颈椎人工椎间盘置换术与颈椎前路椎间盘切除融合术治疗颈椎病的研究进展

石 维，陈雄生

海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）是治疗颈椎病的经典术式，疗效明确，但因责任节段融合引起相邻节段椎间盘压力及未融合节段活动范围增加，导致术后手术关节活动度（ROM）欠缺、邻近节段退行性变（ASD）加速等。针对融合术式存在的弊端，非融合技术颈椎人工椎间盘置换术（CTDR）应运而生，应用于颈椎病的治疗，疗效可靠，可在完成神经减压后保留手术节段ROM，恢复椎间盘高度，降低邻近节段ASD的发生率，克服了ACDF的固有局限［1-3］。CTDR有明确的适应证和禁忌证［4］，而ACDF的禁忌证较少，2种术式的优劣目前尚无定论。自2005年开始，多个研究中心围绕CTDR和ACDF的疗效优良率、关节ROM、颈椎功能障碍指数（NDI）等方面展开分析比较，得出2种术式的临床疗效相似的结论［5-9］，甚至有部分研究认为CTDR疗效优于ACDF［10-12］。但因随访时间短，对于CTDR的疗效和预后仍存在争议［10，13］。近年来，诸多研究［14-19］在比较CTDR与ACDF预后的同时，还围绕2种术式的医疗支出、恢复周期、运动功能等展开讨论，为术式的个性化选择提供依据。

本文通过查阅并分析2种术式的相关文献，总结比较2种术式的优势和限制，以期为制订颈椎病手术治疗方案提供参考，现综述如下。

1 CTDR及ACDF临床疗效

1.1 长期疗效

Park等［12］总结了2016年及以前的相关文献，认为CTDR在保留关节ROM、降低再手术率方面优于ACDF；术后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、NDI等与ACDF相比差异无统计学意义；CTDR存在手术节段假关节形成、异位骨化等术后并发症，但均不影响临床预后。近年，国内外学者从单节段与多节段、术后并发症与安全性、临床指标改善程度等角度比较分析融合与非融合术式的优劣，结果表明，CTDR治疗颈椎椎间盘退行性变的疗效与ACDF相似，且二次手术率更低，更为安全［20-25］。

Gornet等［26］发表了CTDR和ACDF治疗相邻双节段颈椎病的10年随访结果，纳入266个病变节段（148个节段行CTDR，118个节段行ACDF），CTDR与ACDF的总体疗效优良率分别为80.4%和62.2%，NDI较术前减少≥15的比例分别为88.4%和76.5%。Radcliff等［27］的7年多中心临床随机试验纳入599例患者，其中389例患者行CTDR（164例单节段，225例双节段），186例患者行ACDF（81例单节段，105例双节段）。结果显示，CTDR和ACDF的总体优良率，双节段分别为60.8%和34.2%，单节段分别为55.2%和50.0%；2种术式术后NDI、VAS评分均优于术前，但CTDR的NDI提升更多，且患者满意率更高（90.0%vs. 77.8%）。Rumalla等［28］分析72 688例采用ACDF和CTDR治疗的患者的临床资料，结果提示，采用ACDF治疗者90 d再入院率高于采用CTDR治疗者（6.0%vs. 4.3%），其中高龄、男性、住院时间长、基础疾病多为2种术式再入院的危险因素。

CTDR在全世界得到了广泛应用，多篇文献报道的随访时间长达10年，其临床效果得到多中心、多方面的验证和认可。更高的总体优良率、更好的满意度均证明CTDR在治疗颈椎退行性疾病上有着切实的临床可行性和优势。

1.2 术后邻椎病

邻椎病分为有症状和无症状2种，有症状邻椎病可带来髓性症状、放射痛甚至瘫痪。Verma等［29］的研究显示，ACDF术后有症状邻椎病平均年发生率为3.0%，术后10年发生率达25.7%。近年来，CTDR和ACDF术后邻椎病发生率高低仍存争议。Radcliff等［27］纳入研究的599例患者中，CTDR术后因有症状邻椎病导致再手术的发生率明显低于ACDF（3.7%vs. 13.6%）。Coric等［30］在一项前瞻性随机多中心研究中评估了CTDR与ACDF治疗单节段神经根型颈椎病的安全性和有效性，通过5年随访，并未发现2种术式在邻椎病发生率及相关二次手术率上存在差异。姜东杰等［31］的研究指出，CTDR能在一定程度上降低相邻节段再手术率，但是在短期（2年）内对降低邻近节段再手术率的效果并不明显。然而，近年的2项荟萃分析均支持CTDR在预防邻椎病上有着更好的表现。Xu等［32］分析了2 632例患者的临床资料，结果表明，CTDR术后发生ASD的比例更低，且有症状邻椎病的发生率、二次手术率均低于ACDF。Chang等［33］对9例患者为期24 ～ 80个月的随访中发现，CTDR及ACDF术后ASD的发生率分别为3.1%和6.0%。

综上，现有报道大多支持CTDR术后的邻椎病发生率更低，有症状邻椎病的二次手术率也低于ACDF。但受限于随访年限和中心差异，目前关于2种术式术后邻椎病的发生情况尚无确切的共识和结论。降低邻椎病发生率是临床医师的共同目标，而CTDR可能是解决方案之一。

1.3 手术节段ROM

Gandhi等［34］利用3D打印技术建立颈椎模型，分别分析了颈椎退行性变后、ACDF术后、CTDR术后的节段ROM，得出CTDR术后脊柱ROM基本与健康者一致，而ACDF术后融合节段ROM降低，邻近节段ROM上升、受力增加。张玉坤等［35］利用成人颈椎标本构建双节段CTDR、ACDF模型，比较前屈后伸、左右侧曲、左右旋转状态下椎体ROM变化，结果提示，CTDR模型中各节段ROM基本正常，较ACDF模型有更好的生物力学优势。Chang等［33］比较了30例采用单节段CTDR治疗的患者和34例采用ACDF治疗的患者术后颈椎ROM改变，随访12个月发现，CTDR组全颈椎ROM及手术节段ROM更高，而ACDF组相邻椎体ROM对全颈椎ROM贡献更大。Coric等［30］报道，术后6个月CTDR组ROM高于ACDF组，即使手术节段发生异位骨化的患者，其ROM亦未受影响。刘伟聪等［11］的研究比较了随访4年以上的采用CTDR及ACDF治疗的患者手术相邻节段ROM，结果提示，ACDF组相邻节段ROM大于CTDR组，且C2～7Cobb角增大，CTDR可减少相邻节段的异常活动，保护邻近椎间盘。

尽管下颈椎ROM较小，部分患者仍会因生理和心理因素对节段融合产生不适感。CTDR的设计灵感在于保持手术节段ROM，更高的颈椎ROM有助于减轻患者的术后不适感。故相较于传统融合术式，多个中心利用体外实验、临床随访研究进一步证明了CTDR在保留ROM方面的优势。

1.4 职业影响

近年，有临床中心针对特殊职业人群（军人、运动员）进行长时间随访，评估颈椎手术对患者运动能力、职业素质的影响。Mai等［14］的研究比较分析了101例职业运动员（足球、棒球、曲棍球、篮球）接受ACDF、CTDR和后路椎间孔切开术后回归赛场时间及运动能力（86例行ACDF，2例行CTDR，13例行后路椎间孔切开术），接受后路椎间孔切开术的运动员回归赛场时间最短，但再手术率最高；采用CTDR治疗的患者回归赛场时间快于接受ACDF治疗的患者；3种术式对患者运动能力的改善无差异。Miller等［15］分析了接受颈椎手术治疗的22例飞行员的术后再上岗率（ACDF 4例，CTDR 16例，Hybrid手术2例）。22例患者中，6例处于职业生涯末端（术后1年退役），其中1例接受二次手术；其余16例中11例工作能力较术前无差异，5例略有影响，但仍继续在原岗位工作。飞行员因颈椎手术职业生涯平均减少128 d，术后回归工作平均需要287 d。因病例数较少，未发现3种术式重返岗位时间、对工作能力影响的差异。Reinke等［16］分析了50例接受单节段CTDR治疗的患者的运动能力（22例专业运动员和28例业余运动员），所有患者术后4周恢复训练，Tegner运动评分与术前差异无统计学意义。

Segal等［17］于2019年报道了CTDR门诊手术和住院手术术后30 d的随访结果，门诊和住院患者术后VAS评分、NDI相似，再手术率相近，说明CTDR可作为门诊手术开展。Wiedenhofer等［18］的研究发现，CTDR和ACDF治疗费用相近，但CTDR术后缺勤时间更短，患者的经济损失更小。

总体而言，ACDF与CTDR对患者运动能力和职业生涯的影响无明显差异。然而，为避免ACDF术后融合器沉降，部分临床中心鼓励患者术后颈部制动，制动带来更长的恢复周期，并对患者工作、生活带来不便；而CTDR术后住院时间更短，康复更为便捷，若无手术并发症，患者在短时间内便可回归正常生活和工作。

2 CTDR的局限性

2.1 学习曲线长

CTDR作为一种新兴术式，其在术前准备、减压、人工椎间盘置入等环节均需要一定技巧，需要临床医师积累一定经验后方可顺利开展。Zheng等［36］报道了145例接受ACDF和CTDR治疗的颈椎病患者的8年随访结果，提示CTDR组的VAS评分、ROM、SF-36评分等均优于ACDF组，但CTDR较ACDF手术时间长［（69.4±14.3）minvs.（64.6±20.7）min］，出血量多［（70.7±18.6）mLvs.（67.2±14.3 ）mL］。

值得一提的是，随着CTDR治疗病例数的增加，越来越多的手术技巧被逐渐发掘。Hou等［37］在长期开展CTDR后总结得出，采取双肩放宽垫、肩膀下方放软垫的标准体位可有效缩短手术时间，降低术中出血量。杨运北等［38］在长期开展CTDR后发现，治疗单节段颈椎病时，对钩椎关节椎间孔进行部分切除可增加椎间孔横径，可提高患者术后NDI及VAS评分，且不会影响人工椎间盘稳定性。吕永威等［39］提出，减压时切除后纵韧带可提高患者CTDR术后VAS评分及日本骨科学会（JOA）评分。诚然，CTDR需要一定的操作经验和学习曲线，但临床医师在实践中亦可通过完善CTDR的操作流程提升临床效果。

2.2 禁忌证多

Auerbach等［4］报道了CTDR的适应证与禁忌证，对于超过3个节段的颈椎退行性变、邻近节段融合、颈椎不稳、关节突关节退行性变、内置物过敏的患者，无法开展CTDR，而ACDF则无此类限制。Ham等［40］随访了22例使用CTDR或Hybrid手术治疗的患者，其中11例术后颈椎后纵韧带骨化加重或新发骨化灶，在平均41.4个月的随访中，患者后纵韧带骨化平均每年增长4.16 mm，增厚1.57 mm，提示对于术前存在后纵韧带骨化的患者不宜采用CTDR治疗。

3 结语和展望

综上，ACDF和CTDR均为治疗颈椎病的有效术式。长期随访发现，CTDR术后邻椎病发生率更低，功能改善和总体优良率更高，术后恢复时间更短，对患者职业影响较小；但CTDR学习周期长，且手术禁忌证多。Guyer等［41］记录了108例患者未采用CTDR治疗的原因，其中64例因解剖学结构不合适（节段不稳定或CTDR功能无法保证），17例因CTDR费用未纳入保险，13例因颈椎曲度不合适，其余因镍过敏、颈椎后路附件损伤、人工椎间盘移动、多次上颈椎手术、担心内置物后期无法影像学检查、易成骨、通路不够等。故手术指征、患者意愿、医师倾向均为术式选择的重要依据，其中手术指征最为根本，需要临床医师仔细评估影像资料和患者基本状况，排除各种禁忌证；而患者意愿是CTDR开展的前提，若ACDF和CTDR均满足治疗需求，临床医师应当充分告知患者2种术式的优缺点和预后，尊重患者意愿，综合患者经济状况、职业等个人因素进行选择。手术禁忌证和医师熟练度仍影响着CTDR的开展，且受医疗保险、社会认知、临床中心硬件水平等的影响，CTDR的使用仍存在限制。若患者不存在手术禁忌证，愿意接受非融合术式，且医师手术经验丰富、医院硬件设施达标，脊柱外科医师可考虑开展CTDR，将其作为选择之一，造福更多颈椎退行性疾病患者。