慢性阻塞性肺疾病早期评估与治疗的研究进展

林 洁，黄天霞

（南宁市第一人民医院呼吸内科，广西南宁 530022）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以气流阻塞为临床特征的慢性支气管炎和肺气肿疾病。当前临床对COPD的病因尚无明确结论，但公认COPD的危险因素包括环境因素、个体因素两种类型。其中，环境因素涉及吸烟、粉尘、空气污染、呼吸道感染等，个体因素涉及家庭遗传、气道反应性升高、肺发育不全等。COPD患者临床症状包括慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息或胸闷等，患者病程迁延的情况下将发展为肺心病、呼吸衰竭等疾病，对患者身体健康与生命安全造成严重威胁。相关流行病学调查结果提示：我国20岁以上人群中COPD患者发病率在8.6%左右；而40岁以上人群中COPD患者发病率在13.7%左右；相较10年前增长67%；20～40岁人群中患者发病率高于全球发病率平均水平（7.8%～19.7%）[1-2]。在COPD已经成为世界范围内病发率、病死率最高的疾病之一的背景下，COPD防治已经成为我国公共卫生管理工作的一项重要组成内容。但由于当前临床对COPD的认识深度不足，目前仍然无法确定COPD的病程开始时间，对COPD的评估与防治研究亦存在诸多局限性。根据全球COPD防治指南规定：COPD依据其严重程度可分为I级（轻度）、II级（中度）、III级（重度）、IV级（极重度）四种不同等级[3]。但近年来“早期COPD”的概念在临床不断推广并获得广泛认同，对提升临床有关COPD的认知深度发挥了非常积极的作用。本次研究即针对COPD早期评估与治疗的研究进展进行简单综述。

1 早期COPD的定义

与全球COPD防治指南中轻度COPD的定义不同的是，世界范围内对“早期COPD”的定义一直存在争议。其原因在于早期COPD指的是COPD患者自然病程发生时的初期阶段，是COPD疾病尚未完全形成、未能造成全部临床影响的阶段。因此早期COPD更加倾向于一种时间概念上的疾病定义，而非疾病严重程度的概念定义。国外相关研究将早期COPD定义为pre-COPD，将患者吸入支气管舒张剂后一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，同时FEV1占预计值幅度≥50%的COPD称之为早期COPD[4]。这种定义更加倾向于全球COPD防治指南中轻度、中度COPD患者的定义，但同时存在着明显的局限性。一方面正如上文所言，就概念本质而言，早期COPD指的是COPD疾病的初始阶段，是患者疾病症状尚未完全呈现，或疾病危害尚未完全发生的阶段。而轻度COPD指的是COPD疾病症状、疾病危害已经明显发生，且病理状态尚未发展至严重等级的阶段。因此早期COPD与轻度COPD不能视为相同阶段；另一方面COPD诊断过程中多使用肺功能检测结果作为诊断依据，但单纯的肺功能检测对诊断结果存在一定的误导。尤其是FEV1、FVC本身均会受到年龄因素的影响，会随年龄增长而不断下降，且FEV1的下降速度相较于FVC明显更快[5]。因此FEV1/FVC在老年健康对象中的检测结果本身就是偏低的。单纯的使用肺功能检测完成对COPD的诊断，很容易出现在年轻群体中诊断不足、老年群体中诊断过度的问题。此外，相关研究显示即便肺功能正常的人群也会出现慢性支气管炎、肺气肿等疾病症状，而支气管扩张、支气管软化症等疾病患者亦会存在明显的气流受限特征[6]。因此单纯依靠肺功能检测结果对早期COPD的诊断存在明显漏洞，早期COPD患者的诊断和定义亦不能单凭肺功能检测结果而定。我国郑劲平教授将早期COPD分为3种类型：第一种为无气流受限症状但伴有慢性支气管炎症状；第二种为无气流受限症状但伴有肺气肿症状；第三种为有气流受限症状但无其他临床症状[7]。亦有研究认为应当将年轻患者的个体早期疾病表现与年龄较大患者的个体早期疾病表现进行区别：针对年龄≤50岁的吸烟患者（吸烟史≥10年）符合以下任何一项条件即可判定为早期COPD：①吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜正常标准下限；②兼容性CT检查异常，例如气道异常、肺气肿等；③FEV1降低幅度≥60 mL/年[8]。

总体来说，基于当前临床对COPD的发生、发展机制仍然缺乏深入研究结果的原因，临床对早期COPD的定义亦面临许多挑战。笔者认为早期COPD的定义应涉及肺结构异常（气道疾病、肺气肿疾病）、肺功能损害（FEV1/FVC下降）、呼吸道症状等多项因素。且早期COPD在年轻群体、老年群体中的诊断标准应存在一定差异。但无论如何，及早做好对早期COPD的筛查、发现、诊断与干预，对提升我国COPD防治工作的成效具有重要意义。临床研究亦证实：COPD治疗的时机越早则患者肺功能恢复的效果就越好[9]。

2 早期COPD的评估

基于早期COPD患者无症状或临床症状较轻的原因，当前临床尚无特定标准能够顺利完成对早期COPD患者的精准筛查。对于无症状COPD患者，全球COPD防治指南亦不建议使用肺功能筛查作为检查标准。但需要注意的是，没有临床症状，并不代表COPD疾病没有造成相应的临床影响。只是随着COPD的疾病发展，患者肺功能损伤程度逐渐加深，临床症状才会逐渐出现且越来越明显。这也是早期COPD评估对COPD整体防治重要价值的具体体现：早期COPD的评估能充分反映患者当前疾病的发生与发展情况，更有利于患者COPD后续发展的预防工作，对提升治疗评估效果亦有积极作用。因此，在早期COPD的评估过程中，肺功能筛查仍然非常重要。相比以往COPD筛查中多依靠FEV1/FVC作为诊断标准的方案而言，早期COPD的肺功能筛查应当更加全面。具体来讲，早期COPD的评估包括以下方法。

2.1 肺功能检查 阻塞性通气功能障碍是临床发现的COPD患者的主要病理特征，而肺功能检查能有效筛查患者通气功能是否存在异常。FEV1/FVC仍然是当前临床诊断患者是否伴有阻塞性通气功能障碍的首选指标。建议可使用FEV1/FVC＜正常标准下限作为早期COPD的一项重要依据。FEV1/FVC检测结果能有效提升当前临床对轻度、中度COPD患者的诊断率，对部分无症状、症状较轻的COPD患者亦有良好的评估价值。且FEV1/FVC在COPD患者气流受限严重程度的评估过程中具有良好的敏感性和特异性，能结合患者的生理特点分析其病发机制，但基于FEV1/FVC会基于人体年龄增长而不断下降的原因，使用FEV1/FVC作为诊断依据时应当赋予更多个体化考量因素。相关研究证实：使用FEV1/FVC＜正常标准下限作为标准可有效提升60岁以下人群中早期COPD的检出率，而使用FEV1/FVC＜70%作为标准可有效提升高年龄段人群的早期COPD检出率[10]。此外，小气道损伤是导致人体气流受限与肺气肿等临床特征发生发展的重要原因[11]。因此在肺功能检测中推荐使用小气道损伤的相关指标用于早期COPD的评估中。临床研究显示：最大呼气中段流量（MMEF）相较于FEV1/FVC对诊断人体肺量异常有更高的敏感性，可于人体肺功能出现明显异常之前发现肺量是否存在异常[12]。而第3秒用力呼气量（FEV3）/FVC对人体轻度气道阻塞症状的检查具有良好的特异性[13]。另外，单次呼吸氮冲洗试验、多次呼吸氮冲洗试验等对检查人体小气道损伤均有积极作用，可作为早期COPD诊断评估的辅助肺功能检查手段。

2.2 影像学检查 当前临床针对COPD的影像学检查技术包括胸部CT检查、X线检查等多种类型。其中，胸部CT检查主要是对存在疑问的COPD患者进行鉴别诊断，而胸部X线检查则是COPD患者临床评估时不可或缺的标准检查内容。研究证实：胸部X线检查能有效评估与COPD相关的肺气肿、气体潴留、气道壁增厚等多项疾病特征[14]。但随着CT技术的发展，定量CT技术开始应用于COPD患者的评估过程中，对提升COPD的评估效果发挥了积极作用。相较于传统胸部CT检查而言，定量CT能够为检察人员提供更加深入的解剖结构信息与病理生理信息，积极展示COPD患者疾病的表型、异质性特征，对评估COPD患者的肺气肿、气体潴留、气道异常等信息均有良好效果。该项检测技术能全面清晰地显示患者肺气肿涉及的具体区域，充分有效地识别小叶中心型、全小叶型等不同类型的肺气肿。相关研究证实：定量CT可使用密度屏蔽法、直方图分析法、总肺密度测定法完成对肺气肿症状的评估，使用阈值法、视觉评分法等完成对气体潴留症状的评估，使用气道绝对值、相对值、矫正值参数完成对气道异常症状的评估[15]。此外，定量CT还能对患者肺部血管进行检测评估，有助于临床评价COPD患者早期病变的严重程度。但需要注意的是，CT定量检测并不能用于对COPD患者肺功能的评价中，仍需结合肺功能检测结果方能提升对早期COPD患者评估结果的全面性和准确性。总体来说，影像学检查对早期COPD的评估具有较高的敏感性，能够为发现患者早期病变提供更加全面和直观的参考依据。

2.3 相关筛查问卷或量表检查 根据全球COPD防治指南的推荐，当肺功能检查结果不能作为COPD患者的诊断依据时，可使用相关筛查问卷或量表作为评估工具。相关筛查问卷或量表亦能帮助临床发现COPD的机会性病例，同时具有简单、经济、可靠等优点。当前我国亦使用筛查问卷或量表调查对患者COPD风险进行评估，而后对患者行进一步肺功能检查的方法，以此提高早期COPD的评估效果。当前世界范围内有关COPD的筛查问卷或量表包括慢性阻塞性肺疾病筛查问卷（COPD-SQ）、慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷（COPD-PS）、肺功能问卷（LFQ）等多种类型，对COPD均有一定的综合评估效果，可用于早期COPD的评估进程中。研究结果显示：COPD-SQ在我国范围内对COPD人群具有良好的适用性，问卷内容经调整后具有较强的筛查能力[16]。此外，运动试验在早期COPD患者的筛查评估中亦有一定效果。其原因在于早期COPD患者基于疾病发生导致的肺功能损害，运动耐量相较健康群体显著降低。亦有临床研究证实：早期COPD患者运动耐量存在明显下降趋势，对运动肺功能试验的敏感性较高，有助于早期COPD的筛查评估[17]。因此亦可借助6 min步行试验完成对早期COPD患者的评估与筛查，对评价患者生活质量、运动能力亦有良好效果。

3 早期COPD的治疗

早期COPD患者病情发展速度较为缓慢，若此时接受有效干预可有效逆转患者COPD的疾病进展。而针对已经确诊的且伴有明显临床症状的COPD患者，及时有效的干预措施亦能有效延缓患者病情发展，对减轻患者临床症状、提高患者生活质量、保证患者生命安全均有重要作用。当下我国在COPD防治战略中已经逐步提升对COPD防治的重视程度，将该病与高血压、糖尿病等基础性疾病列为相同等级：建议患者在无明显临床症状，但存在相关指标检测结果异常的情况下应积极开展相应的干预措施。然而基于世界范围内对COPD的整体认识受限，对早期COPD的治疗亦存在诸多争议。综合相关研究成果，当前临床对早期COPD的治疗干预措施主要包括以下内容：

3.1 药物治疗措施 支气管扩张剂是当前临床治疗患者气道阻塞症状的主流药物。但对于早期COPD患者而言，支气管扩张剂、长效抗胆碱能药物、长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素等药物单独治疗或联合治疗对早期COPD患者是否存在良好效果仍然存在争议。在早期COPD患者的实践治疗中，当前临床依然选择按照需求使用短效支气管扩张剂药物。临床研究证实：联合长效β2-肾上腺素能受体激动剂、短效β2-肾上腺素能受体激动剂是COPD患者最有效的一种吸入性治疗方案[18]。建议对无哮喘症状以及类固醇反应性的早期COPD患者，可使用双支气管扩张剂治疗方案。对有哮喘症状以及类固醇反应性的早期COPD患者可使用长效β2-肾上腺素能受体激动剂联合糖皮质激素的治疗方案。相关研究证实：长效抗胆碱能药物联合长效β2能受体激动剂能有效改善轻度、中度COPD患者的肺功能，降低患者出现疾病急性、加重的风险[19]。

3.2 其他治疗措施 吸烟是导致COPD疾病发生的一项重要原因。因此戒烟是COPD患者非药物治疗过程中最重要的一项措施，这一点适用于各种程度、各个阶段的COPD患者。临床研究显示：戒烟能有效逆转黏液高分泌发展趋势，对抑制早期和轻度COPD疾病发展进程具有积极作用[20]。戒烟时机越早，则对COPD患者各级肺功能指标的影响幅度就越大。研究结果证实：轻度COPD患者戒烟的好处优于重度COPD患者[21]。因此，戒烟也已成为COPD患者最有效、最具经济成本效益的重要治疗策略。同时，肺康复运动亦可作为早期COPD患者的一项重要干预策略。临床研究证实：肺康复能有效抑制COPD患者的临床症状，对提升患者运动耐力、降低患者疾病急性加重风险具有积极作用[22]。肺康复运动亦适用于轻中度COPD患者群体。此外，规律的运动锻炼、良好的营养摄入及对合并疾病的及时治疗，也有利于早期COPD的防治。

4 结语

综上所述，早期COPD作为COPD疾病发生的起点，做好早期COPD 的识别、预防和管理是COPD疾病整体防控工作中不可或缺的重要组成内容。在当前临床对早期COPD的定义仍然缺乏统一标准的情况下，有关早期COPD的评估与治疗亦缺乏统一结论。但对早期COPD研究正处于不断完善的进程中，早期COPD认知范围与深度的增加对整个COPD群体的诊治进步有不可忽略的重要作用。通过药物治疗与非药物治疗策略对改善早期COPD患者的临床症状、帮助患者规避疾病急性加重风险均有积极效果，且上述治疗策略对于早期COPD患者的应用优势相较于中重度COPD患者更加明显。因此，针对早期COPD必须遵循早期筛查、早期评估、早期干预的原则，以有效遏制疾病进展。