《外科正宗》名方治疗肛门瘙痒症的临床应用体会

尹和宅，王 启，钦梦婷，沈丽冬，陈会林

《外科正宗》由明代外科大家陈实功所撰，涵盖疮疡、肛肠、皮肤等各科，对中医外科的发展产生了巨大的影响，清代著名医家徐灵胎评价道“列症最详，论治最精”[1]。杨巍乃上海中医药大学教授，上海市名中医，从事中医肛肠工作近四十年，其对《外科正宗》十分推崇，并将其法其方广泛应用于肛肠病诊治中，肛门瘙痒症即乃其中之一。

肛门瘙痒症是一神经机能障碍性疾病，夜间明显者甚至影响睡眠，给患者身心造成双重负担[2]。因易反复，故多有滥用激素类药物史[3]，常被误诊为普通湿疹，需仔细甄别，方可治疗得当[4]。祖国医学称之为“肛门痒”“肛门湿疡”等[5]，杨巍教授认为外因主要为感受外邪，如风湿热邪及蚊虫叮咬等，内因主要为多食肥甘厚味，致脾失健运，阻滞中焦，化湿生热，下迫肛门而瘙痒；或素体虚弱，气虚则卫外不固，易受外邪侵袭，血虚则肛周肌肤失养，难以濡润，易化燥生风。强调需分期分阶梯中西医结合治疗，通常将其分为风热型、湿热型及血虚风燥型三型，并善用名方来加减治疗，外症内治，内外同治。正如《外科正宗·自序》中指出：“治外较难于治内，何者？内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”[6]。现将其介绍如下。

1 风热型

治以疏风止痒、清热燥湿，方选消风散加减。消风散有较多同名方，但《外科正宗》里的消风散最为有名，该方首见于《外科正宗》卷四之疥疮论第七十三，“夫疥者，微芒之疾也，……内服消风散，亦可散风凉血”[7]，由荆芥、防风、苦参、生地、当归、蝉蜕、木通、知母、麻仁、苍术、牛蒡子、石膏、甘草组成，临床常用于治疗急性湿疹、荨麻疹等。现代药理研究也表明消风散具有抗变态反应、抗过敏、止痒等作用[8]。“痒”是贯穿该病始终的最核心症状，使用该方以急性起病，突发肛周瘙痒，肛周皮肤色红，无苔藓样变为辨证要点，若热偏盛，可加金银花、黄芩等以加强清热之功；若湿偏盛，可加黄连、黄柏、栀子、地肤子等以加强利湿之功，尤其是暑夏之时。

2 湿热型

治以燥湿健脾，清热止痒，方选除湿胃苓汤加减。该方出自《外科正宗》卷四之火丹第七十九，“火丹者，……，湿者色多黄白，大小不等，……，此属脾、肺二经湿热，宜清肺、泻脾，除湿胃苓汤是也”[9]。由苍术、厚朴、防风、茯苓、陈皮、白术、猪苓、泽泻、木通、滑石、甘草、生山栀子、肉桂组成，由《丹溪心法》之胃苓汤加木通、栀子、防风、滑石而成，方中以平胃散燥湿健脾，五苓散利水渗湿；加栀子、滑石、木通清热利湿，少佐防风祛风胜湿。共奏燥湿健脾、清热止痒之功。临床常用此方治疗银屑病[10]、带状疱疹[11]、特应性皮炎[12]等。杨巍将其运用于湿热偏胜之肛门瘙痒症，尤其是皮肤尚潮红，未出现苔藓样变之时，若以火盛为主者则不宜用。

3 血虚风燥型

治以养血润燥、疏风止痒，方选当归饮子加减。该方在《外科正宗》中见于卷四之疥疮论第七十三，主治“血燥皮肤作痒，及风热疮疥瘙痒”[13]，杨巍用其治疗血虚风燥型肛门瘙痒症。该类型以高龄者居多，气血不足，肤失所养，血虚化燥而痒，肌肤甲错，干燥粗糙，病情反复。气血津虚是内因，是本；风邪侵袭是外因，是标；故乃本虚标实之证[14]。“治风先治血，血行风自灭”，因此主推用当归饮子加减来治疗，该方以四物汤为基本方，再加荆芥、防风、黄芪、何首乌、白蒺藜，共奏养血润燥、疏风止痒之功。

4 医案举隅

患者，张某，女，偏胖，46 岁，2020 年5 月14 日初诊。主诉：反复肛周瘙痒3 月，夜间尤甚，自行使用尤卓尔软膏外涂，瘙痒减轻，但停药又反复，遇热更甚。平素大便日解，但黏腻，偶有肛门灼热感，素口苦、口干，胃纳欠佳，夜寐欠安，舌胖，边有齿痕，苔黄腻，脉滑，肛检：肛周皮肤潮红，增厚，可见抓痕及少量血痂，无触痛。西医诊断：肛门瘙痒症，中医诊断：肛门痒，湿热型，治以燥湿健脾、清热止痒，除湿胃苓汤加减，方药如下：炒苍术15 g，厚朴15 g，茯苓15 g，猪苓10 g，生白术15 g，泽泻10 g，薏苡仁20 g，陈皮10 g，黄柏10 g，肉桂6 g，广藿香15 g，佩兰15 g，滑石10 g，防风5 g，生栀子5 g，共7剂，水煎服，1 剂/d，早晚各1 次，第3 次睡前熏洗肛门10 min。并予以复方黄柏液涂剂（国药准字Z10950097）稀释5 倍后外敷患处，2 次/d。嘱患者煮赤小豆薏苡仁汤口服。二诊：肛周瘙痒减轻，大便日解1～2 次，偏烂，无肛门灼热感，胃纳一般，夜寐安，肛周皮损范围缩小。上方去生栀子、滑石，生白术改炒白术，加怀山药30 g，继用7 剂，用法同前。三诊：患者大便畅，小便调，肛周无明显瘙痒，舌淡胖，苔薄腻，脉弦，守前方继用14剂，用法同前。四诊：患者自觉精神可，无肛周瘙痒，予以参苓白术颗粒（国药准字Z53020280）口服1 月，每次6 g，3 次/d，渗湿健脾，巩固疗效。2 个月后电话随访无再发。

按：本案患者肛门瘙痒，平素大便黏腻，偶有肛门灼热感，胃纳一般，符合湿热证型，且正值梅雨季节，湿邪渐侵，湿浊困脾，皮肤腠理开合失司，湿性趋下，易袭阴位，肛周肌肤不抵外邪，因而出现瘙痒。针对此类疾患，辨证得当后，健脾除湿为关键，内外兼施，该病病位在表，通过中药坐浴可使药物开腠理、宣邪气[15]。日常也建议食用薏苡仁、山药、赤小豆等具有健脾除湿食物，药食同源。此外也需跟患者做好心理沟通，必要时可配合口服抗焦虑之类药物。

5 小结

根据《外科正宗》的辨证理论，谨守风、湿、热、虚病机特点，将其分为风热型、湿热型及血虚风燥型3 型，分别采用消风散、除湿胃苓汤、当归饮子等化裁加减治疗。然本病病因复杂，多缠绵难愈，杨巍教授临床上从不拘泥。对于原发性肛门瘙痒，强调需分期分阶梯中西医结合治疗，早期先用药物，中西合用；若仍反复，则予以行亚甲蓝皮下注射；对于后期皮肤粗糙干燥，苔藓样变明显者，则采用肛周皮下神经离断术，才能取得更好疗效。