤的建立

每次查房提前三天准备，选择术前、术后患者各一名。首先按照基本的查房流程在床边汇报病人，查房至少由5～6 人组成，包括实习生、管床主治医师、一名副高级别以上主查人员以及床位护士。实习同学汇报病情，同时展示患者的基本检查资料，讨论基本病情后提出关键的讨论点，主持人做出基本的点评。管床医师在会议室利用电脑课件做出汇报，时间控制在10～15 分钟左右。汇报完毕后，由各级医师进行每一个知识点的点评。而汇报者也必须主动提出1～2 个讨论点。以一名术前舌癌患者为例子，汇报者需要收集基本的资料，术前的照片以及常规和特殊的检查，在汇报过程中予以展示，分别作出MDT 的阐述，以及从手术出发如何进行原发灶的切除和颈部清扫范围与皮瓣修复的选择，这是从一个普遍性的角度进行基本的汇报，然后应该根据所管床的患者的个体性提出疑难点进行进一步的讨论，确定治疗的方法。术后患者则同样以床边交班为先，报告课件除了报告病情以外，突出对并发症以及术后进一步治疗的探讨。如果此次讨论涉及MDT 则需每一位涉及其专业的专家如病理、影像、检验等提出自己的观点，实习同学需逐点予以回答，上级医师予以适当的补充和提点。让整个查房从术前术后整个流程，不但包含医生的工作也把涉及的学科以及护理的知识全面展开，从而让学生可以从整体全面深入地了解患者的治疗流程，对患者的整体掌控可以有一个宏观的了解。最后需要注意的一点是，查房前尤其涉及体查以及双语查房时候，务必取得患者及其家属的同意，体现出我们医务人员的人文素养以及对患者的关怀之情，达到医患间更加好的沟通和理解，从而提高医疗的质量。

三、以病例讨论为中心教学查房的优点

以病例讨论为中心的教学查房，除了可以继承传统教学查房归纳总结的优点以外，同时以学生亲自管床的患者为对象要求制作课件汇报，设置问题，大大激发了同学们主动讨论的热情。另外在制作课件同时，做出一个病例的汇报，可以促使学生注意资料收集的细节，在汇报的过程中充分体现了学生的思维方式，有利于老师做出判断。在病例的讨论过程中，相关知识的旁征博引也可以开拓彼此的视野。学生为了更好的表现，以及回答问题，需要查阅相关文献，也可以让其文献检索筛选能力得到很大的锻炼。在整个过程中，老师除了可以充分了解学生的知识掌握情况，做到及时反馈和评估，从而做出改进以外，对于老师本身而言素质要求也大大提高。处理查房前需要充分了解，还需要对可能的问题做出预计。查阅相关文献，了解相关案例才可以对学生做出正确的指引。这样一来老师学生双方可以做到教学相长[6-8]。

以病例为中心的查房还可以让学生近距离接触患者，因为作为一名新时代的医学生应该有更高的要求，以前我们要求一名外科医师除了技巧出色还要有深厚的理论知识，现在我们同时强调务必也有相应的人文素养。在查房的准备到结束的全过程，可以培养学生如何与患者沟通深入了解患者的各种需要，这样对学生以后从事医疗工作有莫大的益处。在我们这个查房流程中，学生同时需要面对不同层次以及不同学科老师的提问，可以从不同的维度去思考一名自己亲自管床的患者，除了视野的开阔以外尤其有利于学生应答能力的提高，对其以后适应各种场合的汇报打下坚实的基础，尤其在现场直接的问答对其的基础理论知识以及查房的准备也是一个全面的检阅。因为口外病房主要是临床手术科室，所以我们一般术前、术后各取一个患者进行查房，可以从预见问题以及回顾问题多个角度去思考，如术前的患者学生需要从患者全身的状态分析是否适合手术，如果手术什么样的术式是对患者最好的选择，术中可能出现的意外如何应对，术后可能出现什么样的并发症去预防。这对学生的准备提出了一个全面的要求。至于术后的患者，除了讨论术后的继续治疗外，我们尤其关心术中手术方式的讨论，可以通过术中的具体情况以及术后患者的观察讨论当时的术式是否合适，查阅最新文献有没有更加合适的处理，举一反三，扩宽思路。

病例讨论为中心的教学查房还有一个突出的优点，就是可以大大丰富口腔学生的临床知识和思维，因为在我国口腔医学的学生无论理论学习和实习都与大临床接触较少，思维往往局限于齿科，而口腔颌面外科是口腔学科与大临床最为密切相关的学科。在病房临床接触患者中可以得到与门诊完全不一样的感受，尤其在MDT 讨论中与内分泌、心血管、麻醉等相关学科专家讨论中可以复习查阅对应的信息，完善自己对全身疾病的认识，真正树立首先是一个医生之后才是一个口腔医师的理念，这样对日后从事口腔其他学科的工作也是很大的帮助。以病例为中心的查房，可以做到个性化的设计，不仅仅是从医疗角度还可以从社会角度更加深入地了解帮助患者，如一名舌癌患者需要舌半切后皮瓣修复，这个时候我们如果需要进行前臂皮瓣还是股前外皮瓣的选择，那么我们不只是单纯从患者的手臂或者腿部的角度考虑，还需要了解患者的社会属性工作情况，如果患者的工作需要手部体力劳动如厨师、装修工人我们就需要保护手臂的功能。因为对口腔癌症患者我们考虑的是生命-功能-外观，在确保安全情况下根据患者的整体情况下优先保护其最重要的功能。

四、以病例讨论为中心教学查房遇到的问题及需要进一步改进之处

以病例为中心的教学查房在过去几年的实践过程中也碰到了一些问题，需要在以后的教学中注意改进的。第一，临床医学是一个经验为主的医学，而且并不是一个大众的学科，本科生上临床都基本是零经验，因此在课件的制作、文献的查阅上以及汇报中，更多的是一种资料综述汇报很难说出自己的经验。如果是口腔门诊因为很多同学自己或者身边的朋友都有过治疗的经历，有时候可以有切身的体会，而口腔病房疾病谱中的整形以及肿瘤并不是日常常见病，同学有时候可能是人生第一次遇见类似的患者，这个时候需要我们老师做进一步的讲解以便同学有一个良好的记忆。同时现在的网络通讯发达资料流通迅速，学生往往在查阅文献资料的过程中接触大量国内外不同的资料，有时候对同样的问题有不同的观点和处理的方法，这个时候我们需要发挥他们能动性的同时引导他们对资料做出自己合理的判断。同时结合患者以及现有的条件尽量得到一个最优化的处理方案。这种模式可以提高学生实事求是，因地制宜的思维能力，让他们在以后的学习工作中可以应对不同的环境。

第二，在于病例的选择上，在以病例讨论为中心的教学查房中，一个合适的病例基本是至关重要的，但学生实习是流动轮科的，很难保证每一批次的学生可以遇到类似的案例，尤其是口腔颌面外科患者数量不多，在不同层次的口腔医院或者综合医院口腔科，在患者的数量以及类型方面存在着较大的差异，这就容易造成教学的统一性不足。因此我们可以因地制宜，更加注重流程的规范性，另外突出特色尽量选取常见病多发病作为基础带教病例，如果碰到罕见病例，我们可以制定查房规则，选取适当的时间，争取更多的学生参与。让他们可以在实习的过程中，尽可能地多接触不同的病例。对此我们尽量把每一次的汇报课件留置起来供所有人员查阅，同时做好查房记录，从而尽量保持同一性。同时我们希望在以后的学习中进一步做到目标的细化，比如对高血压的认识，我们在患者源有限的情况下可以选取不同主诉患者，如囊肿高血压患者、牙槽外科高血压患者分别进行查房讨论，同时可以邀请内科医生陪同。在全面讨论各自病例处理方法的同时，可以充分学习高血压病的机理以及处理。这样可以举一反三应付口腔颌面外科不同的疾病。

第三，以病例查房在整个执行过程中尽量采取类似导师制和导师组的模式，主抓管床医师，形成管床医师-主治医师-带组教授一个教学轴心，对管床医师的准备以及查房后的复盘，主治医师对管床医师做到一个一对一的精细管理，同时也和带组教授以及科主任沟通提前了解每次查房的主要目的，起到一个承上启下的作用。在一开始汇报人无论床边汇报还是课件的制作，虽然做了详细的资料收集，但由于临床经验的欠缺，往往在讨论的时候变成了单纯地把课本或者文献东西简单搬出来讲，就如同背诵课文，缺乏自己的观点，这个时候就需要主治医师作为一名类似导师指出方向，可以让学生在查房有限的时间表达自己的想法，对问题做出深入的讨论而不是简单的材料复述。

第四，在查房中如何突破齿科思维，从整体去把控患者。以一个颌骨骨折患者为例，我们的思维是通过这个患者可以复习整个大临床以及口腔的相关知识，首先我们会引导学生考虑患者首先是一名骨折患者然后才是一名颌骨骨折患者再次才是一名上颌骨/下颌骨骨折患者，这个时候我们需要首先想到骨折的知识，患者病史，是否有出血、颅脑损伤以及骨摩擦感等，需要进行什么样的临床以及实验室、影像学检查，然后再思考颌骨特有的特点如神经损伤等尤其是咬合的错乱，如果涉及牙齿的损伤以及缺失还需要牙体牙髓科、修复科、种植科以及正畸科的介入，形成一个全身-局部-牙齿的思考轴心，相对应我们遇到这种情况的时候就务必先对应处理全身情况，然后考虑恢复患者初步的咬合，再治疗缺损、缺失的牙齿，患者生命、功能以及外观尽量都可以做到良好的恢复。这样我们口腔医师也可以成为一座桥梁把大临床和齿科两个专业有机结合起来，对患者做出符合其最大利益化的治疗，也体现出有中国口腔颌面外科特有的优点。

第五，以病例为中心的查房，通过对口外疾病的了解，我们同时可以建立起以器官为中心的学习体系，如舌头的病变既可以是恶性肿瘤也可以是粘膜病，也可以是外伤，牙齿的疾病可以引起龋病也可以导致囊肿的发生，这样的学习言简意赅，更加容易留下深刻的印象。

第六，以病例为中心的查房，因为很大一部分是讨论环节，这个时候学生需要速记，总结归纳的能力得到很好的锻炼，而课件讲述之后的环节也与论文答辩类似，如果我们作为带教老师处理得好，可以让学生写出个案报道，甚至以病例为中心延伸至基础的研究，为以后可能从事临床基础科研有一个初步的了解。

五、以病例讨论为中心教学查房的应用探讨

以病例讨论为中心教学查房，在实际应用中可能需要根据不同的对象以及对象的不同层次做出相应的调整。以本科生为例子，刚进入临床的本科生可能需要的是知识的广度以及思维的规范性，这个时候我们应该选取普遍的常见的病例，可以和教科书基本知识相结合。如果本科生达到一定程度或者面对研究生，需要的是知识的深度时候，我们选取适当的疑难病例结合当今前沿的知识进行充分的讨论，促进学生的思维扩展。而且以病例为中心的查房完全可以以点突破面作为一个表率展示给口腔其他学科供他们进一步的病例讨论。如正畸科遇到复杂患者需要正畸正颌联合治疗时候，就可以联合口腔颌面外科、修复科、影像科等进行一个联合术前会诊查房讨论，给予患者充分的讲解，这个时候年轻医生获益尤多，因为很多时候口腔其他科年轻医生比较少涉及口外，如果通过这个病例讨论为中心的查房可以让他们对口腔颌面外科有充分的了解，这样对他们的医疗质量的提升也会有很大的好处。另外以病例讨论为中心的教学查房也可以与当前的其他学科改革相互联系在一起，如我们近年来经常提及的PBL 教学[9-10]，两者都有相同的共通点：提倡学生的独立自主，对知识的灵活运用以及以病例为先导等。但两者也有差别，PBL 主要以学生为主体，而我们以病例讨论为中心的教学查房是一个等级分明的汇报轴链，这可以让我们思考如何从PBL教学中吸取其优点。假设在一个普通的病例中，如果已经有过类似查房的，我们是否可以让高级职称医师暂时退出，由低年资医师充当不同层次的医师，让其仿照PBL 的方法进行床边查房继而教学讨论，让他们在年轻低年资阶段可以从不同的视角看待问题，有利于以后的发展。以病例为中心的教学并不是唯一的，在这个过程中我们可以充分吸取其他教学方法如CBL、PBL 以及双语教学等的优点，融会贯通，穿插其中，做出进一步的优化，得到最佳的效果。

综上所述，以病例讨论为中心的教学查房，可以较明显提高教学查房的质量和效果，大大促进老师学生双方面的综合能力以及视野，同时可以在口腔医学中起到一个标杆引领的作用，是未来教学改革中值得深入探讨的一个教学实践，并且做更广泛的推广。